1、外科病人的代谢及营养治疗外科病人的代谢及营养治疗田田 甜甜 重医永川医院普外重医永川医院普外1 1 抗菌药物抗菌药物二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就19921992年年4 4月月8 8日，日，蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。静脉营养发明者惠特林教授与静脉营养发明者惠特林教授与周绮思周绮思母女合影。母女合影。华瑞决定长期华瑞决定长期无偿向周绮思提供生存所需的全套全静脉营养产品无偿向周绮思提供生存所需的全套全静脉营养产品。营养消耗营养
2、需求营养摄入营养不良并发症疾 病并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长医疗费用增高临床营养支持的目的临床营养支持的目的临床营养支持临床营养支持维持细胞正常代谢维持细胞正常代谢 支持组织器官功能支持组织器官功能 参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机能修复组织器官机能促进病人康复促进病人康复 危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应 调节免疫功能，增强机体抗病能力 影响疾病的发展与转归 主要内容主要内容 第第1 1节节 外科病人的代谢改变外科病人的代谢改变 第第2
3、2节节 营养状态的评定营养状态的评定 第第3 3节节 肠外营养肠外营养 第第4 4节节 肠内营养肠内营养9一、正常情况下的物质代一、正常情况下的物质代谢谢碳水化合物、蛋白质、脂肪在代谢过程中伴随的能量释放、转移的利用。二、能量代谢二、能量代谢 每天热量需要量每天热量需要量 1800-2000 kcal基本需要量基本需要量 25 kcal/kg 15%来自氨基酸来自氨基酸 85%来自碳水化合物及脂来自碳水化合物及脂肪肪非蛋白热量非蛋白热量(kcal)与氮量与氮量(g)之之比比100-150：1基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）静息能量消耗（静息能量消耗（REEREE）BMI30，能量摄入
4、能量摄入20-25 kcal/kg*dBMI30，能量摄入，能量摄入为正常的为正常的70%-80%推荐能量推荐能量三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化内分泌及代谢变化糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成糖生成 1.饥饿时机体代谢变化机体组成的变化1.饥饿时机体代谢变化神经内分泌反应 2.创伤应激状态下机体代谢变化机体代谢变化 抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经兴奋所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。2.创伤应激状态下
5、机体代谢变化主要内容主要内容 第第1节节 外科病人的基本代谢改变外科病人的基本代谢改变 第第2节节 营养状态的评定营养状态的评定 第第3节节 肠外营养肠外营养 第第4节节 肠内营养肠内营养21一、临床检查一、临床检查二、人体测量二、人体测量三、生化及实验室检查三、生化及实验室检查 消瘦型营养不良消瘦型营养不良 低蛋白型营养不良低蛋白型营养不良 混合型营养不良混合型营养不良营养不良营养不良(malnutrition)主要内容主要内容 第第1节节 外科病人的基本代谢改变外科病人的基本代谢改变 第第2节节 营养状态的评定营养状态的评定 第第3节节 肠外营养肠外营养 第第4节节 肠内营养肠内营养30凡
6、一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内不能耐受肠内营营养者；通过肠内营养无法达养者；通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应补充肠外营养到机体需要的目标量时应补充肠外营养 适应证适应证 营养不良者的术前应用营养不良者的术前应用 消化道瘘消化道瘘 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 短肠综合征短肠综合征 肿瘤肿瘤 大面积烧伤大面积烧伤 肝肾衰竭肝肾衰竭 复杂手术后复杂手术后 肠道炎性疾病肠道炎性疾病 严重感染与脓毒症严重感染与脓毒症 肠外营养肠外营养（Parenteral Nutrition,PN）优点优点 主要能源物质主要能源物质 供给量供给量3-3.
7、5g/kg3-3.5g/kg*d d 100g/24h100g/24h节省蛋白质节省蛋白质 来源丰富来源丰富 价格低廉价格低廉 监测方便（血糖监测方便（血糖 尿糖）尿糖）缺点缺点 渗透压高渗透压高 刺激血管壁刺激血管壁 输入过快致高血糖输入过快致高血糖 多余糖转化为脂肪沉积在器官多余糖转化为脂肪沉积在器官 （肝脂肪浸润）（肝脂肪浸润）目前已不单一使用葡萄糖能源目前已不单一使用葡萄糖能源一、肠外营养制剂一、肠外营养制剂葡萄糖葡萄糖 肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质底物。肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质底物。摄入量摄入量1.2-1.5g/kg1.2-1.5g/kg*d d 平衡型平衡型 8 8
8、种种EAA 8-12EAA 8-12种种NEAANEAA 适用大多数病人适用大多数病人 特殊型特殊型 专用于不同疾病，成分调整专用于不同疾病，成分调整 六合氨基酸六合氨基酸 肾必安肾必安 力肽力肽肠外营养制剂肠外营养制剂复方氨基酸复方氨基酸优点优点 另一种重要能源另一种重要能源 剂量为剂量为0.7-1.3g/kg0.7-1.3g/kg*d d 大豆油或红花油为原料大豆油或红花油为原料 磷脂为乳化剂磷脂为乳化剂 理化稳定理化稳定 能量密度大能量密度大 可经周围静脉输入可经周围静脉输入 应激时氧化率不变应激时氧化率不变 安全无毒安全无毒 速度速度1.2-1.7mg/kg1.2-1.7mg/kg*m
9、inmin 长链甘油三酯（长链甘油三酯（LCTLCT）含人体必需脂肪酸含人体必需脂肪酸(三种三种)中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCTMCT）代谢快，大量致毒性代谢快，大量致毒性 临床上常选用兼含临床上常选用兼含LCTLCT及及MCTMCT的脂肪乳剂的脂肪乳剂肠外营养制剂肠外营养制剂脂肪乳剂脂肪乳剂 电解质电解质 补充钾补充钾 钠钠 氯氯 钙钙 镁镁 磷磷 临床常用制剂临床常用制剂 10%10%氯化钠氯化钠 10%10%氯化钾氯化钾 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 25%25%硫酸镁硫酸镁 磷制剂磷制剂 有机磷和无机磷有机磷和无机磷 维生素维生素 补充每日基本需要量补充每日基本需要量 水溶性
10、脂溶性肠外营养制剂肠外营养制剂肠外营养制剂：肠外营养制剂：将各种营养素在体外先混合在将各种营养素在体外先混合在3L3L塑料袋内塑料袋内(all in one)(all in one)优点优点 同时进入同时进入 各司其职各司其职 有利合成代谢有利合成代谢 高浓度高浓度糖糖被稀释被稀释 可经周围静脉输注可经周围静脉输注 单位时间脂肪乳入量减少单位时间脂肪乳入量减少 避免副反应避免副反应 无菌配制无菌配制 减少污染机会减少污染机会 全封闭输注系统全封闭输注系统二、肠外营养液的配置二、肠外营养液的配置TNA配制的步骤为配制的步骤为：1 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基将电解质、微量元
11、素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基酸中。酸中。2 将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。3 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。4 将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液的的3L袋中。袋中。5 最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50 1 将安达美及无磷酸盐 的电解质加入乐凡命内。2 将磷酸盐格利福斯 加入葡萄糖溶液。3.将上述溶液灌注入袋内(如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应 在此时加入袋中）4 用维他利匹特溶解水乐维他，然后
12、一起加入英脱利匹特内。5 将含有复合维生素的 英脱利匹特加入袋中。6 用轻摇的方法混匀袋中 内容物。1 液中葡萄糖的浓度应液中葡萄糖的浓度应25%；2 钠、钾离子的总量应钠、钾离子的总量应150mmol/L，钙与镁离子应，钙与镁离子应4mmol/L；3 TNA液的液的pH值应值应5.0；4 应含有足量的氨基酸；应含有足量的氨基酸；5 不加入其他药物；不加入其他药物；6 保存在保存在425，并要求在，并要求在2448h内输注。内输注。7 严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）注意注意：糖尿病糖尿病 限制葡萄糖用量限制葡萄糖用量 增加脂肪乳剂增加脂肪乳剂 充分补充胰岛
13、素充分补充胰岛素 肝硬化肝硬化 用量用量1/2 1/2 六合氨基酸六合氨基酸 中长链脂肪乳中长链脂肪乳 尿毒症尿毒症 肾病氨基酸肾病氨基酸 严格限制入水量严格限制入水量 低蛋白血症低蛋白血症 补蛋白补蛋白特殊病人的营养混合液特殊病人的营养混合液三、肠外营养途径选择三、肠外营养途径选择 管径细，长，阻力大，易堵塞，管径细，长，阻力大，易堵塞，静脉炎发病率高。静脉炎发病率高。适合用量小，适合用量小，PNPN支持不超过支持不超过2 2周者周者输注高浓度和大剂量液体输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严需要熟练的置管技术，严格的无菌条件格的无菌条件气胸
14、、导管败血症等并发气胸、导管败血症等并发症症 适用于长期适用于长期PNPN支持者支持者肠外营养途径选择肠外营养途径选择图 A图 BPN并发症并发症代谢性骨病：代谢性骨病：骨钙丢失，骨骨钙丢失，骨质疏松，关节质疏松，关节疼痛，骨折疼痛，骨折脏器功能损脏器功能损害：肝脏损害：肝脏损害；肠源性害；肠源性感染感染代谢性代谢性并发症并发症导管相关导管相关并发症并发症五、肠外营养的并发症及防治五、肠外营养的并发症及防治（与中心静脉导管的（与中心静脉导管的 放置或留置有关）放置或留置有关）空气栓塞（最严重）空气栓塞（最严重）气胸气胸 血管损伤、神经或血管损伤、神经或 胸导管损伤等胸导管损伤等代谢紊乱代谢紊乱
15、糖代谢异常糖代谢异常电解质及酸碱失电解质及酸碱失衡，维生素及微衡，维生素及微量元素缺乏量元素缺乏代谢性骨病代谢性骨病主要是导管性脓毒症主要是导管性脓毒症 临床表现临床表现 寒战、寒战、高热、感染性休克高热、感染性休克 措施措施 细菌培养细菌培养 血培养、更换输液血培养、更换输液 观察观察8h 热仍不退热仍不退 拔除导管拔除导管 细菌培养细菌培养 24h不退不退 应用抗生素应用抗生素预防：预防：严格无菌护理严格无菌护理 血清电解质紊乱血清电解质紊乱 低钾、低磷常见低钾、低磷常见 微量元素缺乏微量元素缺乏 锌缺乏多见（口周及肢体皮疹，皮肤锌缺乏多见（口周及肢体皮疹，皮肤 皱痕及神经炎）等皱痕及神经
16、炎）等 必需脂肪酸缺乏（必需脂肪酸缺乏（EFADEFAD）皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合缓慢等皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合缓慢等代谢性并发症代谢性并发症补充不足补充不足 低血糖及高血糖低血糖及高血糖 低血糖低血糖 （很少见）（很少见）外源性胰岛素用量过大外源性胰岛素用量过大 突然停止输注高浓度的葡萄糖所致突然停止输注高浓度的葡萄糖所致 高血糖高血糖 （常见）（常见）输注速度太快输注速度太快 机体糖利用率下降（糖尿病机体糖利用率下降（糖尿病 严重创伤严重创伤 感染）感染）高渗性非酮性昏迷高渗性非酮性昏迷 增加胰岛素增加胰岛素 1U:1-4g 1U:1-4g 监测血糖监测血糖 补钾补钾代
17、谢性并发症代谢性并发症糖代谢紊乱糖代谢紊乱 肝功能损害肝功能损害 葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性 表现表现 血胆红素升高血胆红素升高 转氨酶升高转氨酶升高 预防预防 应用双能源应用双能源 脂肪乳剂脂肪乳剂 +葡萄糖葡萄糖脏器功能损害脏器功能损害器官功能损害器官功能损害代谢性骨病代谢性骨病主要内容主要内容 第第1节节 外科病人的基本代谢改变外科病人的基本代谢改变 第第2节节 营养状态的评定营养状态的评定 第第3节节 肠外营养肠外营养 第第4节节 肠内营养肠内营养55 定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：If the
18、gut works,use it.If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003 第四节第四节 肠内营养肠内营养（Enteral Nutrition,EN）消化吸收功能 免疫器官 屏障功能 分泌功能n 化学屏障化学屏障 消化液，消化酶消化液，消化酶n 免疫屏障免疫屏障 IgA,K
19、uffer细胞细胞n 机械屏障机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液完整上皮，蠕动，粘液n 生物屏障生物屏障 肠道原籍菌肠道原籍菌胃肠道的生理功能胃肠道的生理功能肠粘膜屏障肠粘膜屏障胃肠粘膜持续缺乏营养物质的刺激,可逐渐导致肠微绒毛的萎缩EN维护肠粘膜屏障保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌 ENEN的优点的优点u成分 碳水化合物 蛋白质 脂肪或其分解产物 电解质 维生素 微量元素u 粉剂和溶液u 分类 1.以整蛋白为主的制剂 (适用于胃肠道功能正常者)2.以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制
20、剂 (适用于胃肠道消化 吸收功能不良者)一、肠内营养制剂一、肠内营养制剂u非要素型制剂非要素型制剂 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适用于胃肠道功能较好的。u要素型制剂要素型制剂 氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，不需消化，直接吸收残渣少，适用于部分胃肠道功能受损的。胰腺炎、短肠综合征。u组件型制剂组件型制剂 以某种营养素为主的肠内营养制剂进行强化补充。主要有蛋白质、脂肪、糖类、维生素、矿物质组件。u疾病专用型制剂疾病专用型制剂 根据不同疾病特征设计的针对特殊病人的专用制剂：糖尿病、肝病、肺病、肾病、创伤、婴幼儿。一、肠内营养制剂一、肠内营养制剂经鼻胃管途径经鼻
21、胃管途径经鼻空肠置管经鼻空肠置管经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术二、肠内营养途径选择二、肠内营养途径选择无误吸风险有误吸风险时间长于6周无误吸风险有误吸风险三、肠内营养的输注三、肠内营养的输注.口服口服 口服每次1份(200300ml),一日610次.管饲管饲(1)一次投给,每次200ml左右,一日68次(2)间歇重力滴注,每次250400ml,一日46次(3)连续经泵滴注,连续滴注可持续1224小时 四、肠内营养的并发症及防治四、肠内营养的并发症及防治ENPNn 有较多的并发症有较多的并发症置管方面置管方面代谢方面代谢方面n 营养不全面、完善营养不全面、完善营养素不能直接进入肝脏营养素不能直接进入肝脏n 不能替代不能替代ENEN促进肠粘膜功能的作用促进肠粘膜功能的作用 PNPN能否成为唯一的营养支持方法？能否成为唯一的营养支持方法？营养评估营养评估胃肠功能胃肠功能有有胃肠功能胃肠功能特殊配方特殊配方标准营养素标准营养素受限受限正常正常部分部分补充补充营养素耐受营养素耐受无无短期短期外周外周中心中心长期或液长期或液体限制体限制无无弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎肠梗阻肠梗阻顽固性呕吐顽固性呕吐肠麻痹肠麻痹顽固性腹泻顽固性腹泻胃肠缺血胃肠缺血
