1、1 肝癌治疗手段:手术治疗(肝切除与肝移植)、介入治疗、局部消融治疗(主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗)、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗、中医药治疗2(1)肿瘤局限,因肝功能不能手术切除;或肿瘤位于重要解剖结构,在技术上无法切除,或拒绝手术;(2)手术后有残留病灶者;(3)需要肝脏局部肿瘤处理,否则会产生一些并发症,如胆管梗阻,门静脉和肝静脉的瘤栓,对胆管梗阻的患者可以先进行引流,缓解黄疸,再进行放疗(4)远处转移灶的处理:如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移,姑息治疗.(5)KPS70分.原发性肝癌规范化诊治专家共识,临床肿瘤学杂志,2009,14(3):259-26
2、934.作者 年份 病例数 方法 放疗剂量 疗效(%)梁霞 2008 28 3D-CRT 53.6 6.6Gy 57 39 0 4 100 85 60 CR PR SD PD 1 2 3生存率 夏廷毅 2006 123 刀 45-50Gy/10-15次 24 69.9 35.8 30.7(I/II期期)59 24 24(III期期)陈龙华 2003 32 3D-CRT 4863Gy 87.5 12.5 100 -97Lawrence 1991 33 FUDR+3D-CRT 48 Cheng 1999 13 3D-CRT 40-60Gy 58 54 41 小肝癌大肝癌5(一一)肝癌的靶区定位肝癌
3、的靶区定位 不确定性主要来源:靶区勾勒:由于图像分辨率、清晰度等原因,从CT、MRI 和模拟定位机上决定靶区时的误差;器官移动:因呼吸、心脏搏动引起器官运动产生的不确定性。Shimizu等采用高速MRI,50 名肝癌患者 最大值：C-C方向 3.9 cm；A-P方向 2.3 cm；L-R 3.1 cm 平均值：C-C方向 2.1cm；A-P方向 0.8 cm；L-R 0.9 cm 6蒋国梁等:CT 和 MRI 图像融合技术来确定 GTV C T采用动脉期;MRI采用T2像;CT+MRI图象融合.PTV=5-10mm+CTV=GTV+4mm B.主动呼吸控制装置(ABC)PTV=6mm+CTV
4、C.电子射野影像仪(EPID)拍摄验证片(EPI).从 CTV 到PTV 的外放边界是：C-C方向 6.0 mm；A-P方向 5.7 mm；L-R方向 5.0 mm。7 王民华等:评价肝癌细胞的侵袭范围,寻找GTV-CTV的外放范围.A:有包膜的肿瘤无微侵犯 B:无包膜无微侵犯的肝癌MIN-HUA WANG et.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,2010,76(2)4674768MIN-HUA WANG et.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,2010,76(2)4674769MIN-HUA WANG et.J.Radiation
5、Oncology Biol.Phys.,2010,76(2)467476100 70 70 47.0 0.5 2 72 1.3 0.7 6 78 4.0 0.8 9 87 6.01.0 12 99 8.1 1.3 23 122 15.4 2.0 14 136 9.4 2.7 2 138 1.3 3.0 2 140 1.3 4.0 9 149 6.0 MIN-HUA WANG et.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,2010,76(2)46747611MIN-HUA WANG et.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,2010,76(2)
6、467476CT勾画 肿瘤体积大小与所有标本实际侵犯范围的相关性12结果:149患者中,有79名患者的微侵犯在0.5-4mm之间,侵袭程度与低的血小板记数呈负相关,与高的AFP值,大肿瘤,门静脉侵袭和进展期TNM分期呈正相关,77例直径小于5cm的患者中,96.1%(74/77)的微侵袭小于2mm,而在AFP值小于400ug/l的90名患者中,有94.5%的微侵袭小于2mm结论:GTV-CTV的外放距离是4mm.MIN-HUA WANG et.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,2010,76(2)46747613(二)放疗计划设计的基本原则 以共面放射野为主，或加
7、非共面野，共设置 26 个放射野。设计的原则是：射野通过肝脏的路径要短，并尽可能保护一部分正常肝脏不受任何放射剂量或较低剂量的照射。14(三)3DCRT 和 IMRT 剂量学的比较 蒋国梁，等：29名肝癌患者中央区域为肝癌病灶,7个放射野聚焦于肿瘤照射;肿瘤中央的剂量为50 Gy,其外围的剂量，逐步降低分别为25 Gy和10 Gy15肝癌的3DCRT和IMRT放疗计划剂量分布的比较163-DCRT和IMRT照射肝癌时肿瘤和正常肝脏剂量的比较IMRT3DCRT50.1 6.250.3 5.4p 0.05肿瘤量/GyV5/%V10/%V23/%MDTNL/GyRILD发生率/%46 2049 21
8、p=0.00035 1340 15p=0.000p=0.000p=0.000p=0.00322 826 912 314 30.45 0.320.57 0.4317曾昭冲。肝癌放疗应采用何种分割剂量,中华放射肿瘤学杂志，2006，15（4）：347常规分割适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率作者 病例数 分次剂量(Gy)总剂量(Gy)放射性肝炎发生率(%)死亡率(%)Liu等 76 1.8 50.4 0 0Cheng等 89 1.8 49.96.2 19 9.0Li等 45 1.8 50.4 20 2.2Yamada等 19 2.0 60 0 （四）肝癌放疗应采用何种分割剂量？Seong 等 50
9、 1.8 50.18.3 12 2.0 18曾昭冲。肝癌放疗应采用何种分割剂量,中华放射肿瘤学杂志，2006，15（4）：347常规分割非适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率作者 病例数 分次剂量(Gy)总剂量(Gy)放射性肝炎发生率(%)死亡率(%)Guo等 76 1.8,2.0 30,50 0 0Ishikura等 25 2.0 50 0 0Seong等 30 1.8 449 0 0Zeng等 54 2.0 50 0 019曾昭冲。肝癌放疗应采用何种分割剂量,中华放射肿瘤学杂志，2006，15（4）：347低分割适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率作者 病例数 分次剂量(Gy)总剂量(Gy)放
10、射性肝炎发生率(%)死亡率(%)Liang等 128 4-8 53.66.6 15 12.5Wu等 94 4-8 56 13 4.320结论：如果用LQ模式 将6Gy9次的低分割转化为常规分割剂量,即可计算出,当/介于1-2时,正常肝组织受量相当于常规分割剂量的108-126Gy,当/介于12-16Gy，肿瘤组织受量仅66.0-69.4Gy。低分割放疗对正常肝组织的损伤重于对肿瘤的杀伤2122图1常规照射剂量分布图2 三维造形放疗剂量分布23 3D-CRT治疗肝癌结果a:放疗前 b:放疗后3月 c:放疗后6月 d:放疗后1年242526放疗前放疗后27放疗前放疗后28放疗前放疗后29JA EU
11、N KOO等CRT+TACE治疗有下腔静脉癌栓(IVCTT)的HCC,共42例患者患者数字 42 29平均年龄 SD(years)548 5112 0.30男性 38(90.5)26(89.7)1.00HBsAg 活性 35(83.3)22(75.9)0.55Child-Pugh 分级 0.81 A 26(61.9)17(58.6)B 16(38.1)12(41.4)MeanSD MELD score 7.52.9 8.96.2 0.20血清 AFP(ng/mL)0.81 1,000 22(52.4)14(48.3)1,000 20(47.6)15(51.7)原发肿瘤体积(cm)10.04.0
12、 12.93.8 0.01右心室侵袭 10(23.8)3(10.3)0.21门静脉侵袭 19(45.2)15(51.7)0.59BCLC stage*0.80 B 15(35.7)12(41.4)C 27(64.3)17(58.6)特征 TACE+CRT患者数 TACE患者数 p 值JA EUN KOO,et al.Int J Radiation Oncology Biol.Phys.,2010,78(1),18018730肿瘤反应 TACE+CRT患者数(共42)TACE患者数(共29例)p 值Overall 0.01CR 6(14.3)0PR 12(28.6)4(13.8)SD 12(28
13、.6)7(24.1)PD 12(28.6)18(62.1)反应率*18(42.9)4(13.8)0.01无进展率 30(71.4)11(37.9)0.01JA EUN KOO,et al.Int J Radiation Oncology Biol.Phys.,2010,78(1),18018731TACE+3D-CRT治疗有下腔静脉癌栓的肝癌细胞JA EUN KOO,et al.Int J Radiation Oncology Biol.Phys.,2010,78(1),180187A:肝癌治疗前B:肝癌介入治疗后C:肝癌介入治疗后放疗癌栓靶区分布图D:下腔静脉癌栓放疗后消失32上名患者3D-
14、CRT的DVH图JA EUN KOO,et al.Int J Radiation Oncology Biol.Phys.,2010,78(1),18018733TACE+CRT治疗组的患者总生存率高于TACE治疗组JA EUN KOO,et al.Int J Radiation Oncology Biol.Phys.,2010,78(1),18018734IVCTT治疗反应(A)和IVCTT发展组两组治疗的总的生存率的比较JA EUN KOO,et al.Int J Radiation Oncology Biol.Phys.,2010,78(1),18018735 年龄 0.99(0.97-1
15、.02)0.69 性别 0.84(0.33-2.13)0.71 HBsAg 活性 1.04(0.52-2.09)0.92Child-Pugh class B 3.29(1.81-5.97)0.01 3.44(1.79-6.61)1,000 ng/ml)1.26(0.71-2.24)0.43原发肿瘤体积 1.11(1.04-1.20)0.01右心室侵袭 1.26(0.59-2.70)0.55门静脉侵袭 2.97(1.63-5.39)0.01 2.31(1.19-4.50)0.01BCLC stage C 2.36(1.24-4.49)0.01IVCTT进展 5.06(2.74-9.33)0.01
16、 4.05(2.00-8.21)0.01治疗(TACE+CRT)0.37(0.21-0.67)0.01 0.38(0.20-0.71)20ng/ml20ng/ml19 28.7 15.3 7.7 0.454已控制未控制无伴有正常异常33 26.4 9.1 9.131 41.0 21.8 16.4 0.00321 9.5 0.0 0.0 38 20.1 12.5 8.4 0.07514 47.6 11.9 11.930 43.1 20.9 15.7 0.00022 9.1 0 0 33 38.2 17.2 12.9 0.02119 10.5 5.3 5.3 36 37.4 13.6 9.1 0.
17、00116 6.3 6.3 6.3 78原发性肝癌骨转移多因素Cox分析 项目 变异系数 P值 相对危险度 标准误肝内病灶控制情况 -1.251 0.001 0.286 0.394肝功能状况 -1.334 0.001 0.263 0.395肝内肿瘤灶情况 -1.349 0.001 3.854 0.419骨转移伴有其他 1.438 0.001 4.214 0.415 脏器转移骨转移的数目 -0.342 0.377 0.710 0.387 AFP 水平 0.000 0.776 1.000 0.000结论:肝内病灶的控制情况,肝功能的状况,肝内肿瘤灶的数目,骨转移时是 否伴有其他脏器转移均为独立预后因子何健等,原发性肝癌骨转移的放射治疗疗效及其相关预后因素的分析,肿瘤,2005,22(5):421-4237980
