1、医学课件1糖尿病的全科医学处理医学课件2糖尿病的定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及(或)其生物效应降低(胰岛素抵抗)引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病慢性高血糖将导致人体多组织、尤其史眼、肾、神经和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和早亡医学课件3糖尿病的分类与分型(1)1.1型糖尿病 胰岛细胞破坏、通常导致胰岛素绝对缺乏l自身免疫性：急性、迟发型自身免疫性：急性、迟发型l特发性特发性 2.2型糖尿病型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛 素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗医学课件4糖尿病的分类与分型(2)
2、3.3.其他特殊类型胰岛细胞功能基因异常胰岛素作用基因异常胰腺外分泌疾病内分泌疾病4.妊娠糖尿病妊娠糖尿病医学课件51型糖尿病主要在儿童和青少年发病发病高峰：国外12-14岁，中国10-14岁中国是世界上1型糖尿病发病率最低的国家之一(0.19-1.26/10万，1988-1995年的统计)患者总数200300万医学课件6l患病率急剧增加，患病率急剧增加，2025年全球年全球3亿患者，印度、亿患者，印度、中国和美国是糖尿病大国中国和美国是糖尿病大国l90%是是2型糖尿病型糖尿病l发病年轻化，儿童发病年轻化，儿童2型糖尿病型糖尿病l大量糖调节受损大量糖调节受损(IGR)人群人群l超过超过50%患
3、者血糖控制不满意患者血糖控制不满意l50-75%的患者死于冠心病的患者死于冠心病l与生活方式和环境变化有关与生活方式和环境变化有关l医疗保健系统巨大的经济负担医疗保健系统巨大的经济负担l迫切需要新的策略针对疾病管理及预防迫切需要新的策略针对疾病管理及预防医学课件7糖尿病的危害(1)急性并发症L 糖尿病酮症酸中毒 死亡率5%10%L 糖尿病非酮症性高渗综合征 死亡率15%L 乳酸性酸中毒L 低血糖医学课件8糖尿病的危害(2)慢性并发症 心血管并发症，2-3倍，糖尿病冠心病|脑血管并发症，2.5-3.7倍糖尿病眼病，99%1型DM，60%2型DM病程20年以上均有 糖尿病肾病，血透患者一半为DMZ
4、 糖尿病足，下肢血管、神经病变和感染共同作用，截肢10-14倍 骨关节病(0.1-0.4%)，口腔疾病，EDv 心理障碍(30-50%)医学课件92 2型糖尿病的病理生理特点92%的2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗胰岛素抵抗在临床诊断2型糖尿病前15-20年已存在并且贯穿疾病始终2型糖尿病诊断时细胞功能已丧失50%，功能逐步衰退难以避免确诊部分病人已有大血管并发症，且将逐渐加重医学课件10胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝糖生成肝糖生成内源性胰岛素内源性胰岛素餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖内源性胰岛素内源性胰岛素糖调节受损糖调节受损 5 10 年“诊断糖尿病诊断糖尿病”Clinical Diabetes V
5、olume 18,Number 2,2000显性糖尿病显性糖尿病微血管微血管大血管大血管医学课件112型糖尿病型糖尿病糖调节受损糖调节受损正常血糖代谢正常血糖代谢胰岛素敏感性胰岛素敏感性 胰岛素分泌胰岛素分泌 大血管疾病大血管疾病 30%50-100%50%50%70-150%40%70%150%10%100%100%Adapted from:Groop.Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus.Hormone Res.1997;22:131-156医学课件12胰岛素敏感性胰岛素敏感性l胰岛素降低游离葡萄糖浓度的能力胰岛素降低游离葡
6、萄糖浓度的能力刺激葡萄糖的利用刺激葡萄糖的利用:肌肉与脂肪肌肉与脂肪抑制葡萄糖生成抑制葡萄糖生成:肝脏肝脏胰岛素抵抗胰岛素抵抗l胰岛素敏感性降低胰岛素敏感性降低医学课件13糖尿病的临床表现 典型表现：“三多一少”，多饮、多食、多尿和体重减轻 非典型表现：反复感染(呼吸道、泌尿道、阴道等部位)、皮肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等 并发症为主要表现：眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征 无临床表现：至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现 医学课件14糖尿病的诊断糖尿病糖尿病症状+任意时间血糖水平11.1 mmol/L或空腹血糖(
7、FPG)水平7.0 mmol/L；或OGTT试验中，2小时血糖(2 h PG)水平l1.1mmol/L空腹血糖损害(IFG)FPG6.1mmol/L但7.0mmol/L且OGTT2hPG7.8mmol/L糖耐量异常(IGT)FPG7.0mmol/L且OGTT 2hPG7.8mmol/L但7.0 2hPG4.48.08.010.010.0HbA1C(%)7.5总胆固醇(mmol/L)6.0低密度脂蛋白(mmol/Ll)1.11.10.90.9甘油三酯(mmol/L)1.51.62.2 2.2BMI(kg/m2)男25252727 女24242626血压(mmHg)140/90医学课件17糖尿病的
8、 管理医学课件181.糖尿病教育2.饮食治疗3.运动治疗4.血糖监测5.药物医学课件19糖尿病治疗(1)糖尿病教育I 什么是糖尿病I 糖尿病的并发症及其危害I 糖尿病的治疗措施I 糖尿病的药物作用I 血糖和尿糖的自我监测意义和方法I 如何应付低血糖I 危重情况的警告信号I 相关的生活指导I 树立正确的态度和信心医学课件20糖尿病治疗(2)饮食治疗(1)治疗的目标：1.通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢控制，包括血糖、血脂和血压2.满足一般和特殊生理状态需要(儿童和青少年正常生长发育，妊娠和哺乳妇女代谢增加)，维持理想体重3.有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生4.改善整体的健康
9、状况医学课件21糖尿病治疗(2)饮食治疗(2)1.总热量的总热量的55%-65%应来自碳水化合物，主要为复合碳水化合物及富含应来自碳水化合物，主要为复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维的碳水化合物，鼓励患者增加蔬菜和全麦食品可溶性食物纤维的碳水化合物，鼓励患者增加蔬菜和全麦食品2.总热量的总热量的20%-30%来自脂肪和油，其中来自脂肪和油，其中1/3以上来自不饱和脂肪酸以上来自不饱和脂肪酸3.蛋白质不应超过需要量，不多于总热量的蛋白质不应超过需要量，不多于总热量的15%，有微量蛋白尿者，蛋，有微量蛋白尿者，蛋白摄入量低于白摄入量低于0.81.0g/kg，显性蛋白尿者，蛋白摄入量低于，显性蛋白尿
10、者，蛋白摄入量低于0.8g/kg4.口服降糖药物或使用胰岛素的患者应平均分配每天的进食量口服降糖药物或使用胰岛素的患者应平均分配每天的进食量5.限制饮酒，特别是肥胖、高血压和高甘油三酯血症的患者限制饮酒，特别是肥胖、高血压和高甘油三酯血症的患者6.食盐量应限制在每天食盐量应限制在每天6克以下，尤其是高血压患者克以下，尤其是高血压患者7.妊娠患者应注意叶酸和钙的补充妊娠患者应注意叶酸和钙的补充医学课件22糖尿病治疗(2)饮食治疗(3)1.根据年龄、身高、体重、活动强度、药物治疗情况和生理状况等制定合理的总热量2.计算理想体重：理想体重(Kg)=身高(cm)-1053.计算每日所需总热量：成人休息
11、时每日每公斤理想体重所需的热量为15-20kcal，轻体力劳动者需要25-30 kcal，重体力劳动者需要35 kcal4.根据碳水化合物、蛋白质和脂肪所占总能量的比例，计算出各营养成分的量，最后折算成食物的量医学课件23糖尿病治疗(3)运动治疗(1)适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险 运动前需要评估的患者有：I年龄大于35岁I2型糖尿病10年以上，1型糖尿病15年以上I有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病I伴有其他心血管危险因素I有外周血管病变以及有自主神经病变者 医学课件24糖尿病治疗(3)运动治疗(2)运动方案的设计运动类型和方式：有快走、慢跑、骑自行车、游泳、打羽毛球、跳舞、打太极
12、拳等运动强度：由轻到重运动持续时间：由短到长运动频率：由少到多运动注意事项：避免低血糖 防止外伤 做好预备和收尾医学课件25糖尿病治疗(4)自我监测血糖和尿糖血糖监测时间：餐前、餐后2h、睡前；必要时夜间和凌晨频率：血糖控制良好者，12次/周；血糖控制不良者，隔日或每日多次特殊情况：血糖16.7mmol/l，需测尿酮。胰岛素治疗的患者和妊娠期的患者必须自测血糖 HbA1c 的监测 尿糖监测医学课件26糖尿病治疗(5)药物治疗口服降糖药物治疗原则强调基础治疗初发患者基础治疗4周后仍为达标者予药物治疗肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同选用作用机理不同的药物联合治疗医学课件27口服降糖药物种类磺酰脲(
13、SU)类双胍(BG)类-糖苷酶抑制剂(-DGI)非SU类胰岛素促分泌剂噻唑烷二酮类(TZD)医学课件28口服降糖药物(1)磺酰脲(SU)类作用机理：促进胰腺细胞分泌胰岛素 种类：1.甲磺丁脲(D860)2.格列苯脲(优降糖)，格列齐特(达美康)，格列砒嗪(美砒哒或优哒灵、瑞易宁)，格列喹酮(糖适平)3.格列美脲(亚莫利)适应症和禁忌症不良反应医学课件29口服降糖药物(1)磺酰脲(SU)类作用强度：格列苯脲格列齐特甲磺丁脲 格列砒嗪格列喹酮作用时间：长效：优降糖，瑞易宁，格列美脲 中效：达美康，糖适平 短效：D860，美砒哒医学课件30口服降糖药物(1)磺酰脲(SU)类 药物的选择药物角度：作用
14、强度，作用时间，代谢与 排泄途径，不良反应等患者角度：年龄，文化背景，监测手段，活动强度等医生角度：对患者的了解程度，对药物的 熟悉程度医学课件31口服降糖药物(2)双胍(BG)类作用机理：促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵抗的作用药物：二甲双胍适应症和禁忌症不良反应医学课件32口服降糖药物(4)非SU类胰岛素促分泌剂瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈是甲基甲胺苯甲酸家族的衍生物。其结构、与细胞上的结合部位不同与SU与与细胞上的受体结合，引起ATP敏感的钾通道关闭和钙通道开放，导致细胞去极化，释放胰岛素口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应进餐是服用，一餐一剂 瑞格列奈1
15、4mg/每次；那格列奈 60 120mg/每次医学课件33口服降糖药物(3)-糖苷酶抑制剂(-DGI)作用机理：抑制小肠上部-糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠对碳水化合物的消化吸收 药物：拜唐平，倍欣适应症和禁忌症不良反应医学课件34口服降糖药物(5)胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类，TZD)作用机理：改善胰岛素抵抗，保护细胞功能药物：罗格列酮，吡格列酮适应症和禁忌症不良反应医学课件35胰岛素治疗(1)胰岛素治疗指征1型糖尿病患者2型糖尿病患者经饮食、运动和口服抗糖尿病药物 治疗，血糖仍未达理想指标者难以分型的消瘦糖尿病患者妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠部分糖尿病特殊类型糖尿病酮症糖尿病合并感染、手术、急
16、性心肌梗 塞、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以 及活动性肝病等医学课件36SSSSSB链链A链链结合肽结合肽S人胰岛素分子医学课件37B链链A链链SSSSSS胰岛素药物分子医学课件38胰岛素的生理分泌基础胰岛素占全部胰岛素分泌的40%50%，主要生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑和其他器官对葡萄糖需要间的平衡餐时胰岛素分泌抑制肝脏葡萄糖的输出，促进进餐是吸收的葡萄糖的利用和储存医学课件39内源性胰岛素生理作用的时间曲线 B L S HSBolusBasalBolusBolusBasalBasal医学课件40胰岛素制剂短效制剂：Regular中效制剂：NPH预混制剂 70/30(N
17、PH/Regular)70/30(NPH/Regular)75/25(NPH/Humolog)75/25(NPH/Humolog)50/50(NPH/Regular)50/50(NPH/Regular)医学课件41胰岛素制剂速效类似物 Lispro(HumalogLispro(Humalog，优泌乐，优泌乐)Aspart(Novolog Aspart(Novolog，诺和锐，诺和锐)长效制剂及类似物 UltralenteUltralente Insulin Glargine(LantusInsulin Glargine(Lantus，来得时，来得时)医学课件42起效峰值持续速效15 min1
18、hr3 hr短效0.5-1 hr2-3 hr3-6 hr中效2-4 hr6-12 hr10-16 hr长效4-8 hrVaries18-20 hr常见胰岛素的药效动力学医学课件43常规常规 R中效中效 NPH预混预混70/30人重组胰岛素作用时间医学课件44早餐：每天总量的早餐：每天总量的2/3晚餐：每天总量的晚餐：每天总量的1/3预混胰岛素 70/30，一天两次早、晚餐前早、晚餐前3030分钟注射分钟注射住院或血糖波动时，每住院或血糖波动时，每2-32-3天调整天调整1 1次次门诊每周调整门诊每周调整1 1次次医学课件45优伴的结构笔帽笔帽笔芯架笔芯架螺旋推杆螺旋推杆笔身笔身剂量窗剂量窗医学
19、课件46优伴的正确操作1.取下笔帽取下笔帽2.安装笔芯安装笔芯3.混匀胰岛素混匀胰岛素4.安装针头安装针头5.注射准备注射准备6.调节剂量调节剂量7.注射胰岛素注射胰岛素正确注射姿势正确注射姿势8.注射完毕注射完毕医学课件471型糖尿病中效或长效胰岛素提供基础胰岛素(睡前和早晨注射中效胰岛素或每日注射12次长效胰岛素)，采用短效或速效胰岛素来提供餐时胰岛素一般情况下1型糖尿病患者胰岛素的需要量约为0.51.0u/公斤体重/天如有感染等伴随疾病，胰岛素的剂量需要相应增加 医学课件482型糖尿病胰岛素治疗阶梯方案(1)对象：应用口服抗糖尿病药物不能达到理想指标者方法：维持原口服药物，睡前中效胰岛素
20、0.10.2u/kg，皮下注射。注射前半小时配餐一次监测空腹血糖，目标：4.46.1mmol/l剂量调整：必要时每37天调整一次，每次24u医学课件49睡前胰岛素加口服降糖药物治疗的特点对空腹血糖为餐前最高血糖的患者有效夜间胰岛素的使用可抑制清晨肝脏葡萄 糖的输出使白天胰岛素的分泌更接近生理模式比全天使用胰岛素体重增加较少可延迟对全天胰岛素治疗的需求较全天使用胰岛素方便医学课件502型糖尿病胰岛素治疗阶梯方案(2)对象：第一阶段治疗不能达到理想指标者方法：停原口服药物，改用每日二次胰岛素皮下注射。每日剂量按0.4u/kg/天计算，并可参考第一阶段结果，个体化血糖监测及剂量调整同前早餐前1/2h
21、晚餐前1/2h每日剂量分配正规(R):中效(N)2/31:21/31:2医学课件512型糖尿病胰岛素治疗阶梯方案(3)对象：第二阶段治疗不能达到理想指标者方法：改用每日三次胰岛素皮下注射每日剂量参考第二阶段结果个体化血糖监测及剂量调整同前早餐前中餐前晚餐前睡前每日剂量分配R:N2/31:2001/6R1/6N医学课件522型糖尿病胰岛素治疗阶梯方案(4)对象：第三阶段治疗不能达到理想指标者方法：改用每日四次胰岛素皮下注射每日剂量参考第三阶段结果个体化。血糖监测及剂量调整同前早餐前中餐前晚餐前睡前R或：或：R+NRRRRNN医学课件53睡前胰岛素加口服降糖药物治疗的特点对空腹血糖为餐前最高血糖的
22、患者有效夜间胰岛素的使用可抑制清晨肝脏葡萄 糖的输出使白天胰岛素的分泌更接近生理模式比全天使用胰岛素体重增加较少可延迟对全天胰岛素治疗的需求较全天使用胰岛素方便医学课件54传统的糖尿病治疗方式改变生活方式饮食控制和运动不能控制单 一 药 物治疗SU或BG不能控制联 合 药 物治疗SU、BG、-DGI不能控制胰岛素或胰岛素联合口服药物医学课件55UK Prospective Diabetes Study Group.Lancet 1998;352:837853.UK Prospective Diabetes Study Group.Diabetes 1995;44:12491258.Bretze
23、l RG,Voigt K&Schatz H.Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998;106:369372.l良好的血糖控制可以显著地减少微血管并发症的良好的血糖控制可以显著地减少微血管并发症的危险。危险。HbA1C每降低每降低1，微血管并发症，微血管并发症 35l但严格的血糖控制对心血管并发症但严格的血糖控制对心血管并发症(心梗和猝死心梗和猝死)没没有显著影响有显著影响(16%，P=0.052)l严格控制高血压严格控制高血压(144/82 vs 157/87mmHg)可使任何可使任何糖尿病相关终点糖尿病相关终点 24%，微血管病终点，微血管病终点 37%，中，中风风
24、44%l2型糖尿病的进展伴随着血糖控制的恶化和型糖尿病的进展伴随着血糖控制的恶化和细胞细胞功能衰竭功能衰竭医学课件56Holman RR.Diabetes Res Clin Pract 40(Suppl l):S21-S25;1998确诊后年数确诊后年数 细胞细胞功能功能-12-10-8-6-4-20246020406080100100医学课件57医学课件58胰岛素非强化治疗目标：没有糖尿病症状方法：每天注射胰岛素12次 每天自我监测血糖12次或尿糖4次 一般的医患关系医学课件59胰岛素强化治疗强化治疗：目标：血糖尽可能接近正常目标：血糖尽可能接近正常 方法：每天多次注射或应用胰岛素泵方法：每
25、天多次注射或应用胰岛素泵 每天自我监测血糖每天自我监测血糖45次次 与糖尿病治疗小组保持经常联系与糖尿病治疗小组保持经常联系医学课件60胰岛素强化治疗的适应症1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型糖尿病患者（当用简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时，可考虑强化治疗）妊娠合并糖尿病医学课件61胰岛素强化治疗的反指征 再发性、严重低血糖患者再发性、严重低血糖患者 未警觉低血糖患者未警觉低血糖患者 合并严重的并发症的患者合并严重的并发症的患者 5.8mmol/L，餐后血糖7.8mmol/L，予胰岛素治疗。禁用口服降糖药物分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血糖监测和药物剂量调整医学课件6
26、7特殊情况的处理(2)老年糖尿病(60岁以上)治疗目标应当是控制髙血糖，避免低血糖，建议空腹血糖7.8mol/L，餐后2小时血糖11.1mol/L选择药物时避免作用强、作用持续常的降糖药物，如优降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲类药物慎用医学课件68特殊情况的处理(2)伴发其他疾病伴发其他疾病，特别是感染等应激状态，可使病情恶化，需暂时改用胰岛素，直至伴发疾病控制后再可考虑恢复原来的用药可适当放宽能量的摄入，根据病情保证营养要求加强血糖监测，血糖16.7mol/L需要测尿酮医学课件69特殊情况的处理(2)外科手术前后术前要求血糖达到满意控制，空
27、腹6.0mmol/L餐后2小时7.8mmol/L，HbA1c6.5%空腹血糖10mmol/L，餐后2小时血糖13.0mmol/L，糖化血红蛋白9%，除非紧急手术，应尽可能待血糖控制满意后进行如实行小手术，术前血糖控制较好者，术后又能正常进食者，可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药物术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进行中等及以上手术者，应停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗术中和术后密切监测血糖，每日至少3-4次，尿酮1-2次术后应激期过后，逐步恢复到原先的治疗方案医学课件70糖尿病是冠心病的等危症！J体重腹型肥胖，5%-10%，BMI24J血压130/80mmHgJ血脂：心血管病，LDL-C
28、2.07mmol/L，或30%40%基线水平 心血管病，LDL-C2.59mmol/L TG1.7mmol/L；HDL-C1.04mmol/LJ吸烟J代谢综合征医学课件71糖尿病的 管理医学课件72全科医学定义 全科医学是一门面向个人、家庭以及社区，整合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会科学相关内容与一体的综合性临床医学专业学科，是临床二级学科医学课件73全科医学的基本原则与特点(1)基础医疗保健：全科医学所要处理的是大多数人，在大多数时候，发生的大多数健康问题人格化的照顾：全科医学着重于人而不是病，把病人看成一个处于痛苦中需要得到治疗、关心、尊重和信任的人，而不是一个需要修理的机器看
29、到病人是一个社会的人，他除生理活动之外还有心理活动，并受到经济、文化、宗教、环境等各方面的影响医学课件74全科医学的基本原则与特点(2)以家庭为单位：遗传背景，生活方式、生活环境 以社区为范畴：健康问题的社区管理 综合性照顾：不分性别、年龄，不分防与治的保健服务医学课件75全科医学的基本原则与特点(3)协调性照顾：利用各方资源，提供多方面援助的保健服务可及性照顾：在时间上、地域上、经济上、心理上造成可亲近的服务连续性保健：医生的责任不受时空的限制，不因病人转诊而中止医学课件76全科医学的基本原则与特点(3)以“生物心理社会”模式为诊治理论以预防为导向的照顾：包括健康教育（一级预防），早期发现、
30、早期诊断、早期治疗（二级预防）及预防病残（三级预防）等团队合作的工作方式：健康问题的综合管理医学课件772型糖尿病型糖尿病糖调节受损糖调节受损正常血糖代谢正常血糖代谢内分泌科等医生内分泌科等医生全科医生全科医生病人病人高危人群高危人群健康人群健康人群医学课件78全科医学在糖尿病防治中的优势(1)糖尿病是一个全身性代谢疾病，可发生于不同年龄、不同生理时期的人群，影响全身多个脏器和系统糖尿病及其并发症的产生是一个漫长的逐步发展的过程。健康维护需要从疾病的预防、危险因素的干预，到糖尿病的诊断和治疗、康复等不同阶段的卫生服务医学课件79全科医学在糖尿病防治中的优势(2)糖尿病及其并发症是多因素致病，防
31、治需要综合干预糖尿病是与环境和生活方式密切相关，糖尿病的防治需要患者本人及其家庭的共同参与与合作 医学课件80全科医学在糖尿病防治中的优势(3)全科医学的服务对象广泛，不分年龄、性别和器官系统，涵盖了患者人群、疾病高危人群和健康人群全科医学所提供的基本的、综合性、连续性、协调性的医疗照顾可以以其独特的、全方位的视角关注人的整体的健康，在健康人群的糖尿病预防、高危人群筛查、糖尿病前期的干预和糖尿病的诊治、并发症的康复等各方面发挥其在慢性病防治方面的优势医学课件81全科医学在糖尿病防治中的优势(4)全科医学将患者视为一个具有全面的心理、生理和社会需求的完整的人，充分考虑健康问题中的环境因素和人文社
32、会因素，提供个体化、人格化的服务全科医学建立合作互动型的医患关系，有效地发挥患者本人及其家庭的主观能动性，进行疾病的自我管理者医学课件82全科医师在糖尿病管理中的职责u可以管理u能够管理u如何管理u管理质量医学课件83全科医师在糖尿病管理中的职责疾病预防、诊断、治疗等管理和照顾适时、适当转诊，以及转诊前后的处理疾病的身心康复医学课件84糖尿病的三级预防(1)一级预防在一般人群，尤其是重点人群中预防糖尿病的发生医学课件85糖尿病重点人群1.年龄45岁，BMI 242.有糖尿病家族史3.有高血压(成人血压140/90mmHg)和/或心脑血管病变者4.HDL-C0.9mmol/l，和(或)甘油三酯2
33、.82mmol/l5.以往有IFG或IGT6.年龄30岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨大婴儿，有不能解释的滞产者，有多囊卵巢综合症的妇女7.常年不参加体力活动者8.使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等医学课件86糖尿病前期人群发展为糖尿病的相对危险非糖尿病人群的基础血糖值进展至糖尿病的相对危险正常糖耐量 空腹血糖受损 1.2糖耐量异常 6.2空腹血糖受损糖耐量异常10.3医学课件87IGT人群的干预治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变 有效、可行，糖尿病的发病率3050%，中等强度的干预能为患者所接受并坚持药物干预药物干预 干预对象、起始时间、药物、持续时间医学课件88生活方式干
34、预的目标J 体重指数达到或接近24，或减少5%-7%BMI身高(米)/体重2(公斤)J 至少减少400500卡每日总热量J 体力活动增加到250300分钟/周J 饱和脂肪酸摄入量占总脂肪摄入量的30%以下医学课件89生活方式干预的一般要求C 主食减少23两/日C 运动增加150分钟/周C 体重减少5%-7%医学课件90控制其他的异常状态 血压 血脂 体重 精神紧张医学课件91糖尿病前期血糖的随访目的：观察血糖变化 评价干预措施是否有效方法：指尖血糖 静脉血糖 OGTT医学课件92糖尿病的三级预防(2)二级预防对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病的并发症，主要是慢性并发症糖尿病的 医学课件93糖尿病的
35、管理 基本服务糖尿病教育定期随访，管理方案的调整每年一次常规并发症检查急症热线相关专科会诊医学课件94糖尿病管理内容(1)初诊者1.糖尿病分型和治疗方案的确定2.糖尿病相关病史、伴随疾病、生活方式和并发症的评估3.糖尿病知识和自我管理技巧的评估医学课件95糖尿病教育(1)初诊者1.糖尿病教育内容 什么是糖尿病，糖尿病的危害 适应新情况的基本能力 饮食控制、运动和戒烟的基本知识 胰岛素的注射方法 心理状态的调整医学课件96糖尿病管理内容(2)一个月后及长期1.对治疗方案的评估和调整2.并发症的评估3.根据并发症情况对治疗方案进行调整4.治疗并发症医学课件97糖尿病教育(2)1.糖尿病知识和自我管
36、理技巧的继续教育 对糖尿病更深入和全面了解 糖尿病控制目标 如何制定个体化的饮食和运动方案 口服药物和胰岛素知识 糖尿病急、慢性并发症的防治 血糖自我监测和根据监测结果调整饮食、运动和胰岛素用量 足、皮肤、口腔护理 特殊情况下的对策 相关纹卫生保健系统和社会资源的利用 心理状态的调整医学课件98糖尿病记录档案(1)病史：1.糖尿病发病情况；饮食习惯和糖尿病饮食计划，每日体力活动和运动2.降糖药物，血糖监测，治疗的副作用，包括低血糖3.糖尿病并发症情况，及其危险因素，包括心血管危险因素评价4.糖尿病教育5.伴随疾病情况医学课件99糖尿病记录档案(2)体检：身高、体重、BMI眼；心血管系统；神经系统；足；肌肉骨关节系统甲状腺；口腔；皮肤；注射部位，其他实验室检查：空腹、餐后血糖HbA1c血脂尿ACR血CrECG医学课件100糖尿病的三级预防(3)三级预防减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量医学课件101社区糖尿病管理中的一些问题 糖尿病、IGT和IFG的早诊断、早治疗 做好高危人群的筛查工作 诊断和治疗中重视餐后血糖 重视糖尿病的基础治疗(教育、饮食和运动)胰岛素应用不及时 切勿重治疗轻监测 糖尿病的长期管理和规范管理 诊治中体现以人为中心的、以家庭为单位、以社区为基础的全科医学理念医学课件102
