1、肺部感染病人的护理查房目录1病史简介2相关知识3护理程序 护理诊断 护理措施一 病史简介1.病情介绍患者谷玉白，男，76岁，因外伤致右髋部疼痛伴活动受限10天入院，因近期出现呕吐、咳嗽咳痰症状 伴呕出咖啡色液体，肺部感染转入我科。PE:T:36 P:100次分 R:19次分 BP:10070mmHg,HR:106次分 SPO2:90,神清，双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿啰音，右髋部压痛，大便OB。既往史：糖尿病，脑梗塞，腰椎压缩性骨折入院时处理：予抗感染、补液、化痰、护胃、氧疗护理等对症处理。一 病史简介 2.医疗诊断 右股骨粗隆间骨折 肺部感染 房颤 脑梗塞 T2DM 上消化道出血 二 相关知
2、识 肺炎，是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。是临床最为常见的社区和医院获得性感染之一，发病率和死亡率高，罹患人数甚众。WHO资料显示，肺炎为仅次于心血管疾病的第二位死亡原因，在我国则居第五位。肺部感染肺部感染（亦称下呼吸道感染或支气管-肺感染是最常见和最重要的感染之一。肺炎是肺部感染的代表性疾病，包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。ETIOLOGY 否发生肺炎取决于两方面因素：一、病原体 高细菌负荷 细菌的致病力 二、宿主 抗病力：防御力（支气管内粘液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等）和免疫力。分类 解剖分类：解剖分类：1 1大叶性肺炎大叶性肺炎,即肺泡性肺炎，炎症经肺泡即肺泡性肺炎
3、，炎症经肺泡肺泡间孔肺泡间孔肺泡肺泡肺段肺段肺叶肺叶 以肺泡腔病变为主以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌常见致病菌为肺炎链球菌 X X线显示节段性片状密度增高影线显示节段性片状密度增高影 2 2小叶性肺炎，即支气管肺炎，炎症经支气管小叶性肺炎，即支气管肺炎，炎症经支气管细支气细支气管管终末细支气管终末细支气管肺泡肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎，支气管扩张等多继发于其他疾病：支气管炎，支气管扩张等 X X显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影 3 3间质性肺炎，以肺间质为主的炎症，累及支气管壁和间质性肺炎，以肺间质为主的炎症，累及支气管壁和支气管周围，有肺泡
4、壁增生和间质水肿支气管周围，有肺泡壁增生和间质水肿 X X线显示一侧或双侧肺下部不规则条索状密度增高影线显示一侧或双侧肺下部不规则条索状密度增高影分类病因分类非感染性：理化因素所致肺炎感染性：细菌性肺炎非典型病原体所致肺炎：支原体等病毒性肺炎真菌性肺炎其他病原体所致肺炎：原虫寄生虫等分类患病环境分类社区获得性肺炎(C o m m u n i t y A c q u i r e d Pneumonia，CAP)医院内获得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia，HAP)Diagnosis确定肺炎诊断评估严重程度确定病原体确定肺炎诊断-诊断依据1，新近出现的咳嗽咳痰，或原有呼
5、吸道疾病加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；2.发热；3.肺实变体征或（和）湿罗音；4.WBC10109L或4109L;5.胸部X线检查显示浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。以上1-4项任何一项加第5项并除外肺部其他疾病重症肺炎诊断标准1.意识障碍2.呼吸频率30次分3.PaO260mmhg,PaO2FiO2300,需行机械通气4.血压9060mmhg5.胸片示双侧或多肺叶受累或入院48小时内病变扩大506.少量：尿量20mlh或80ml4h,或急性肾衰需透析什么是合格的痰标本？标本必须新鲜：室温下采集，立即送检标本应该来源于下呼吸道涂片镜检：鳞状上皮细胞10低倍视野白细胞25个，或鳞
6、状上皮细胞：白细胞1:2.5 痰培养最好在使用抗生素之前，以提高阳性率。痰培养最好在使用抗生素之前，以提高阳性率。并发症1.1.感染性休克感染性休克2.2.胸膜炎、胸腔积液、脓胸胸膜炎、胸腔积液、脓胸3.3.肺脓肿肺脓肿临床表现发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛，呼吸困难，窘迫，发绀。肺实变及胸水体征。格兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶。肺炎链球菌肺炎发病机制上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气血流比列失调，导致缺氧易累及胸膜引起渗出性胸膜炎肺炎链球菌属格兰阳性球菌病理
7、 分期 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维瘢痕 少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全 而成为硬化性肺炎临床表现（一）症状 常有受凉劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）肺外表现：休克、心肌炎、DIC等临床表现（二）体征二）体征 肺部体征肺部体征 早期早期-患侧胸侧呼吸动度减少，呼吸音患侧胸侧呼吸动度减少，呼吸音减低减低 中期中期-肺实变体征：语颤增强，叩诊浊肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，音，病理性支气管呼吸音病理性支气管呼吸音 后期后期-湿罗音，累及胸膜时有胸
8、膜摩擦湿罗音，累及胸膜时有胸膜摩擦音音 其他体征其他体征X线检查右中叶肺炎正侧位Therapy抗感染治疗：最重要（主要原则是高效低毒，对病变组织有良好的渗透性，不易产生耐药菌株。）方法：有经验性选药和病原学诊断选药。对症支持治疗并发症的处理四 护理程序 护理诊断1.清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰液粘稠有关；2.气体交换受损：与肺部炎症引起呼吸道面积减少有关；3.体温过高：与致病菌引起肺部感染有关；4.疼痛：与肺部炎症有关；5.营养失调：低于机体需要量 与食欲减退有关；6.有血液循环障碍的可能：与牵引时体位不当，易四 护理程序护理诊断 损伤或压迫动脉；患肢过度肿胀，牵引致局部压力增高有关；7.
9、有体位不正确，牵引失当造成骨不连的可能：与牵引重量过大或时间过长，牵引力线与治疗目的不一致有关；8.有牵引针眼感染的可能：与未严格执行无菌操作；针眼过大，皮肤过紧，造成针眼撕裂；穿入钢针过于松动有关；9.有肌肉萎缩、关节僵硬的可能：与病人缺乏功能锻炼知识；早期惧疼、害怕骨折移位不敢活动有关；四 护理程序 护理诊断10.有皮肤损伤的可能：与病人缺乏功能锻炼知识；早期惧疼、害怕骨折移位不敢活动有关；11.潜在并发症：感染性休克，坠积性肺炎，泌尿系感染，便秘，咯血，下肢静脉血栓形成。四 护理程序 护理目标1.患者无感染的发生；2.皮肤完整无破损无压疮发生；3.病人躯体活动能力增强；4.病人保持良好的
10、营养状态；5.无相关并发症的发生；6.病人焦虑状况得到缓解；6.获得有关疾病的医疗保健知识。四 护理程序护理护理措施措施一般护理休息饮食活动病情观察用药护理与健康教育牵引的护理牵引牵引是应用作用力与反作用力的原理，对抗软组织的紧张和回缩，使骨折或脱位得以整复，预防和矫正畸形。预防、矫正畸形预防、矫正畸形目的目的复位复位固定固定减轻肢体肿胀减轻肢体肿胀牵引用物牵引用物牵引床：硬板床牵引床：硬板床牵引架：布朗氏架、托马斯牵引架：布朗氏架、托马斯架架牵引器具：牵引器具：1）牵引绳：无伸缩性、光滑）牵引绳：无伸缩性、光滑结实（尼龙绳、塑料绳）结实（尼龙绳、塑料绳）2）牵引重量：砣（有重量标）牵引重量：
11、砣（有重量标志）志）3）牵引弓：颅骨牵引弓、普）牵引弓：颅骨牵引弓、普通的牵引弓、马蹄式牵引弓通的牵引弓、马蹄式牵引弓4）牵引针：骨圆针、克氏针）牵引针：骨圆针、克氏针牵引分类牵引牵引皮牵引，适用于儿童和老年皮肤炎症 牵引重量一般不超过5kg.骨牵引,牵引力量较大，时间较长，适用于成年人的四肢骨折及骨折脱位。骨牵引用穿入骨内的克氏针、斯氏针、颅骨牵引弓直接牵拉骨骼。从而使骨折、脱位的患者进行有效的复位和固定。常常见见骨骼骨骼牵牵引引适用于：颈椎骨折脱位牵引重量：体重的1/12 颅骨牵引颅骨牵引适用于：有移位股骨及骨盆环骨折、陈旧性髋关节脱位牵引重量：体重的1/7 胫骨结节牵引胫骨结节牵引 股骨
12、髁上牵引股骨髁上牵引 适用于：骨盆骨折、股骨颈骨折、股骨干骨折、股骨粗隆区骨折等牵引重量：体重的1/6-1/8尺骨鹰嘴牵引尺骨鹰嘴牵引适用于：复位困难的肱骨髁上骨折牵引重量：体重的1/20骨牵引的一般护理1.1.向患者解释牵引方法，效果，建立自信。向患者解释牵引方法，效果，建立自信。2.2.全面掌握病情，了解患者有无合并症及对牵引的耐受性。全面掌握病情，了解患者有无合并症及对牵引的耐受性。3.3.保持有效牵引，经常检查牵引装置是否过紧松散，防止牵引砣接保持有效牵引，经常检查牵引装置是否过紧松散，防止牵引砣接触地面，牵引重量不可随意增加或移去，抬高患肢。触地面，牵引重量不可随意增加或移去，抬高患
13、肢。4.4.观察末梢皮肤血运感觉运动温度足背动脉搏动情况和肢体肿胀程观察末梢皮肤血运感觉运动温度足背动脉搏动情况和肢体肿胀程度。度。5.5.骨牵引针眼滴酒精处每日用骨牵引针眼滴酒精处每日用7575酒精消毒酒精消毒bid,bid,或无菌敷贴包扎或无菌敷贴包扎（一般（一般7-107-10天更换一次），渗出较多随时更换，防止感染。注意天更换一次），渗出较多随时更换，防止感染。注意牵引针有无左右偏移，如有偏移，不可随手将牵引针推回，应用牵引针有无左右偏移，如有偏移，不可随手将牵引针推回，应用碘酒和酒精消毒后调至对称。若是牵引针反复发生偏移，可用宽碘酒和酒精消毒后调至对称。若是牵引针反复发生偏移，可用宽
14、胶布粘贴患肢于牵引架上，防止移动。胶布粘贴患肢于牵引架上，防止移动。6.6.预防垂足畸形，避免患肢受压，可穿预防垂足畸形，避免患肢受压，可穿T T型鞋，加强股四头肌的锻型鞋，加强股四头肌的锻炼。炼。7.7.鼓励抬臀运动，下肢牵引者，踝关节处垫一软枕，足跟悬空，防鼓励抬臀运动，下肢牵引者，踝关节处垫一软枕，足跟悬空，防止压疮形成。止压疮形成。骨牵引的注意事项 1、牵 引 的 肢 体 应 抬 高，高 于 心 脏 位 置。2、下 肢 牵 引 的 肢 体 应 外 展 位。3、牵引的砣不可随意去除，砣应高于地面1015厘米，不可接触地面。4、牵引针眼处，每天滴酒精两次，预防针眼处感染。5、被牵引的肢体应
15、制动，避免大幅度活动，引起牵引针的移位。6、牵引针的两端各有一密封瓶，是为了保护病人健侧肢体的皮肤不被划伤，和衣物被服不被刮破。如瓶子脱落，请告知医护人员。7、下肢牵引的病人，脚后跟部应加垫一软毛巾，以保护皮肤。8、病人可利用床上拉手训练抬臀。骨牵引的健康教育1.牵引前清洁牵引部位皮肤。2.多饮水，多吃粗纤维食物，预防便秘。冬季可穿厚袜套或棉腿套，防止冻伤。3.头部牵引抬高床头，下肢牵引抬高床尾，保持牵引力与体重平衡。4.不能随意自行增减牵引重量，不能在牵引装置上盖物。5.牵引后若肢体出现麻木，指（趾）端苍白或发紫、感觉迟钝、不能运动等血运障碍时，应及时告诉医务人员。骨牵引的健康教育 每天主动
16、屈踝关节，防止足下垂。做力所能及的事，防止肌肉萎缩和关节僵硬。6.练习深呼吸，用力咳嗽，定时拍打背部，以预防坠积性肺炎。由于局部组织长期受压，导致血液循环障碍，引起褥疮，可对骶尾部每2-3小时按摩一次，定期翻身，温水擦浴等方法预防。7.牵引撤除后清洁皮肤，骨牵引的针眼需保持清洁干燥，以预防伤口感染。压疮发生原因压疮分期压疮分期压疮分期压疮分期压疮的预防措施六勤压疮分期压疮预防（一）避免局部组织长期受压1.定期变换体位-解除压迫 2-3小时翻身一次，最长不超过4小时，建立床头翻身卡2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处3.正确使用石膏、绷带及夹板固定压疮预防（二）避免局部刺激压疮预防（三）促进局部血液循环压疮预防（四）改善机体营养
