1、 肺肺 结结 核核目的和要求临床表现、诊断及护理措施临床表现、诊断及护理措施病因、分型、辅助检查、预防治疗要点病因、分型、辅助检查、预防治疗要点肺结核的发病机制肺结核的发病机制概概 述述一、概 述1 1、肺结核、肺结核(Pulmonary Tuberculosis)(Pulmonary Tuberculosis)：由：由结核分枝杆菌结核分枝杆菌引起的肺部的引起的肺部的慢性传染慢性传染病；病；2 2、我国疫情：、我国疫情：v三高：高感染率、高患病率、高耐药率；三高：高感染率、高患病率、高耐药率；v两多：死亡人数多、中青年患病多；两多：死亡人数多、中青年患病多；v两低：患病率逐年降低，实施两低：患
2、病率逐年降低，实施DOTSDOTS率低。率低。二、病因和发病机制（一）病因（一）病因:1、结核分枝杆菌、结核分枝杆菌多形性：典型、多形性：典型、Y形、形、V形、圆形、棒状、形、圆形、棒状、T形等；形等；抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用；抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用；生长缓慢：增代时间为生长缓慢：增代时间为14-20小时，培养时间小时，培养时间2-8周；周；抵抗力强：耐受干燥、寒冷、酸碱能力强；抵抗力强：耐受干燥、寒冷、酸碱能力强；菌体结构复杂：菌体结构复杂：类脂质类脂质：其中的蜡质与结核病的组织坏死、干酪液：其中的蜡质与结核病的组织坏死、干酪液 化、空洞发生
3、、结核变态反应有关；化、空洞发生、结核变态反应有关；蛋白质蛋白质：结核菌素的主要成分，诱导皮肤的变态；：结核菌素的主要成分，诱导皮肤的变态；多糖类多糖类：与血清反应等免疫应答有关。：与血清反应等免疫应答有关。二、病因和发病机制（2 2）病灶中包括数种病灶中包括数种生长速度不同生长速度不同的结核菌：的结核菌：A A群：生长繁殖旺盛，致病力强，传染性大；群：生长繁殖旺盛，致病力强，传染性大；B B群：巨噬细胞内酸性环境生长，群：巨噬细胞内酸性环境生长，繁殖缓慢；繁殖缓慢；C C群：群：偶尔偶尔繁殖，干酪坏死灶内，呈休眠态；繁殖，干酪坏死灶内，呈休眠态；D D群：休眠菌。群：休眠菌。B B、C C群
4、为顽固菌，日后复发的根源。群为顽固菌，日后复发的根源。二、病因和发病机制2、感染感染途径：途径：主要是主要是呼吸道呼吸道(飞沫、飞沫、尘埃尘埃)、其次消化道。、其次消化道。传染源：传染源：排菌排菌的肺结核患者的痰液。的肺结核患者的痰液。感染结核菌后感染结核菌后一定发病吗一定发病吗?二、病因和发病机制影响传染性的因素影响传染性的因素：传染性的大小传染性的大小取决于患者取决于患者排除排除结核菌量多少结核菌量多少，空间含结核分枝杆菌，空间含结核分枝杆菌密度密度、通风情况通风情况、接触密切程度接触密切程度和和时间长短时间长短以及以及个体个体免疫力免疫力的状况；的状况；化学治疗化学治疗对结核病传染性的影
5、响：化学治疗前对结核病传染性的影响：化学治疗前涂阳细菌负荷为涂阳细菌负荷为106-107/ml，两周后减少到，两周后减少到5%，4周后减少到周后减少到0.25%,同时结核菌的活同时结核菌的活力也丧失。力也丧失。(二二)发病机制发病机制:免疫反应：细胞免疫；免疫反应：细胞免疫；变态反应变态反应:结核菌侵入人体后结核菌侵入人体后4-84-8周，对结核菌及其代谢产物周，对结核菌及其代谢产物 所发生的敏感反应。所发生的敏感反应。结核病发病学上起着特别重要的作用；结核病发病学上起着特别重要的作用；结核菌数量、毒力、机体结核菌数量、毒力、机体免疫力及变态反应免疫力及变态反应.二、病因和发病机制三、病 理基
6、本病理变化基本病理变化:渗出、增生、变质。渗出、增生、变质。渗出渗出为主：早期或病灶恶化时，表现为充血、水为主：早期或病灶恶化时，表现为充血、水肿、白细胞浸润。肿、白细胞浸润。增生增生为主为主 ：结核结节结核结节，发生在菌量较少、细胞免，发生在菌量较少、细胞免疫占优势时。不易找到结核菌。疫占优势时。不易找到结核菌。变质变质为主（干酪坏死）：多发生在抵抗力低、菌为主（干酪坏死）：多发生在抵抗力低、菌量多、变态反应强烈时。量多、变态反应强烈时。结核病的特征性表现外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）临临床床表表现现
7、全身症状全身症状呼吸系统表现呼吸系统表现并发症并发症结核中毒结核中毒症状症状咳嗽、咳嗽、咳痰、咯咳痰、咯血、血、胸痛、胸痛、呼吸呼吸困难、困难、体征体征自发性气胸自发性气胸脓气胸、支气管脓气胸、支气管扩张、肺心病扩张、肺心病肺结核最常见症状临床表现临床表现(clinical manifestation)咯血(hemoptysis)1)1)定义：定义：喉喉以下呼吸道和器官出血经口以下呼吸道和器官出血经口咳咳出。出。2 2)分分型：型：痰中带血痰中带血。少量咯血少量咯血(100 ml/d 500ml/d 500ml/d 或或300-500ml/300-500ml/次次）1、结核菌素试验、结核菌素试
8、验2、影像学检查、影像学检查3、结核菌检查、结核菌检查特异性最强（痰中找到特异性最强（痰中找到结核菌是确诊肺结核的结核菌是确诊肺结核的主最重要依据）。主最重要依据）。痰涂痰涂片、痰集菌检查、痰培片、痰集菌检查、痰培养养四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查1 1）方法：）方法：1:2000 OT1:2000 OT或或PPDPPD液液0.10.1毫升毫升(5(5单位单位)，左前臂屈侧中部皮内注射，左前臂屈侧中部皮内注射，4872h4872h测量皮肤测量皮肤硬结硬结的直径。的直径。1：结核菌素试验：结核菌素试验2 2）判断标准：判断标准：阴性阴性4mm4mm弱阳性弱阳性5-9mm5-9mm阳性阳
9、性10-19mm10-19mm，强阳性强阳性20mm20mm或局部出现水泡或局部出现水泡与坏死与坏死3)3)结核菌素试验的意义结核菌素试验的意义阴性阴性：无结核菌感染；不能排除结核感染。：无结核菌感染；不能排除结核感染。阳性阳性：曾有结核感染，并不一定现在患病。：曾有结核感染，并不一定现在患病。强阳性强阳性：活动性结核病：活动性结核病 2 2年内结素反应从年内结素反应从10mm10mm增加至增加至10mm10mm以以 上，并增加上，并增加6mm6mm以上，认为有新感染。以上，认为有新感染。A、变态反应尚未建立；、变态反应尚未建立；B、免疫抑制如应用皮质、免疫抑制如应用皮质激素或营养不良等激素或
10、营养不良等2：影像学诊断：影像学诊断肺结核胸部肺结核胸部X X射线特点：射线特点：多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段；后基底段；病变可局限也可多肺段侵犯；病变可局限也可多肺段侵犯；X X线影像可呈多形态表现（即同时呈线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化。也可伴有钙化。肺结核胸部X射线特点：易合并空洞；易合并空洞；可伴有支气管播散灶；可伴有支气管播散灶；可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连；可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连；呈球性病灶时（结核球）直径多在呈球性病灶时（结核球）直径多在3CM3C
11、M以内，周围科由以内，周围科由卫星病灶，内侧端可有引流支气管征；卫星病灶，内侧端可有引流支气管征；病变吸收慢（一个月以内变化较小）；病变吸收慢（一个月以内变化较小）；l硬结病灶硬结病灶l浸润性病灶浸润性病灶l干酪样病变干酪样病变l空洞空洞标本：标本：痰液痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液（冲洗液、支气管肺泡灌洗液（BALFBALF）、肺及支气管活）、肺及支气管活检标本；检标本；标本好坏、否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结标本好坏、否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率；果和培养分离率；3：结核菌检查法：结核菌检查法
12、 集菌法阳性率高集菌法阳性率高于直接涂片法；于直接涂片法；染色结果阳性只染色结果阳性只能说明抗酸杆菌能说明抗酸杆菌存在，不能区分存在，不能区分结核菌和非结核结核菌和非结核分支杆菌；分支杆菌；直接涂片法直接涂片法 灵敏度高；灵敏度高；可直接获得菌落，可直接获得菌落，便于与非结核分枝便于与非结核分枝杆菌鉴别；杆菌鉴别；结核病诊断金标准；结核病诊断金标准；分离培养法分离培养法3：结核菌检查法：结核菌检查法五、诊断要点-鉴别诊断（一）肺癌（一）肺癌 1 1、中央型肺癌与肺门淋巴结结核鉴别、中央型肺癌与肺门淋巴结结核鉴别 2 2、周围型肺癌与结核球鉴别、周围型肺癌与结核球鉴别（二）肺炎（二）肺炎 1 1
13、、肺炎球菌肺炎与干酪性肺炎鉴别、肺炎球菌肺炎与干酪性肺炎鉴别 2 2、支原体肺炎、病毒性肺炎、过敏性肺、支原体肺炎、病毒性肺炎、过敏性肺 炎与浸润型肺结核鉴别炎与浸润型肺结核鉴别12化学药物化学药物治疗治疗对症治疗对症治疗手术治疗手术治疗六、治疗要点1.1.原则：原则：早期、联用、适量、规律、全程早期、联用、适量、规律、全程。2.2.目的：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。目的：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。(1)(1)药物：药物：异烟肼（异烟肼（INHINH，H H）、利福平（）、利福平（RFPRFP，R R）、）、链霉素（链霉素（SMSM，S S）、吡嗪酰胺（）、吡嗪酰胺（PZAPZA，Z Z）、
14、）、乙胺丁醇（乙胺丁醇（EMBEMB，E E）、对氨水杨酸钠（）、对氨水杨酸钠（PASPAS，P P）六、治疗要点药物与结核菌药物与结核菌 全杀菌剂全杀菌剂：异烟肼、利福平（细胞内外）；：异烟肼、利福平（细胞内外）；半杀菌剂半杀菌剂：链霉素（偏碱环境）、吡嗪酰：链霉素（偏碱环境）、吡嗪酰 胺（偏酸环境）；胺（偏酸环境）；抑抑 菌菌 剂剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠。：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠。六、治疗要点(2)化疗方法化疗方法疗程疗程:标准标准:12-1812-18个月个月 短程短程:6-96-9个月个月用药用药:间间 歇：歇：每周用药每周用药3 3次次 两阶段两阶段：前前1-31-3个月，每天
15、用药（个月，每天用药（强化阶强化阶 段段），后），后3 3次次/w/w用药（用药（巩固阶段巩固阶段）六、治疗要点1、异烟肼异烟肼（）（）机制机制：抑制结核菌：抑制结核菌DNADNA的合成，并阻碍细胞的合成，并阻碍细胞 壁的合成。杀菌力强，通过血脑屏障壁的合成。杀菌力强，通过血脑屏障用法用法：成人：成人4-8mg/kg/d4-8mg/kg/d，小儿，小儿5-10mg/kg/d5-10mg/kg/d不良反应不良反应：周围神经炎、中枢神经损害、肝：周围神经炎、中枢神经损害、肝 脏损害等。脏损害等。六、治疗要点2 2、利福平（）：利福平（）：广谱抗生素广谱抗生素机制机制：抑制菌体细菌：抑制菌体细菌RN
16、ARNA聚合酶，阻碍聚合酶，阻碍mRNAmRNA合成。合成。不良反应不良反应 ：消化道不适、流感症候群、短暂性：消化道不适、流感症候群、短暂性 肝功能损害。肝功能损害。用用 法：法：空腹，口服空腹，口服450-600mg450-600mg，qdqd六、治疗要点3 3、链霉素链霉素（）：广谱氨基甙类抗生素（）：广谱氨基甙类抗生素机机 制制：抑制结核菌核糖体蛋白，阻碍蛋白质的合成；：抑制结核菌核糖体蛋白，阻碍蛋白质的合成；不良反应不良反应：第：第8 8对颅神经对颅神经损害、肾功能损害、过敏反应；损害、肾功能损害、过敏反应；用法：用法：0.75-1.0g0.75-1.0g，imim，qdqd。六、治
17、疗要点4、吡嗪酰胺吡嗪酰胺（）（）机机 制：杀灭吞噬细胞内、酸性环境中制：杀灭吞噬细胞内、酸性环境中 的结、核菌；的结、核菌；不良反应：偶见高尿酸血症、关节痛、胃不良反应：偶见高尿酸血症、关节痛、胃 肠不适及肝损害；肠不适及肝损害；用用 法：法：0.5g 0.5g，tidtid，popo。六、治疗要点5 5、乙胺丁醇乙胺丁醇（E E）抑菌剂与其它药物联用，延缓细菌抑菌剂与其它药物联用，延缓细菌耐药性的产生，耐药性的产生，25mg/kg qd po25mg/kg qd po，偶有，偶有胃肠不适、球后视神经炎。胃肠不适、球后视神经炎。6 6、对氨基水杨酸对氨基水杨酸 （P P）干扰细菌叶酸代谢，延
18、缓细菌耐药，干扰细菌叶酸代谢，延缓细菌耐药，8-12g/d 8-12g/d 分分2-32-3次口服，胃肠道反应。次口服，胃肠道反应。六、治疗要点（四）化疗方案（四）化疗方案1 1、初治方案、初治方案 A A、初治涂阳方案、初治涂阳方案 2S(E)HRZ/4HR 2S(E)HRZ/4HR或或2HSP(E)/10HP(E)2HSP(E)/10HP(E)B B、初治涂阴方案、初治涂阴方案 2SHRZ/2H 2SHRZ/2H2 2R R2 2或或3H3H2 2R R2 2Z Z2 2/2H/2H2 2R R2 2 粟粒性肺结核、有明显空洞用涂阳方案；粟粒性肺结核、有明显空洞用涂阳方案；六、治疗要点2
19、2、对症治疗、对症治疗（一）（一）毒性症状毒性症状：有效抗痨治疗：有效抗痨治疗1-21-2周消失；周消失；高热高热:(:(干酪性肺炎、急性粟粒性肺结核干酪性肺炎、急性粟粒性肺结核)有效抗有效抗痨治疗同时，加糖皮质激素痨治疗同时，加糖皮质激素(糖皮质激素无抑菌糖皮质激素无抑菌作用，对已形成的胸膜肥厚及粘连无作用作用，对已形成的胸膜肥厚及粘连无作用)六、治疗要点（二）（二）咯血咯血 少量咯血：对症治疗、酌情应用止血药物；少量咯血：对症治疗、酌情应用止血药物；中等或大量咯血：中等或大量咯血：1 1、药药 物物：垂体后叶素：垂体后叶素(收缩小动脉、子宫平滑肌收缩小动脉、子宫平滑肌)；不良不良反应反应：
20、注射过快引起恶心、便意、心悸、面色苍白等；：注射过快引起恶心、便意、心悸、面色苍白等；2 2、内镜下手术、内镜下手术(eg:(eg:支气管动脉栓塞术支气管动脉栓塞术)；3 3、预防窒息预防窒息:窒息是咯血致死的主要原因窒息是咯血致死的主要原因六、治疗要点1 1、基础护理基础护理：饮食（高蛋白：饮食（高蛋白1.5-1.5-2.0g/kg.d2.0g/kg.d、高热量、高维生素，、高热量、高维生素，补充足够水份）、病情观察（窒息）补充足够水份）、病情观察（窒息）2 2、心理护理；、心理护理；七、护理措施3、用药护理：化疗药物严格按疗程、用药护理：化疗药物严格按疗程、遵医嘱遵医嘱 SM SM（耳窝听
21、（耳窝听 N N）EMB EMB（视（视 N N 类）类）消化道反应消化道反应PAS PAS、PZA PZA、RFP RFP 肝损肝损INHINH、RFPRFP、PZAPZA、PAS PAS 肾损肾损SM SM 咯血者垂体后叶素咯血者垂体后叶素缓慢静脉注入缓慢静脉注入副副作作用用七、护理措施4 4、症状体征的护理：咳、痰、血、症状体征的护理：咳、痰、血 咯咯 血：血：大量咯血者平卧位，胸部放置冰大量咯血者平卧位，胸部放置冰 袋，头偏向一侧或患侧卧位。袋，头偏向一侧或患侧卧位。先兆症状：先兆症状：咽痒、喉部作响、胸部发热、听咽痒、喉部作响、胸部发热、听 诊水泡音。诊水泡音。七、护理措施窒息的表现窒息的表现：突然烦躁不安、神志不清，面突然烦躁不安、神志不清，面 色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音。咽喉部明显的痰鸣音。措措 施施：头低脚高位（头低脚高位（4545），头偏向），头偏向一一 侧，保持呼吸道通畅，侧，保持呼吸道通畅，做好抢救准备，做好抢救准备，如气管切开物品等。如气管切开物品等。1 1）除去呼吸道血块）除去呼吸道血块2 2）气管切开、插管）气管切开、插管七、护理措施5 5、健康教育、健康教育病病 人：管理患者，保证患者按原则用药；人：管理患者，保证患者按原则用药；家家 属：监督治疗。属：监督治疗。
