1、糖尿病患者围手术期血糖管理1PPT课件n糖尿病（diabete melitusdiabete melitus）是一组以慢性血葡萄糖（血糖）水平增高为特征的代谢性疾病是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态2PPT课件n糖尿病分型1、1型糖尿病 细胞破坏，胰岛素绝对缺乏2、2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足 胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗3、其他特殊类型糖尿病4、妊娠期糖尿病3PPT课件 糖尿病诊断标准 (WHOWHO糖尿病
2、专家委员会报告，糖尿病专家委员会报告，19901990年年)诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平（mmol/lmmol/l）糖尿病症状加随机血糖 11.1 或 空腹血糖 7.0 或 OGTT2小时血糖 11.1 注：需再测一次证实。诊断才能成立4PPT课件 糖代谢状态分类 (WHOWHO糖尿病专家委员会报告，糖尿病专家委员会报告，19901990年年)糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖水平（mmol/lmmol/l）空腹血糖(FPG)糖负荷2小时血糖(2h FPG)正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.0 7.8糖耐量减低（IGT）7.0 7.8-11.1糖尿病（DM）7.0 11
3、.1注：2003年IFG的界限值修订为5.6-6.9 mmol/l mmol/l 5PPT课件n严峻的现实继心血管病、肿瘤之后第三大非传染性疾病糖尿病患病率：城市已经高达9.7%我国现有糖尿病患者4千万，居世界第二50%糖尿病患者一生要接受1次手术5%的外科手术病人合并糖尿病，老年组10%糖尿病因白内障、足截肢、肾移植手术几率明显升高合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的56倍6PPT课件n我们的应对严格控制血糖充足的营养支持严密的术中和术后监测防止发生急性代谢紊乱7PPT课件糖尿病与外科手术的相互影响手术相关因素加重糖代谢紊乱n胰岛素拮抗激素（儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等）分泌增
4、加胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重n炎症因子（白细胞介素1、肿瘤坏死因子等）过度释放，血管加压素、泌乳素等水平升高糖原分解增多、肝糖输出增加及糖异生作用增强n糖尿病患者低血糖发生率升高糖尿病患者低血糖发生率升高 8PPT课件糖尿病与外科手术的相互影响合并糖尿病增加手术危险及术后并发症风险n合并糖尿病显著增加患者手术危险性糖尿病的各种并发症 n糖尿病患者术后的主要并发症酮症酸中毒高渗性脱水感染伤口愈合延迟9PPT课件严格术前评估发现未诊断的糖尿病患者以降低手术风险n伴有糖尿病但未经诊断者围手术期死亡率伴有糖尿病但未经诊断者围手术期死亡率非糖尿病者的18倍已确诊糖尿病患者的3倍对所有接受手术治疗者进
5、行糖代谢水平检测对所有接受手术治疗者进行糖代谢水平检测10PPT课件严格术前评估评估已确诊糖尿病患者的手术风险年龄65岁糖尿病病程超过5年空腹血糖13.9 mmol/L合并心脑血管疾病或糖尿病肾病手术时间90 min全身麻醉11PPT课件术前血糖管理血糖控制的目标择期手术：空腹血糖7-10mmol/l(8.5mmol/l)眼科手术：更加严格5.8-6.7mmol/l急诊手术：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷必须纠正，随机血糖14mmol/l诱因不能去除致血糖不能控制者，术中胰岛素及严密监测血糖直接影响血糖的手术，更严密监测血糖12PPT课件术前血糖管理术前维持原降糖方案不变n对象单纯饮食或口服降糖
6、药血糖控制良好 （FBS8mmol/l HbA1c7.2%）无明显并发症手术时间1小时椎管内麻醉或全麻中大型手术需行急诊手术的所有糖尿病患者15PPT课件术前应用胰岛素控制血糖方案n方法方法术前3天改用胰岛素3餐前短效胰岛素睡前中长效胰岛素3餐前短效胰岛素睡前NPH胰岛素泵监测指血糖3-4次/天 目标7-10mmol/l术前血糖管理术前血糖管理16PPT课件术中血糖管理n目标目标：术中血糖6.7-11.1mmol/ln方法方法：生理盐水胰岛素葡萄糖液胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素液(GIK液)双通道：生理盐水胰岛素，葡萄糖液胰岛素抵消量（GLU4g：INS1u）胰岛素泵：停用餐前量只用基础量17PP
7、T课件术中血糖管理葡萄糖-钾-胰岛素液(GIK)滴注葡萄糖液(5%或10%)短效胰岛素(胰岛素:葡萄糖为1u:3-4g)氯化钾1.5g/1000ml(0.75g/500ml)18PPT课件术中血糖管理葡萄糖的供给100125 g/d外源性葡萄糖基础代谢率增高、禁食酮症酸中毒危险增加 术中常规补充葡萄糖术中常规补充葡萄糖19PPT课件葡萄糖的供给n输注速度5-10g/h，同时按比例给予短效胰岛素n术中葡萄糖需要量成年人：2-4mg/kg/min儿童：5mg/kg/min术中血糖管理术中血糖管理20PPT课件低血糖的预防麻醉尤其全麻使患者对低血糖的反应性降低术中血糖不低于6.5mmol/l术中血糖
8、管理术中血糖管理21PPT课件胰岛素的强化下列情况适当加大胰岛素用量肝脏疾患肥胖严重感染糖皮质激素治疗CABG术中血糖管理术中血糖管理22PPT课件围术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础建议每小时监测不少于1次血糖监测血糖监测23PPT课件n高分解状态 n禁食 营养代谢和术后恢复营养支持总热量供给维持在2030 kcal/kg/d 术后血糖管理术后血糖管理24PPT课件术后血糖管理n小型手术控制目标：空腹血糖6-7mmol/l，餐后2h血糖10mmol/l通过调整口服降糖药的剂量和种类必要时加胰岛素达到血糖控制目标25PPT课件术后血糖管理n大中型手术注意糖尿病急性并发症发生，为防止酮症酸中毒，输注葡萄糖不150g/d+普通胰岛素抵消术后禁食者需24h持续静脉滴注，直到进食后改为皮下注射BG13mmol/l，生理盐水胰岛素BG13mmol/l，葡萄糖液胰岛素、双通道或胰岛素泵BG4mmol/l，停用胰岛素伤口完全愈合后，根据情况决定继续使用胰岛素或改为口服降糖药26PPT课件小结n糖尿病手术风险大n术前评估最重要n血糖控制个体化n勤查血糖很重要n术中术后要补糖n不要忘了胰岛素n感染用药需对症n拆线时间可推后27PPT课件Thanks for your attention28PPT课件
