1、医学课件1糖尿病胰岛素治疗方案医学课件2时间时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌(pmol/min)正常人胰岛素分泌模式Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:777Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:7770医学课件3糖尿病胰岛素治疗的策略糖尿病胰岛素治疗的策略 模拟生理性胰岛素基础模拟生理性胰岛素基础-餐时分泌模式餐时分泌模式 根据不同患者制定个体化方案根据不同患者制定个体化方案 控制血糖在理想范围控制血糖在理想范围医学课件4糖尿病胰岛素治
2、疗的目糖尿病胰岛素治疗的目标标消除高血糖症状、控制血糖达标消除高血糖症状、控制血糖达标预防糖尿病酮症酸中毒预防糖尿病酮症酸中毒阻止严重的分解代谢状态并保持合适的体重指阻止严重的分解代谢状态并保持合适的体重指数及恢复去脂肪体重数及恢复去脂肪体重降低感染发生率降低感染发生率降低孕期的胎儿和母体的患病率降低孕期的胎儿和母体的患病率预防和延缓糖尿病的微血管及大血管并发症预防和延缓糖尿病的微血管及大血管并发症JoslinJoslin糖尿病学糖尿病学.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社.39:681.39:681医学课件5胰岛素治疗的胰岛素治疗的适应证适应证 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 口
3、服降糖药失效（包括继发失效）口服降糖药失效（包括继发失效）急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症 应激状态应激状态 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 各种继发糖尿病各种继发糖尿病 朱禧星朱禧星.现代糖尿病学。上海现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社复旦大学出版社.7:208.7:208医学课件6糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病胰岛素治疗方案 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗医学课件72 2型糖尿病的胰岛素补充治疗型糖尿病的胰岛素补充治疗随着随着2 2型糖尿病病程的进展：型糖尿病病程的进展：大多数患者需要补充胰岛素来控制血糖大多数患者需要补充胰岛素来控制血糖在口服降糖药逐渐失
4、去控制血糖能力的时候，可在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗。采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改为胰岛素替代治疗，采用每日多次胰岛素注射或为胰岛素替代治疗，采用每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗）。连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗）。口服降糖药联合中、长效胰岛素口服降糖药联合中、长效胰岛素/预混胰岛素预混胰岛素医学课件8在在2 2型糖尿病治疗中使用型糖尿病治疗中使用睡前中睡前中/长效胰岛素的理论依据长效胰岛素的理论依据能减少夜间肝糖异生
5、能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前（中效胰岛素的最大活性是在睡前（10pm）用药后）用药后的的8小时，正好抵消在小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）胰岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7am），），易于自我监测血糖，避免出现低血糖易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好依从性好医学课件9胰岛素补充治疗的方法胰岛素补充治疗的方法口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素l一般睡前注射一般睡前注射NPHNPH或长效胰岛素，使或长效胰岛素，使FPG
6、FPG控制在控制在4-6 4-6 mmolmmol/L(/L(个体化个体化)l如睡前胰岛素用量已接近如睡前胰岛素用量已接近30u30u，血糖控制仍不满意，建议改为预混胰岛素两次注射，血糖控制仍不满意，建议改为预混胰岛素两次注射每日每日2次胰岛素注射次胰岛素注射,可考虑停用胰岛素促分泌可考虑停用胰岛素促分泌剂剂朱禧星朱禧星.现代糖尿病学。上海现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社复旦大学出版社.7:210.7:210医学课件10胰岛素补充治疗建议 _基础胰岛素基础胰岛素 继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物 晚晚10点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为初始剂量为0.2 U
7、/kg 监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰 岛素用量岛素用量 3-4日调整一次剂量，每次调整量在日调整一次剂量，每次调整量在1-4 U 空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化个体化)20072007中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南医学课件11胰岛素补充治疗建议胰岛素补充治疗建议 _预混胰岛素饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的较高的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始患者，可直接使用预混胰岛素起始停用胰岛素促泌剂停用胰岛素促泌剂初始剂量为初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重体重/
8、日，按日，按1:1比例分配比例分配到早餐前和晚餐前到早餐前和晚餐前监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量3-4日调整一次剂量，每次调整量在日调整一次剂量，每次调整量在1-4U直至空直至空腹及晚餐前血糖达标腹及晚餐前血糖达标20072007中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南医学课件12何时选择预混胰岛素为起始何时选择预混胰岛素为起始？强化生活方式干预的基础上，如果强化生活方式干预的基础上，如果 未使用口服药治疗过的患者未使用口服药治疗过的患者 HbA1c 8%,可选预混
9、胰岛素作为起始可选预混胰岛素作为起始 HbA1c 10%,至少以预混胰岛素为起始，至少以预混胰岛素为起始，不适合单独选择基础胰岛素不适合单独选择基础胰岛素 口服药失效的口服药失效的T2DM患者患者 HbA1c 8.5%,直接以预混胰岛素作为起始直接以预混胰岛素作为起始治疗治疗AACE GuidelineAACE Guideline医学课件13糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病胰岛素治疗方案 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗医学课件14胰岛素补充治疗转换至替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗停用口服
10、降糖药，改为胰岛素替代停用口服降糖药，改为胰岛素替代胰岛素替代后，如果日剂量需求大（胰岛素替代后，如果日剂量需求大（IR 状态）状态）再联合口服药，如增敏剂、双胍类等再联合口服药，如增敏剂、双胍类等医学课件154:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml)基础餐前胰岛素给药吸收模式8:0012:008:00Time医学课件16替代治疗方案（替代治疗方案（1 1）两次注射两次注射/日日两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点：简单优点：简单注意点：注意点：1
11、 1）早餐后）早餐后2h2h血糖满意时血糖满意时11Am11Am左右可能发生低血糖左右可能发生低血糖 2 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药 3 3）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量过大，可能导致前半夜低血糖用量过大，可能导致前半夜低血糖4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，可导致用量不足，可导致FPGFPG控制不满意控制不满意医学课件17预混胰岛素预混胰岛素2 2次次/日注射模式日注射模式医学课件18替代治疗方案（替代治疗方案（2 2）三次注射三次注射 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R+NPHR R R+NPH接近生
12、理状态接近生理状态 注意点：注意点：量大时量大时 12Am-3Am12Am-3Am低血糖低血糖 NPHNPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBGFBG控制不好控制不好医学课件19替代治疗方案（替代治疗方案（3 3）四次注射四次注射 R R R NPH 睡前睡前 目前临床上常使用的方案目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗医学课件20基础基础+餐时胰岛素餐时胰岛素4 4次次/日注射模式日注射模式医学课件21替代治疗方案（替代治疗方案（4 4）五次注射五次注射 R R R 三餐前三餐前 NPH 8Am左右左右 NPH睡前睡前两次两次NPHNPH占占30305050日剂量，三次日
13、剂量，三次R R占其余部分占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式药方式医学课件22替代治疗方案（替代治疗方案（5 5）胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于多用于1型糖尿病患者型糖尿病患者费用昂贵费用昂贵医学课件23胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗（基于血糖强化达标的替代治疗）（基于血糖强化达标的替代治疗）血糖血糖“达标达标”意味着意味着:HbA1c 6.5%FBG 110mg/dL 2h PPG
14、140mg/dL 医学课件24胰岛素强化治疗适应证胰岛素强化治疗适应证1型糖尿病型糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人（当用相对简单的胰岛素治疗型糖尿病病人（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）可考虑强化治疗）妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病医学课件25胰岛素强化治疗的禁忌证胰岛素强化治疗的禁忌证有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人 幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外已行肾移植除外)有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病
15、或医疗情况酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者医学课件26 胰岛素强化治疗常见方案类型类型 早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前注射胰岛素注射胰岛素方案方案1 RI RI RI NPH1 RI RI RI NPH方案方案2 RI RI RI2 RI RI RIULUL方案方案3 RI3 RIUL RI RIUL RI RIULUL方案方案4 4 RI RI RI ULRI RI RI UL方案方案5 RI5 RINPH NPH /RI RI NPHRI RI NPH CSII RI RI RI CSII RI RI RI 医学课件27胰
16、岛素强化治疗初始剂量的确定胰岛素强化治疗初始剂量的确定按病情轻重估计按病情轻重估计:全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40-50单位；单位；多数病人可从每日多数病人可从每日18-24单位起始单位起始国外主张国外主张 1型病人按型病人按0.5-0.8u/Kg体重体重,不超过不超过1.02型初始剂量按型初始剂量按0.3-0.8u/Kg体重体重医学课件28胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗胰岛素一日量分配胰岛素一日量分配 早餐多早餐多 中餐少中餐少 晚餐中量晚餐中量 睡前小睡前小RI 25RI 25 30%RI1530%RI15 20%RI 2020%RI 20 25%NPH20%25%NPH20%胰岛
17、素泵（胰岛素泵（CSIICSII）40%持续低速皮下注射持续低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%睡前睡前10%(可少量进食可少量进食)医学课件29胰岛素强化治疗方案的补充胰岛素强化治疗方案的补充 诺和锐诺和锐30 每日三次注射每日三次注射医学课件30新方案新方案 -诺和锐30 每日三次注射诺和锐诺和锐3030每日三次每日三次注射作为胰岛素强化治注射作为胰岛素强化治疗的一种简易的补充方案已得到疗的一种简易的补充方案已得到 EMEA(European Agency for the Evaluation of Medicinal Products，欧洲药品
18、评价局）的批，欧洲药品评价局）的批准。准。此方案不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重此方案不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重医学课件31 停用胰岛素促泌剂停用胰岛素促泌剂 初始剂量为初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重体重/日日 诺和锐诺和锐 3030起始剂量起始剂量医学课件32诺和锐诺和锐 3030起始剂量分配比例参考起始剂量分配比例参考 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 N 157 156 157 Mean(SD)0.29(0.14)0.22(0.11)0.36(0.14)比例比例 0.33 0.25 0.45Yang wenying et al.Diabetes 2007;51(supp.1
19、):2154-POYang wenying et al.Diabetes 2007;51(supp.1):2154-PO来自中国的临床经验来自中国的临床经验医学课件33推荐的诺和锐推荐的诺和锐 3030剂量调整方案剂量调整方案调整的剂量调整的剂量调整剂量所依据的血糖水平诺和锐诺和锐3030一天两次注射一天两次注射诺和锐诺和锐3030一天三次注射一天三次注射早餐早餐前注射前注射晚餐前血糖晚餐前血糖午餐前血糖午餐前血糖午餐午餐前注射前注射晚餐前血糖晚餐前血糖晚餐晚餐前注射前注射早餐前血糖早餐前血糖早餐前血糖早餐前血糖医学课件34诺和锐诺和锐3030的剂量调整计划的剂量调整计划*根据前三天的最低血糖
20、值调整诺和锐根据前三天的最低血糖值调整诺和锐 30 的剂量的剂量.*应该一周调整一次剂量直至应该一周调整一次剂量直至HbA1c 达标达标.Raskin et al.Diabetes Care 2005;28:260-265Raskin et al.Diabetes Care 2005;28:260-265餐前血糖水平餐前血糖水平诺和锐诺和锐 30 30 剂量调整剂量调整(U)(U)mmol/Lmg/dL 4.4 10 180+6医学课件35关于早期强化医学课件36小结小结 针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案 血糖监测是胰岛素治疗的必须血糖监测是胰岛素治疗的必须 胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进胰岛素治疗强调个体化胰岛素治疗强调个体化
