1、2023-5-22FGR 胎儿生长受限胎儿生长受限 胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)：是指胎是指胎儿因各种不利因素的影响，未能达到其潜在所应有的生长儿因各种不利因素的影响，未能达到其潜在所应有的生长速率速率 表现为足月胎儿出生体重小于2500g；或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。相关循证 近年来，对于FGR的定义有了更加明确的规范。小于孕龄儿(small for gestation,SGA)是指出生体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差的的新生儿。并非所有的SGA均为病理性的生长受
2、限。大约有25%-60%的SGA是因为种族或产次或父母身高体重等因素而造成的“健康小样儿”，这部分胎儿除了体重和体格的发育较小外，各器官无功能障碍，无宫内缺氧表现。FGR是SGA其中的一种情况，是指无法达到其应有生长潜力的SGA。严重的FGR被定义为胎儿的体重小于第3百分位，同时伴有多普勒血流的异常。2023-5-22FGRFGR的危害 近期影响：可致死胎、早产、低出生体重、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、新生儿红细胞增多症等 远期影响：神经行为发育，并增加代谢综合征的发生风险。2023-5-22FGR2023-5-22FGR病因病因 其病因复杂，19%为染色体异常，约40%的患者病因尚
3、不明确。主要的危险因素有：孕妇因素 胎儿因素 胎盘因素 脐带因素2023-5-22FGR孕妇因素孕妇因素 营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐、摄入蛋白质、维生素及微量元素不足 妊娠并发症与合并症：并发症如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠肝内胆汁淤积症等。合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征等，均可使胎盘血流量减少，灌注下降。2023-5-22FGR孕妇因素孕妇因素 产次：第一胎FGR的发生率为12.4%。若第一胎是FGR，则第二胎发生FGR的风险可高达20.1%；且第一胎FGR情况越严重，第二胎FGR的风险就越高。若第一胎未发生FGR，则第二胎发生F
4、GR的风险为8.2%。其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等 2023-5-22FGR胎儿因素胎儿因素 多胎妊娠 宫内感染：严重FGR的胎儿感染率可高达5%，建议严重FGR应进行弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、梅毒及艾滋病的筛查。先天畸形与染色体异常：胎儿基因或染色体异常、先天发育异常等。一旦发现FGR，首先应该排除胎儿畸形。内分泌因素：脐血中生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质水平下降 2023-5-22FGR胎盘、脐带因素胎盘、脐带因素 胎盘因素:胎盘的各种病变导致子宫胎盘血流量减少、胎儿
5、血供不足.如帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘、胎盘嵌合体等。脐带因素:单脐动脉、脐带过长、脐带过细(尤其是近脐带根部过细)、脐带扭转、打结等。此外，一些严重的妊娠并发症（如不明原因的产前出血和胎盘早剥等）也是FGR的危险因素2023-5-22FGR分类及临床表现分类及临床表现 胎儿的发育分三个阶段 第一阶段（妊娠16周之前）主要是细胞增殖，所有器官中的细胞数目均在增加 第二阶段（妊娠1732周）细胞继续增殖并增大 第三阶段（妊娠32周之后）细胞增生肥大为其主要特征，胎儿突出表现为糖原和脂肪沉积 2023-5-22FGRFGR分类分类 胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为以下三
6、类 内因性均称型FGR 外因性不均称型FGR 外因性均称型FGR 2023-5-22FGR内因性均称型内因性均称型FGR 属于原发性胎儿生长受限 在胎儿发育的第一阶段，抑制生长因素即发生作用。因胎儿在体重、头围和身长三方面均受限，头围与腹围均小，故称均称型 其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其它有毒物质 2023-5-22FGR 内因性均称型内因性均称型FGR 特点特点 体重、身长、头径相称，但均小于该孕龄正常值 外表无营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，但各器官的细胞数量均减少 脑重量轻，神经元功能不全和髓鞘形成迟缓 胎盘小，但组织无异常 胎儿出生缺陷发生率高，围生
7、儿病死率高，预后不良。产后新生儿多有脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍 2023-5-22FGR外因性不均称型外因性不均称型FGR 属于继发性胎儿生长受限 胚胎早期发育正常，至孕晚期才受到有害因素的影响，如合并妊娠期高血压疾病等所致的慢性胎盘功能不全 2023-5-22FGR外因性不均称型外因性不均称型FGR 特点特点 新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低 胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官细胞数量正常，但细胞体积缩小，以肝脏为著 胎盘体积正常，但功能下降，伴有缺血缺氧的病理改变 新生儿在出生以后躯体发育正常，易发生低血糖 2023-5-22FGR外因性
8、均称型外因性均称型FGR 为上述两型的混合型 其病因有母儿双方的因素，多系缺乏重要生长因素如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物的影响所致 在整个妊娠期间均产生影响 2023-5-22FGR外因性均称型外因性均称型FGR 特点特点 新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值，外表有营养不良表现 各器官细胞数目减少，导致器官体积均缩小，肝脾严重受累，脑细胞数也明显减少 胎盘小，外观正常 胎儿少有宫内缺氧，但存在代谢不良。新生儿的生长与智力发育常常受到影响 2023-5-22FGRFGR诊断诊断 1.核实孕周：FGR的诊断基于准确的孕周计算，核实孕周包括核实孕母月经史、辅助生育技术的信息以及妊娠早、中期
9、的超声检查。2023-5-22FGR诊断（临床指标）诊断（临床指标）2.宫底高度：妊娠24周之后每次产前检查时应测量宫底高度，通过腹部触诊来预测FGR，其敏感性为35%86%（假阴性率高），但特异性可高达96%（假阳性率低）。若胎儿体重2 500 g、孕妇体重指数35、妊娠合并子宫肌瘤较大或羊水过多，宫底高度测量不准确，评估准确度远低于超声，对可疑FGR者应采用超声评估胎儿大小。（附妊娠图）2023-5-22FGR辅助检查辅助检查（超声）（超声）测头围与腹围的比值(HC/AC)：HC/AC比值小于正常同孕周平均值的第10百分位数，即应考虑有FGR的可能 测量胎儿双顶径(BPD)：每周平均增长，
10、正常孕妇孕早期为3.64.0 mm，孕中期为2.42.8 mm，孕晚期为2.0 mm。若每周增长2.0mm；或每3周增长4.0mm；或每4周增长6.0mm；于妊娠晚期双顶径值每周增长1.7mm；2023-5-22FGR辅助检查辅助检查（超声）（超声）羊水量与胎盘成熟度：多数FGR出现羊水过少、胎盘老化的B型超声图像 脐动脉多普勒：脐动脉多普勒是FGR最重要的监测方法，目前证据认为，对于高危妊娠而言，脐动脉多普勒超声监测可降低围产儿病死率，但对于低危、正常发育的胎儿，不能降低围产儿病死率。因此，不推荐正常妊娠孕妇常规行脐动脉血流监测。但对严重的FGR需适当增加监测频率。2023-5-22辅助检查
11、辅助检查（超声）（超声）大脑中动脉多普勒（MCA）：若MCA舒张期血流速度增加，则该值降低，反应了FGR中的“大脑保护效应”，是FGR胎儿宫内缺氧的征兆。脐动脉多普勒正常的足月FGR胎儿，MCA多普勒异常（搏动指数第5百分位数），提示酸中毒可能，应及时终止妊娠。此外，MCA多普勒也可用于评估胎儿贫血。2023-5-22辅助检查辅助检查（超声）（超声）静脉导管多普勒：静脉导管是连接腹腔内脐静脉和下腔静脉的一支小静脉，通常有三相血流特征，直接反映胎儿右心房的压力。大部分FGR胎儿中，静脉导管多普勒的恶化发生在生物物理评分恶化之前。若FGR胎儿静脉导管多普勒在心房收缩时血流速度消失或反向，1周内胎死
12、宫内的风险显著增加，预测1周后胎死宫内的敏感性和特异性分别高达100%和80%，围产结局更差。2023-5-22诊断（其他临床指标）诊断（其他临床指标）孕妇增重：孕晚期孕妇每周增加体重0.5kg，若体重增长停滞或增长缓慢时可能为FGR 计算胎儿发育指数：胎儿发育指数=宫高(cm)-3(月份+1)，指数在-3和+3之间为正常，小于-3提示有FGR的可能 2023-5-22处理处理 寻找病因，提早预防-关键 孕期治疗 胎儿安危状况监测 产科处理 2023-5-22处理寻找病因处理寻找病因 首次产前检查时：评估FGR的危险因素 妊娠2024周：根据唐氏综合征母血清学筛查结果和胎儿系统超声指标等再次评
13、估。一旦诊断FGR，应再次详细询问孕母病史，筛查FGR的危险因素，复习血清学筛查的结果，检查胎儿有无先天性病毒感染的表现（如颅内或肝内钙化灶、巨脑室）。处理处理FGR预防预防 饮食管理：针对高危因素（肥胖、年龄40岁、孕前高血压、孕前糖尿病（1型或2型）等）早孕期给予一对一科学孕期营养管理、运动和生活习惯指导。单纯增加饮食、补充孕激素或静脉补充营养无法治疗或预防FGR 药物预防治疗：1.阿司匹林：对于有胎盘血流灌注不足的孕妇，可以从妊娠1216周开始服用小剂量阿司匹林至36周。存在1项高危因素的孕妇，也建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防。2023-5-22处理处理FGR预防预防 2.
14、低分子肝素：抗凝治疗能改善胎盘功能障碍疾病（如子痫前期、FGR、死产史等）的预后，对于高危孕妇预防FGR应该具有一定疗效，但目前缺乏有关不良反应及新生儿长期预后方面的证据支持，亦没有充分证据支持其预防应用。吸氧：虽然有研究发现吸氧可以增加胎儿体重，降低围产期病死率，但目前仍缺乏充分证据支持孕妇常规吸氧来治疗FGR。2023-5-22 2023-5-22处理孕期治疗处理孕期治疗 一般治疗：卧床休息，给予孕期营养指导，吸氧、左侧卧位改善子宫胎盘血液循环 补充营养物质 药物治疗：选用-肾上腺素激动剂、硫酸镁、丹参、低分子肝素、阿司匹林等2023-5-22处理胎儿安危状况监测处理胎儿安危状况监测 FG
15、R一经确诊，应立即开始严密监测。目前较为理想的FGR监测方案是联合评估。即：综合多普勒超声：脐动脉、大脑中动脉、静脉导管 羊水量监测：测量羊水量有助于鉴别诊断及发现胎盘血流灌注不足 生物物理评分 胎儿电子监护和胎儿生长情况2023-5-22 继续妊娠指征：胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者 单次多普勒异常结果并不足以决策分娩。胎儿监测无明显异常，仅出现脐动脉舒张末期血流反向可期待至32周终止妊娠 仅出现脐动脉舒张末期血流消失可期待至34周终止妊娠，仅出现脐动脉最大峰值血流速度/舒张末期血流速度升高或MCA多普勒异常可期待至37周终止妊娠。期待治疗期间，需要加强胎心监
16、护。可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。处理产科处理处理产科处理2023-5-22FGR终止妊娠的时机终止妊娠的时机：治疗后FGR毫无改善，胎儿停止生长3周以上；胎盘功能低下；NST、胎儿生物物理评分及脐动脉超声多普勒检查等提示胎儿缺氧；妊娠合并症、并发症病情加重，妊娠继续将危害母婴健康或生命者。一般在孕34周左右考虑终止妊娠，如孕周未达34周者，应当积极促胎肺成熟后再终止妊娠。处理产科处理处理产科处理2023-5-22处理产科处理处理产科处理 分娩方式选择：单纯的FGR并不是剖宫产的绝对指征。但FGR的胎儿对缺氧的耐受力差，应适当放宽剖宫产指征。1.剖宫产：胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利，均应行剖宫产结束分娩。FGR伴有脐动脉舒张末期血流消失或反向，须行剖宫产尽快终止妊娠。2023-5-22处理产科处理处理产科处理 2.阴道分娩：FGR的孕妇自然临产后，应尽快入院，行持续胎儿电子监护。FGR若脐动脉多普勒正常，或搏动指数异常但舒张末期血流存在，仍可以考虑引产，但剖宫产率明显升高。若FGR已足月，引产与否主要取决于分娩时的监测情况而定，而剖宫产与否也应主要根据产科指征而定。2023-5-22
