1、2020/11/2611.B401.B40床床 杨建荣杨建荣 多巴丝肼多巴丝肼2.B332.B33床床 刘玉芬刘玉芬 药物热药物热第一节、第一节、概概 述述 WHOWHO资料：发展中国家住院病人的药物不良发生率为资料：发展中国家住院病人的药物不良发生率为10%-20%10%-20%。我国我国20002000年的资料显示：每年年的资料显示：每年50005000万住院病人中，至少有万住院病人中，至少有250250万人与药物不良反应有关。万人与药物不良反应有关。与剂量关系与剂量关系 相关相关 无关无关可预见性可预见性 可可 不可不可发生率发生率 高高 低低死亡率死亡率 低低 高高肝或肾障碍肝或肾障碍
2、 毒性增加毒性增加 不影响不影响预防预防 调整剂量调整剂量 避免用药避免用药治疗治疗 调整剂量调整剂量 停止用药停止用药 二、老年人合理用药的重要性二、老年人合理用药的重要性药物治疗的多样性药物治疗的多样性药物治疗的长期性药物治疗的长期性1/31/3药物相关的住院病人药物相关的住院病人1/21/2药物相关的死亡药物相关的死亡耗药量大耗药量大 国外老年人用药概况国外老年人用药概况Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition,2003.155 国内外老年人用药种类国内外老年人用药种类Geriatric Medicine and Gerontology
3、 6th Edition,2003.155 三、哪些因素决定了老年人三、哪些因素决定了老年人用药的特殊性并影响了用药的特殊性并影响了ADRADR？年龄与ADR发生率 ADRADR（%）（一）（一）衰老所致的生理变化：衰老所致的生理变化：注：横坐标为年龄注：横坐标为年龄 纵坐标为百分率纵坐标为百分率1 1、基础代谢、基础代谢 2 2、劳动力、劳动力 3 3、心搏出量、心搏出量 4 4、肺活量、肺活量 5 5、最大肺活量、最大肺活量 6 6、神经传导速度、神经传导速度 7 7、含有水分量、含有水分量 8 8、肾滤过率、肾滤过率 9 9、肾血流量、肾血流量（一）（一）衰老所致的生理变化：衰老所致的生
4、理变化：1.1.老年期药代动力学老年期药代动力学 药物的吸收、分布、代谢、排泄药物的吸收、分布、代谢、排泄 2.2.老年期药效学老年期药效学 生理效应、类型强度、持续时间生理效应、类型强度、持续时间（二）（二）多种药物相互作用多种药物相互作用药物种类药物种类（三）不合理的用药造成药物不良反应增加（三）不合理的用药造成药物不良反应增加（四）衰老相关的视觉听觉的变化、记忆力的减退、与他人交往的障碍等，使一些老年人（四）衰老相关的视觉听觉的变化、记忆力的减退、与他人交往的障碍等，使一些老年人 容易误用药物，产生容易误用药物，产生ADRADR第二节第二节 老年期药物代谢动力学老年期药物代谢动力学 ab
5、sorption distributionmetabolismelimination药物代谢动力学药物代谢动力学 一、老年机体对药物的吸收一、老年机体对药物的吸收1.1.口服药物的吸收口服药物的吸收主动转运吸收减主动转运吸收减少少被动转运吸收不被动转运吸收不变变胃排空速度胃排空速度减慢减慢胃酸分泌胃酸分泌 减少减少胃肠道血胃肠道血流量减少流量减少2.2.皮下、肌肉注射药物的吸收皮下、肌肉注射药物的吸收二、老年机体药物的分布二、老年机体药物的分布体液的变化体液的变化机体组织成分的变化机体组织成分的变化血浆蛋白含量降低血浆蛋白含量降低相应组织灌流减少相应组织灌流减少水溶性药物分布容积减少水溶性药物
6、分布容积减少脂溶性药物分布容积增加脂溶性药物分布容积增加血浆蛋白结合率高分布容积大血浆蛋白结合率高分布容积大男性脂肪组织及非脂肪组织随年龄的变化男性脂肪组织及非脂肪组织随年龄的变化女性脂肪组织及非脂肪组织随年龄的变化女性脂肪组织及非脂肪组织随年龄的变化 年龄和蛋白量的关系年龄和蛋白量的关系三、老年机体药物的代谢三、老年机体药物的代谢1.1.肝体积减小（肝体积减小（17%-32%17%-32%），重量减少（），重量减少（30-40%)30-40%)，功，功 能细胞数量减少能细胞数量减少2.2.肝血流量减少（肝血流量减少（0.5-1.5%/0.5-1.5%/年）年）老年人首过效应减弱老年人首过效应
7、减弱3.3.肝脏药酶活性（如药物氧化酶肝脏药酶活性（如药物氧化酶P450)P450)降低降低 酶诱导酶诱导 酶抑制酶抑制 肝功能正常肝功能正常肝脏代谢药物的能力正常肝脏代谢药物的能力正常 血药浓度可以反应药物作用的强度，药物的半血药浓度可以反应药物作用的强度，药物的半 衰期可以作为预测药物作用和剂量的指标衰期可以作为预测药物作用和剂量的指标 老年人肝脏代谢药物的能力有所下降，常导致血药浓度升高，引起药物作用增强和不良反应老年人肝脏代谢药物的能力有所下降，常导致血药浓度升高，引起药物作用增强和不良反应增多，故需适当调整药物的剂量增多，故需适当调整药物的剂量 1.1.老年人肾脏组织的萎缩，重量减轻
8、老年人肾脏组织的萎缩，重量减轻1/51/5；2.2.肾单位数量和体积都减少肾单位数量和体积都减少;3.3.肾血流减少肾血流减少1/2;1/2;4.4.肾小球滤过率逐年减少肾小球滤过率逐年减少;5.5.胆汁分泌功能下降。胆汁分泌功能下降。四、老年机体药物的排泄四、老年机体药物的排泄 判断老年人肾功能应该以肌酐清除率为准判断老年人肾功能应该以肌酐清除率为准 Ccr(ml/min)=(140 Ccr(ml/min)=(140年龄年龄)体重体重(kg)/72(kg)/72血肌酐值血肌酐值(mg/dl)(mg/dl)老年妇女，计算值乘老年妇女，计算值乘0.85 0.85 胱抑素：胱抑素：老化对药物的影响
9、老化对药物的影响 药代动力学参数药代动力学参数吸收吸收分布分布肝内代谢肝内代谢肾清除肾清除老化的生理性改变老化的生理性改变胃胃pHpH增高；小肠表面积缩小增高；小肠表面积缩小全身体液减少；身体肌肉减少；全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加脂肪增加血清白蛋白减少血清白蛋白减少1 1-酸性糖蛋白增加酸性糖蛋白增加 肝实质组织减少；肝血流量减肝实质组织减少；肝血流量减少少肾血浆流量减少；肾小球滤过肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少率减少临床意义临床意义老化对吸收变化影响很少（无临床意义）老化对吸收变化影响很少（无临床意义）体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增
10、加，而清除半衰期延长而清除半衰期延长与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加加与与1-1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少少首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别间的差别老年期药物代谢动力学老年期药物代谢动力学特点特点1.1.被动转运吸收的药物吸收不变被动转运吸收的药物吸收不变2.2.主动转运吸收的药物吸收减少主动转
11、运吸收的药物吸收减少3.3.药物排泄功能降低药物排泄功能降低4.4.药物清除的半衰期延长药物清除的半衰期延长5.5.血药浓度有不同程度地增高血药浓度有不同程度地增高6.6.随增龄而降低随增龄而降低定义 研究药物对老年机体的作用的科学，即研究药物对机体的作用规律及作用机制的科学。研究药物对老年机体的作用的科学，即研究药物对机体的作用规律及作用机制的科学。老年人药效学的改变归因于两种机制：老年人药效学的改变归因于两种机制：1.1.药物受体数目或亲和力及受体后效应的变化所致的药物敏感性的改变药物受体数目或亲和力及受体后效应的变化所致的药物敏感性的改变2.2.年龄增加所致的机体生理和内环境稳态功能受损
12、年龄增加所致的机体生理和内环境稳态功能受损对心血管系统药物反应性对心血管系统药物反应性1.1.心脏传导减慢或阻滞对心脏传导减慢或阻滞对-阻滞剂等对阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量心脏有传导抑制作用药物应减量2.2.动脉血管硬化脉压增大易出现体位性动脉血管硬化脉压增大易出现体位性低血压及高血压时易出血低血压及高血压时易出血3.3.低钾低蛋白血症及心肌损害易出现低钾低蛋白血症及心肌损害易出现地高辛中毒地高辛中毒对糖皮质激素降血糖药物的反应对糖皮质激素降血糖药物的反应 1.1.糖皮质激素时不良反应增加如出血骨质疏松高血压白内障等糖皮质激素时不良反应增加如出血骨质疏松高血压白内障等2.2.胰岛素
13、特别是长效胰岛素及口服降糖药物时易致低血糖多与进食少药物过量或未按时进食有关胰岛素特别是长效胰岛素及口服降糖药物时易致低血糖多与进食少药物过量或未按时进食有关第四节第四节 老年期用药的基本原则老年期用药的基本原则一、严格掌握用药指标，合理选择药物一、严格掌握用药指标，合理选择药物二、控制药品种类，避免药物相互作用二、控制药品种类，避免药物相互作用三、掌握最佳的用药剂量、剂型和最佳的用药时间，三、掌握最佳的用药剂量、剂型和最佳的用药时间，从小剂量开始，剂量个体化从小剂量开始，剂量个体化 中国药典规定中国药典规定6060岁以上的人只用成人量的岁以上的人只用成人量的3/43/4，有些药仅用成人量有些
14、药仅用成人量1/21/2四、提高病人依（顺）从性四、提高病人依（顺）从性 五、重视认知水平五、重视认知水平 老年人常用药物及注意事项老年人常用药物及注意事项一、中枢神经系统药物一、中枢神经系统药物1.1.脑血流量减少脑血流量减少2.2.受体数量与结合率的改变受体数量与结合率的改变3.3.神经介质受体的改变神经介质受体的改变老年人使用降压药注意两类副作用：老年人使用降压药注意两类副作用：1.1.体位性低血压体位性低血压2.2.中枢神经抑制中枢神经抑制 二、抗高血压药二、抗高血压药老年抗高血压药物使用原则老年抗高血压药物使用原则1.1.联合用药联合用药2.2.从小剂量开始缓慢降压（从小剂量开始缓慢
15、降压（1 13 3周内使血压缓慢降至正常）周内使血压缓慢降至正常）3.3.目标血压达到后以最小有效量长期维持目标血压达到后以最小有效量长期维持4.4.注意合并症和药物副反应注意合并症和药物副反应 三三 、强心甙类药物、强心甙类药物 常用的强心甙类药物有地高辛、西地兰洋地黄类。老年人对洋地黄类正性肌力作用敏感性常用的强心甙类药物有地高辛、西地兰洋地黄类。老年人对洋地黄类正性肌力作用敏感性降低，但中毒的发生率和死亡率都比年轻人高。降低，但中毒的发生率和死亡率都比年轻人高。四、抗心律失常药四、抗心律失常药 老年人心律失常的发生率随年龄增加而升高，对抗心律失常药物的反应性与年轻人不同，半衰期及达到老年
16、人心律失常的发生率随年龄增加而升高，对抗心律失常药物的反应性与年轻人不同，半衰期及达到稳态浓度的时间都延长。大多数抗心律失常的药物同时也是致心律失常药，而且多具有减慢窦性心率的作用。稳态浓度的时间都延长。大多数抗心律失常的药物同时也是致心律失常药，而且多具有减慢窦性心率的作用。用药必须明确适应症，开始剂量要小（用药必须明确适应症，开始剂量要小（1/2-1/31/2-1/3），避免长期用药。），避免长期用药。五、五、口服降糖药和胰岛素口服降糖药和胰岛素五、老年糖尿病患者选择降糖药的原则五、老年糖尿病患者选择降糖药的原则1.1.严格掌握适应症和禁忌症严格掌握适应症和禁忌症2.2.胰岛素促泌剂从小剂
17、量开始胰岛素促泌剂从小剂量开始3.3.同类口服降糖药不联用同类口服降糖药不联用4.4.口服降糖药联用一般不超过口服降糖药联用一般不超过3 3种种5.5.口服降糖药用到最大量仍无效，及早用胰岛素口服降糖药用到最大量仍无效，及早用胰岛素、抗凝药物容易导致出血容易导致出血七、利尿剂七、利尿剂容易产生水盐、酸碱失衡容易产生水盐、酸碱失衡 八、非甾体抗炎药（八、非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）九、镇痛药九、镇痛药 十、抗菌药十、抗菌药 1.1.抗生素应用应有明确细菌感染，必要时行细菌培养及药敏，感染控制后维持数日停用。抗生素应用应有明确细菌感染，必要时行细菌培养及药敏，感染控制后维持数日停用。2.2
18、.合理联合用药，避免杀菌药如青霉素类与抑菌药物如红霉素、螺旋霉素、四环素、林可霉素等联合合理联合用药，避免杀菌药如青霉素类与抑菌药物如红霉素、螺旋霉素、四环素、林可霉素等联合因可发生拮抗作用。因可发生拮抗作用。3.3.避免频繁盲目更换抗生素，抗生素应使用避免频繁盲目更换抗生素，抗生素应使用2 23 3天方可见效。天方可见效。抗生素应严格掌握适应症，避免滥用。抗生素应严格掌握适应症，避免滥用。1.1.药物不良反应的定义药物不良反应的定义2.2.老年期药代动力学及药效学的特点老年期药代动力学及药效学的特点3.3.老年期用药的基本原则老年期用药的基本原则重点：重点：2020/11/2644谢谢大家！
