1、主讲人：马博文主讲人：马博文1.床号：床号：B11 姓名：孔庆虎姓名：孔庆虎 住院号：住院号：201500990 患者四个月前无诱因发现肛周包块隆起，伴疼痛不适，患者四个月前无诱因发现肛周包块隆起，伴疼痛不适，包块渐渐增大，包块破溃后流分泌物，无畏寒、发热、盗汗包块渐渐增大，包块破溃后流分泌物，无畏寒、发热、盗汗症状，无腹痛腹泻，粘液脓血便，大便习惯及性状的改变等。症状，无腹痛腹泻，粘液脓血便，大便习惯及性状的改变等。精精神、食欲、睡眠一般，体力体重无明显改变。以神、食欲、睡眠一般，体力体重无明显改变。以“肛瘘肛瘘”收入院。收入院。入院查体：体温：入院查体：体温：36.6，脉搏：，脉搏：80次
2、次/分，呼吸分，呼吸19次次/分，血压分，血压110/84mmHg。否认手术外伤及药物过敏史。否认手术外伤及药物过敏史。2.是指肛门周围的肉芽是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组瘘管、外口三部分组成。内口常位于直肠成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反经久不愈或间歇性反复发作，是常见的直复发作，是常见的直肠肛管疾病之一，发肠肛管疾病之一，发病率仅次于痔，任何病率仅次于痔，任何年龄都可发病，多见年龄都可发病，多见于青壮年男性，可能于青壮年男性，可能与男
3、性的性激素靶器与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。旺盛有关。3.大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，因此内口多在齿大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，因此内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤上。由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肛周皮肤上。由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形成多个瘘管和外口，使单纯性肛肿反复发作破溃或切开，形成多个瘘管和外口，使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。瘘管由反应性的致密纤维组织包绕，近瘘成为复杂性肛瘘。瘘管由反应性的致密纤维组织包绕
4、，近管腔处为炎性肉芽组织，后期腔内可上皮化。管腔处为炎性肉芽组织，后期腔内可上皮化。肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为结核性感染。其肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为结核性感染。其他特异性感染如溃疡性结肠炎、他特异性感染如溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、恶病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛瘘，但较为少见。性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛瘘，但较为少见。4.1.按瘘管位置高低按瘘管位置高低（1）低位肛瘘）低位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘（只有1个瘘管）和低位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘管）。（2）高位肛瘘）高位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性
5、肛瘘（只有1个瘘管）和高位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘管）。5.2.按瘘管与括约肌的关系按瘘管与括约肌的关系（1）肛管括约肌间型）肛管括约肌间型约占肛瘘的70%，多因肛管周围脓肿引起。瘘管位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口大多在肛缘附近，为低位肛瘘。（2）经肛管括约肌型）经肛管括约肌型约占25%，多因坐骨肛管间隙脓肿引起，可为低位或高位肛瘘。瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上。6.（3）肛管括约肌上型）肛管括约肌上型为高位肛瘘，较为少见，约占4%，瘘管在括约肌间向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤。（4）肛管括约肌外型）肛管括约肌外型最少见，仅占1%。多
6、为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿的后果。瘘管自会阴部皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直肠。这类肛瘘常因外伤、肠道恶性肿瘤、Crohn病引起，治疗较为困难。7.肛瘘外口反复流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。上述症状的反复发作是瘘管的临床特点。8.检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或脓血性分
7、泌物排出。外口的数目及与肛门的位置关系对诊断肛瘘很有帮助：外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂。9.1.直肠指诊直肠指诊确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要。肛门指检时在内口处有轻度压痛，有时可扪到硬结样内口及索样瘘管。10.2.肛门镜检查肛门镜检查肛镜下有时可发现内口，自外口探查肛瘘时有造成假性通道的可能，宜用软质探针。以上方法不能肯定内口时，还可自外口注入亚甲蓝溶液12ml，观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置。11.3.影像学检查影像学检查碘油瘘管造影是临床常规检查方法。肛管超声和磁共振检查能提高肛瘘的诊断率。对于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘患者，应做钡灌肠或
8、结肠镜检查，以排除Crohn病、溃疡性结肠炎等疾病的存在。12.肛瘘不能自愈。不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿，因此必须手术治疗。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。手术方式很多，手术应根据内口位置的高低、瘘管与肛门括约肌的关系来选择。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免肛瘘的复发。13.1.瘘管切开术瘘管切开术是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘，因瘘管在外括约肌深部以下，切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，不会出现术后肛门失禁。14.2.挂线疗法挂线疗法是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。此法
9、还具有操作简单、出血少、换药方便，在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口黏合等优点。15.3.肛瘘切除术肛瘘切除术切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合；若创面较大，可部分缝合，部分敞开，填入油纱布，使创面由底向外生长至愈合。适用于低位单纯性肛瘘。16.术前饮食：入院时要求患者禁食辣椒、酒、蒜等辛辣刺激食物。多食用新鲜水果和蔬菜，多喝温开水，保持大便通畅。对单纯性肛瘘患者术前一天患者可进普通饮食，手术当日进流质或半流质少渣饮食为宜。对复杂性肛瘘患者要求术前一天进流质，以保证术后一日停止排大便。17.1、心理护理：消除患者焦虑恐惧心理，争抢治疗信心，积极配合手术治疗。2、饮食：忌辛辣刺激食物
10、，多食水果蔬菜，保持大便通畅，晚上十点之后禁食禁水。3、术前准备：手术日清晨，排尽大便，达到清除肠道粪便目的。4、药物应用：术前30分钟肌注鲁米那0.1g.18.1、病情观察：严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，创面有无出血渗血，疼痛及排尿情况。2、休息：手术当天应卧床休息，从而减少肛门刺激，疼痛、出血和避免直立性虚脱。3、饮食护理：术后可进食无渣半流质，如稀饭、面条等，忌食辛辣刺激性食物。4、排便护理：术后24小时内不宜排便。5、排尿困难护理。6、坐浴护理：每次排便后用软巾仔细轻柔清洗肛门及附近污物，洗去粪便及分泌物，协助患者正确坐浴。7、换药护理。19.1、要有良好的饮食习惯，不要挑食，平
11、常应该多吃含维生素丰富的蔬菜水果，对于油腻的食物要少吃，因为肛瘘多为虚证，因此应该吃含蛋白质高的食物，如瘦肉、牛肉、磨菇等。2、要有一个良好的排便时间，因为体内产生的废物，最好每天在固定时间进行排便，这样可以形成很好的定时排便。而且可以有效的防预大便干结，损伤肛管皮肤，导致被传染。20.1、如果患者发现自己患有肛窦炎、肛乳头炎，肛裂或是肛乳头肥大，要及时进行治疗，防止因为没有进行治疗而发展成肛脓肿和肛痿。2、当患者出现肛门灼热和肛门下坠的现象，要及时去医院进行检查，确定是什么原因，然后针对病情进行治疗。不要一味的扛着病，不去治疗。21.要经常能够锻炼身体，促进血液循环，增强体质，使身体的抗病能力增加，可以有效的预防各种疾病的入侵。22.23.
