1、1遵义市精神病院 陈历敏精神科病历书写2病历病历/病案定义病案定义 什么是病历什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。包括门（急）诊病历和住院病历。病历病历/病案的定义在国家卫生计生委文件中做了明确的定病案的定义在国家卫生计生委文件中做了明确的定义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、记录、书写、描述了依法
2、执业的过程，符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理，质检、疾病分类、归档待用。理，质检、疾病分类、归档待用。3病历病历/病案的功能病案的功能 患者再诊疗的参考，临床经验的积累。患者再诊疗的参考，临床经验的积累。书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。教科书的编写。教科书的编写。刑事或民事伤害案件中的证据。刑事或民事伤害案件中的证据。商业保险理赔的根据。商业保险理赔的根据
3、。医保付费凭据。医保付费凭据。医疗鉴定依据。医疗鉴定依据。医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。4法律、法规法律、法规 病历书写基本规范病历书写基本规范规范医疗行为。规范医疗行为。卫生部制定的卫生部制定的病历书写基本规范病历书写基本规范从从2010年年3月月1日起日起施行。施行。2002年颁布的年颁布的病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）（卫医发（卫医发2002190号）号）同时废止。同时废止。5病历书写基本规范病历书写基本规范调整内容调整内容时间记录改为时间记录改为24小时制。小时制。门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水。门急诊病历
4、书写要使用蓝黑、碳素墨水。“住院志住院志”改称为改称为“入院记录入院记录”。“诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断”改为改为“拟诊讨论拟诊讨论”。病程记录由五天改为三天。病程记录由五天改为三天。6病历书写基本规范病历书写基本规范时限要求时限要求首次病程记录：首次病程记录：8小时内小时内 首次查房记录：首次查房记录：48小时内小时内 手术记录：术后手术记录：术后24小时内小时内 阶段小结：住院满月当日阶段小结：住院满月当日 死亡记录：死亡后死亡记录：死亡后24小时内小时内住院记录：住院记录：24小时内小时内出院记录：出院出院记录：出院24小时内小时内术后病程记录：术后即刻术后病程记录：术后即刻抢
5、救记录：抢救后抢救记录：抢救后6小时内小时内死亡讨论：死亡后死亡讨论：死亡后1周内周内 7小小 结结 病历病历/病案是医疗文书也是法律文书病案是医疗文书也是法律文书 医务人员要高度重视病历医务人员要高度重视病历/病案的价值。病案的价值。病历病历/病案决定医疗纠纷诉讼的成败。病案决定医疗纠纷诉讼的成败。病历病历/病案是评估医疗质量和安全的信息载体。病案是评估医疗质量和安全的信息载体。8精神科病历书写精神科病历书写 一、病史采集一、病史采集 二、躯体检查二、躯体检查 三、精神检查的书写三、精神检查的书写 四、辅助检查四、辅助检查 五、初步诊断及拟诊讨论五、初步诊断及拟诊讨论 六、诊疗计划六、诊疗计
6、划 七、日常病程记录七、日常病程记录 八、小结八、小结如何写好精神科病历如何写好精神科病历9病史采集（概述）病史采集（概述）病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。取有诊断意义的材料。分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分
7、析、分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真去伪存真”），），最终形成有条理的病史材料。最终形成有条理的病史材料。病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。诊断和鉴别诊断思路。1011 家属提供病史时易出现的情况家属提供病史时易出现的情况过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患
8、者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。12家
9、属提供病史时易出现的情况家属提供病史时易出现的情况提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。的判断。提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引
10、导，才可取得较为体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料客观而全面的真实材料。13病史格式及内容病史格式及内容 1.一般资料一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。14病史格式及内容病史格式及内容 2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由），书写要求：、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由），书写要求：精炼，有鲜明语种特点。精炼，有鲜明语种特点。主诉
11、是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：如：“失眠，失眠，疑心重，担心被害已三月疑心重，担心被害已三月”，“已已”是可以去掉的修饰词。是可以去掉的修饰词。15病史格
12、式及内容病史格式及内容 书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。或汉字式和阿拉伯式数字混用。词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写主诉写“腹痛，腹泻，里急后重
13、感腹痛，腹泻，里急后重感”。这就是符合病人原这就是符合病人原意的医学术语。意的医学术语。16病史格式及内容病史格式及内容 主诉要能反映出第一诊断的疾病特点主诉要能反映出第一诊断的疾病特点：好的主诉应能导：好的主诉应能导出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。17病史格
14、式及内容病史格式及内容 主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。间等方面要和现病史一致。如：主诉为如：主诉为“失眠，疑心重，失眠，疑心重，担心被害三月担心被害三月”，现病史写：，现病史写：“半年前半年前”，主诉的，主诉的时间和现病史就不一致。时间和现病史就不一致。18病史格式及内容病史格式及内容 选择主诉要遵循客观和实事求是的原则选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很：书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病
15、情是最基本的原则。多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如和症状混写。如：“确诊颅内额叶肿瘤确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、月，胡言乱语、伤人毁物伤人毁物1周周”。19病史格式及内容病史格式及内容 首次患病的主诉书写格式：症状首次患病的主诉书写格式：症状+时间。时间。多次患病（多次患病（2次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发作性）作性）+症状症
16、状+时间时间+总病程总病程n年。年。20病史格式及内容病史格式及内容 举例：精神分裂症举例：精神分裂症 1）首次患病住院：）首次患病住院：（急起）疑人害己，称被外力控制（急起）疑人害己，称被外力控制2+周。周。（渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出（渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出4+年。年。2）多次患病住院：）多次患病住院：复发疑人议论，称人害己复发疑人议论，称人害己2+月，总病程月，总病程3年。年。21病史格式及内容病史格式及内容举例：情感障碍举例：情感障碍 1）首次患病住院：）首次患病住院：兴奋话多兴奋话多,易激惹与情绪低落、哭泣交替发作易激惹与情绪低落、哭泣交替发作2+年。年。情绪低落
17、、兴趣丧失、少语少动情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。年余。2）多次患病住院：）多次患病住院：复发兴奋话多、易激惹、眠差复发兴奋话多、易激惹、眠差1+月月,总病程总病程2+年。年。22病史格式及内容病史格式及内容3.现病史现病史:为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：1）发病条件及发病的相关因素）发病条件及发病的相关因素 2）起病缓急及早期症状表现）起病缓急及早期症状表现 3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内
18、容包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等。等。23病史格式及内容病史格式及内容 4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。5）病时的一般情况）病时的一般情况24病史格式及内容病史格式及内容范例
19、范例1：患者于：患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的是跟踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动；与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己；过一举一动；与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己；过年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如说一些不切实际的话，如“全世界就数我最有钱全世界就数我最有钱”；“世世界是我的，都要
20、听我指挥界是我的，都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到楼下；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在播放三楼抛到楼下；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在播放男女不雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调男女不雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。有毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，行为怪异，25病史格式及内容病史格式及内容范例范例1：（续前）到超市购物很随意，买蛋糕、糖、巧克力：（续前
21、）到超市购物很随意，买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点心，说等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不是真的，我要品尝一下，看是不是真的，是不是假冒伪劣产品是不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马路上捡垃圾，。每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精来将衣服烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，精来将衣服烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻、国际大事及不停自言自语，说一些新闻、国际大事及“高科技、还魂高科技、还魂术术”等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无法管理等难以理解的
22、话，影响周围邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟患者故将其送入我院，门诊拟“精神分裂症？精神分裂症？”收入住院，收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。自伤、外走行为。26病史格式及内容病史格式及内容范例范例2：患者于：患者于2002年下半年无明显诱因渐渐出现精神异年下半年无明显诱因渐渐出现精神异常，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接常，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接
23、触触,便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好照顾儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫好好照顾儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入XX精
24、神病精神病院，诊断院，诊断“精神分裂症精神分裂症”，予，予“氯氮平氯氮平200mg/日，利培酮口日，利培酮口服液服液2mg/日，安坦日，安坦4mg/日及氟西汀日及氟西汀20mg/日日”治疗，好转治疗，好转出院，出院后未正规服药，间断服药，一直呆在家中，帮出院，出院后未正规服药，间断服药，一直呆在家中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。27病史格式及内容病史格式及内容范例范例2（续前）：（续前）：3天前患者病情反复，表现拒食拒药，生天前患者病情反复，表现拒食拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不愿接触活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不愿接触人，
25、看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，不理家人，人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，不理家人，家人问话也不回答，偶尔说家人问话也不回答，偶尔说“不要不要不要不要”，不停眨眼睛，不停眨眼睛，家人无法理解其意思。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患家人无法理解其意思。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者送入我院，门诊拟者送入我院，门诊拟“精神分裂症精神分裂症”收入住院，自起病来收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活在督促下料理，无伤人、毁物差，大小便正常，个人生活在督促下料理，无伤人、毁物行为。行为。2
26、8病史格式及内容病史格式及内容范例范例3：患者于：患者于1周前被人骗了周前被人骗了200元钱后表现气愤，反复元钱后表现气愤，反复和家人及朋友叙述被骗的经过。和家人及朋友叙述被骗的经过。5天前急起出现精神异常，天前急起出现精神异常，表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时患者会当众指责他人，说患者会当众指责他人，说“看什么看，有什么好看的看
27、什么看，有什么好看的”。认为有人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱，认为有人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱，会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情说话，说话，29病史格式及内容病史格式及内容范例范例3（续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂人，（续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂人，哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问质问“你们到底在搞什么，非
28、要把我搞疯了吗你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹，易激惹，发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于今日将其送入我院，门诊拟治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病分裂样精神病”收治住收治住院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活在督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便个人生活在督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为
29、。失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。30病史格式及内容病史格式及内容范例范例4：患者于：患者于2008年年4月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，言语内容夸大：称自己高挑漂亮，长得像模特儿；自己唱言语内容夸大：称自己高挑漂亮，长得像模特儿；自己唱歌好听，别人都排队等着听她唱歌；自己就像明星，深受歌好听，别人都排队等着听她唱歌；自己就像明星，深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。感到自己脑子聪明，大家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。感到自己脑子聪明，有本事，自信满满。平时生活节俭，但最近却频繁向同学有本事，自信满满。平时生活节俭，但最近却频繁向同学借钱挥霍，特别挑剔，要求
30、多，要买新鞋、新衣服，要住借钱挥霍，特别挑剔，要求多，要买新鞋、新衣服，要住宾馆等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，宾馆等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打人。行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，打人。行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断夜间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断“躁躁狂症狂症”，陆续服用过，陆续服用过“丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平锂、奥氮平”等药物（具体剂量不详）。等药物（具体剂量不详）。31病史格式及内容病史格式及内容范例范例5：患者于：患者
31、于2007年年1月月25日产下一女婴，产后日产下一女婴，产后2月出现月出现早醒，每天凌晨早醒，每天凌晨4点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。同年曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。同年9月月23日首日首次入次入XX医院心理门诊就诊，诊断医院心理门诊就诊，诊断“抑郁症抑郁症”，服用帕罗西，服用帕罗西汀汀20mg/每早每早1次次1月余，未见好转，仍感心情压抑，常默月余，未见好转，仍感心情压抑，常默默流泪，自责，担心自己会崩溃
32、，于默流泪，自责，担心自己会崩溃，于2008年年3月月6日又入我日又入我院门诊求治，诊断同前，予文拉法辛院门诊求治，诊断同前，予文拉法辛100mg/日，合并劳拉日，合并劳拉西泮西泮1mg/晚治疗晚治疗2月，疗效欠佳，后换用氟西汀月，疗效欠佳，后换用氟西汀20mg/早及早及阿普唑仑阿普唑仑0.4mg/晚口服晚口服2月，仍效果不明显，诉兴趣丧失，月，仍效果不明显，诉兴趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明显下降，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明显下降，32病史格式及内容病史格式及内容范例范例5（续前）：与人交往时总认为自己不正常，反复称自（续前）：与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患
33、了己患了“产后抑郁症产后抑郁症”，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑，内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事也不愿内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟的情形，门诊拟“抑郁症抑郁症”收入住院，自起病来患者无高收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。33病史格式及
34、内容病史格式及内容4.既往史既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。他精神病史。34病史格式及内容病史格式及内容5.个人史（重要）个人史（重要）一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。者发病年龄或病种进行重点询问。包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，包
35、括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等；生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺人际关系等；生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；女性月经状况；婚姻情况；兴趣嗜好；病前性格特点激；女性月经状况；婚姻情况；兴趣嗜好；病前性格特点等。等。总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格特点和目前社会地位等。特点和目前社会地位等。35病史格式及内容病史格式及内容 6.家族史家族史 包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄。应了解其死因和死亡年龄。家庭结构
36、、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等。事件等。精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。自杀者以及有无近亲婚配者。36病史格式及内容病史格式及内容精神病病史采集的特点：病史主要来源于患者和知情者。精神病病史采集的特点：病史主要来源于患者和知情者。后者包括与之共同
37、生活的亲属，如配偶、父母、子女，与后者包括与之共同生活的亲属，如配偶、父母、子女，与之共同学习和工作的同学、同事、领导，关系密切的朋友、之共同学习和工作的同学、同事、领导，关系密切的朋友、邻里等，以及既往为之诊治过的医师。由于精神病患者自邻里等，以及既往为之诊治过的医师。由于精神病患者自知力缺如，难以正确认识和评价其症状和疾病，并且对其知力缺如，难以正确认识和评价其症状和疾病，并且对其客观言行难以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。客观言行难以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表现，对知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表现，对其内心体验则
38、知之不多，故仍需通过面谈检查从患者处获其内心体验则知之不多，故仍需通过面谈检查从患者处获取有关病史资料。为书写病历方便，我们将知情者提供的取有关病史资料。为书写病历方便，我们将知情者提供的资料作为病史书写，而将患者所谈内容则记录在精神检查资料作为病史书写，而将患者所谈内容则记录在精神检查之中。之中。37病史格式及内容病史格式及内容 病史采集应尽量客观、全面和准确：若可能的话可从不同病史采集应尽量客观、全面和准确：若可能的话可从不同的知情者处了解患者不同时期、不同侧面的情况，相互核的知情者处了解患者不同时期、不同侧面的情况，相互核实，相互补充，并对可靠程度应给予适当的估计。如家属实，相互补充，并
39、对可靠程度应给予适当的估计。如家属与单位对患者病情的看法有严重分歧，则应分别加以询问，与单位对患者病情的看法有严重分歧，则应分别加以询问，了解分歧原因何在。如提供病史者对情况不了解，还应请了解分歧原因何在。如提供病史者对情况不了解，还应请知情者补充病史。并应收集患者的日记、信件、图画等材知情者补充病史。并应收集患者的日记、信件、图画等材料以了解病情。料以了解病情。38病史格式及内容病史格式及内容 采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是比较难以掌采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是比较难以掌握的问题。一般可从以下几个方面加以询问：握的问题。一般可从以下几个方面加以询问：1.人际关系：人际关
40、系：与家人相处如何；有无异性或同性朋友，朋友多或少，关与家人相处如何；有无异性或同性朋友，朋友多或少，关系疏远或密切；与同事和领导或同学、老师的关系如何等系疏远或密切；与同事和领导或同学、老师的关系如何等等。等。2.习惯：有无特殊的饮食、睡眠习惯；有无特殊的嗜习惯：有无特殊的饮食、睡眠习惯；有无特殊的嗜好或癖好；有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯。好或癖好；有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯。3.兴趣爱兴趣爱好：业余或课余的闲暇活动，有无兴趣和爱好，爱好是否好：业余或课余的闲暇活动，有无兴趣和爱好，爱好是否广泛；有无特殊的偏好。广泛；有无特殊的偏好。4.占优势的心境：情绪是否稳定；占优势的心境：情绪是
41、否稳定；是高兴乐观还是悲观沮丧；有无焦虑或烦恼；内向或情感是高兴乐观还是悲观沮丧；有无焦虑或烦恼；内向或情感外露；是否容易冲动或激惹。外露；是否容易冲动或激惹。5.是否过分自信或自卑是否过分自信或自卑,是否是否害羞或依赖害羞或依赖;6.对外界事物的态度和评价：灵活还是刻板。对外界事物的态度和评价：灵活还是刻板。39病史格式及内容病史格式及内容 7、询问患者对自己的看法和别人对他的评价，以及了解、询问患者对自己的看法和别人对他的评价，以及了解患者在特定情景下的行为和工作与社会活动中的表现亦能患者在特定情景下的行为和工作与社会活动中的表现亦能有助于了解患者的人格特点。有助于了解患者的人格特点。采集
42、病史时询问的顺序：在门诊由于患者和家属最关心的采集病史时询问的顺序：在门诊由于患者和家属最关心的是现病史，且受时间限制，一般先从现病史问起。住院病是现病史，且受时间限制，一般先从现病史问起。住院病史的采集则多从家庭史、个人史、既往史谈起，在对发病史的采集则多从家庭史、个人史、既往史谈起，在对发病背景有充分了解的情况下更有利于现病史的收集。背景有充分了解的情况下更有利于现病史的收集。40病史格式及内容病史格式及内容 记录病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、记录病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神简明扼要、能清楚反映疾病的发生发
43、展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可记录患者原话。记录时要症状特点。对一些重要的症状可记录患者原话。记录时要避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重要内容。闲谈资料，这也是医德的重要内容。41采集病史技巧采集病史技巧（1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。以及情感体
44、验等。（2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。（3）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。面性。42采集病史技巧采集病史技巧（4）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习
45、上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。部分。（5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。免因其他各科知识的不足导致诊断错误。43躯体检查躯体检查 精神科最易被简化或忽略的就是体格检查，包括细节性的，精神科最易被简化或忽略的就是体格检查，包括细节性的，比如全身有无外伤疤痕、有无远端肢体有无缺如、牙齿是比如全身有无外伤疤痕、有无远端肢体
46、有无缺如、牙齿是否完整或义齿情况、视力程度、眼球是否有假体等，是否否完整或义齿情况、视力程度、眼球是否有假体等，是否存在隐匿躯体疾病等，看似对目前精神疾病无很大关系，存在隐匿躯体疾病等，看似对目前精神疾病无很大关系，在院内也不会危及生命，但是一旦遇到医疗纠纷，忽略掉在院内也不会危及生命，但是一旦遇到医疗纠纷，忽略掉的细节就是成为医师被判或赔偿的最大证据。举例：患者的细节就是成为医师被判或赔偿的最大证据。举例：患者入院时左手中指指节因外伤而缺失多年，病历中记录入院时左手中指指节因外伤而缺失多年，病历中记录“无无外伤手术史外伤手术史”“”“脊柱及四肢活动自如无畸形脊柱及四肢活动自如无畸形”住院住院
47、6月后月后病情无明显好转，家属心里不舒服，要求复印病历，结果病情无明显好转，家属心里不舒服，要求复印病历，结果告上法庭，称医院将患者左手中指打伤后致残，要求赔偿。告上法庭，称医院将患者左手中指打伤后致残，要求赔偿。明知家属无理取闹，但自己给家属提供的证据充实，无奈！明知家属无理取闹，但自己给家属提供的证据充实，无奈！44躯体检查躯体检查 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部胸部(胸
48、廓、肺部、心脏、血管胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部，腹部(肝、脾肝、脾等等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。系统等。45精神检查的书写精神检查的书写 精神状况检查的内容精神状况检查的内容（一）外表与行为：外表、面部表情、活动、社交行为、（一）外表与行为：外表、面部表情、活动、社交行为、日常生活能力日常生活能力（二）言谈与思维（二）言谈与思维:言谈的速度和量、言谈的形式与逻辑、言谈的速度和量、言谈的形式与逻辑、言谈内容言谈内容（三）情绪状态：通过主观询问与客观观察两方面评估（三）情绪状态：通过主观询问与客观观察两方面评估（四）感知：错觉、幻觉等
49、（四）感知：错觉、幻觉等（五）认知功能：定向力、注意力、意识状态、记忆、智（五）认知功能：定向力、注意力、意识状态、记忆、智能能（六）自知力（六）自知力46精神检查的书写精神检查的书写 精检书写示范精检书写示范1 一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，整一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，整齐，家人强制将其送入病房。入病房后诊疗欠配合，对周齐，家人强制将其送入病房。入病房后诊疗欠配合，对周围环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，围环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理。大小便正常，个人生活自行料理。认知活动：患者接触交谈被动，问
50、话能答，对答有时切认知活动：患者接触交谈被动，问话能答，对答有时切题，有时欠切题，称耳边能听见各种各样的声音，题，有时欠切题，称耳边能听见各种各样的声音，“千里千里传音，只闻其声，看不见人传音，只闻其声，看不见人”，“天外的声音，电视里的，天外的声音，电视里的，电脑里的声音我都能接受到电脑里的声音我都能接受到”，问其声音的具体内容及来，问其声音的具体内容及来源，回答说源，回答说“我想听到什么就可以听到什么，正义的，邪我想听到什么就可以听到什么，正义的，邪恶的，甚至世界各地的声音都有，我会和他们交流对话恶的，甚至世界各地的声音都有，我会和他们交流对话”，“男的、女的、大人的、小男的、女的、大人的
