1、脑梗死典型溶栓病例汇报1一般情况 姓名：冯兴炎 男性 65岁 床号：34床 住院号：224834 发病时间：2018.03.29 08:30 入科时间：2018.03.29 09:30 距发病时间：一小时 来院方式：120急诊2发病情况 主诉：右侧肢体乏力1小时余 现病史：患者于1小时前无明显诱因出现右侧肢体乏力、跌倒在地、肢体抬起不能，伴吐词欠清。无头痛、呕吐，无肢体抽搐、大小便失禁、吞咽困难、饮水反呛等不适，在家未做特殊处理，症状持续不缓解，拨打“120”送入我院急诊。3既往史 1.有高血压病史15年，院外长期口服硝苯地平缓释片1片2次/日，血压控制不佳，最高超过180/？mmHg；2.有
2、痛风史多年，反复多次发作痛风病史15年，双侧腕关节、踝关节等反复多次疼痛发作，院外服用秋水仙碱等控制。4一般查体 神志：清楚 体型：正力型 生命体征：体温：36.2 脉搏：82次/分 呼吸：20次/分 血压：172/100mmHg 一般内科查体：左腕关节内侧红肿、皮温升高、压痛阳性5神经系统查体 脑神经检查：正常 感觉功能检查：正常 运动功能检查：握力：右侧交左侧下降 四肢肌力：左侧正常 右侧3级 轻瘫试验：左侧阴性、右侧阳性 反射：浅反射、深反射正常 肌张力：双侧正常 病理反射及脑膜刺激征：阴性 入院NIHSS评分：7分6入院急诊CT78实验室检查 1.随机血糖：4.6mmol/L。2.血常
3、规、生化、血凝分析均正常 3.床旁心电监护示：心率：82次/分、律齐9临床诊断 初步诊断：脑梗死 定位：左侧大脑半球 定性：缺血性 依据：1.急性静态下起病 2.局灶性神经功能缺损症状 3.症状和体征持续一小时以上 4.头颅CT排除脑出血和其他病变10鉴别诊断脑梗死与脑出血的鉴别要点：（最重要为起病状态和起病速度两条）发病年龄 多为60岁以上 多为60岁以下起病状态 安静或睡眠中 活动中起病速度 十余小时或1-2天症状达到高峰 数十分至数小时症状达到高峰高血压史 多无 多有全脑症状 轻或无 头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅压高症状意识障碍 通常较轻或无 较重神经体征 多为非均等性偏瘫（大脑中动脉主
4、干或皮质支）多为均等性偏瘫（基底节区）CT检查 脑实质内低密度病灶 脑实质内高密度病灶脑脊液 无色透明 血性（洗肉水样）11治疗决策 1.临床诊断：脑梗死 2.是否在溶栓时间窗内：是 3.有无溶栓禁忌症：无 4.治疗决策：尿激酶150万U 半小时泵入12静脉溶栓适应症 年龄18-80岁 发病4.5小时（rt-PA）或6小时（尿激酶）以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时且比较严重 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变 患者或家属签署知情同意书13静脉溶栓禁忌症 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有头颅外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周内进行过大的外科手
5、术，近一周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者 体检发现活动性出血或外伤的证据 已口服抗凝药物，且INR1.5或48小时内接受肝素治疗 血小板计数低于100 x109/L，血糖小于2.7mmol/L 血压：收缩压180mmHg或舒张压100mmHg 妊娠 不合作14时间节点 发现 CT入科溶栓08:30 09:26 09:30 09:55入院距离溶栓开始：29分钟15溶栓后24小时复查CT1617头颅MRI 2018.04.01头颅MRI+MRA示1.双侧额、顶叶、左颞叶、双侧基底节区、
6、双侧丘脑、脑桥、左侧小脑半球多发缺血灶、腔隙性脑梗死，部分软化灶形成并周围胶质增生；2.脑萎缩；3.脑动脉粥样硬化改变。1819其他辅助检查2018-03-30凝血功能：凝血酶原时间百分比(PT%)73%、凝血酶原时间(PT)15.7 S、国际化标准时间(PT-INR)1.23 、纤维蛋白原(FIB)0.99 g/L、凝血酶时间(TT)29.5 S，甲状腺功能：促甲状腺素(TSH)5.08 uIU/ml,余未见异常；肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶谱：总蛋白(TP)54.6 g/L 白蛋白(ALB)33.9 g/L 总胆汁酸(TBA)12.2 mol/L 同型半胱氨酸(HCY)(HCY)3
7、7.0 mol/l，余未见异常；血常规未见异常。2018.04.01心脏+颈部血管彩超示：二尖瓣关闭不全三尖瓣返流左室舒张功能减低双侧颈动脉内中膜增厚并右侧颈动脉粥样硬化斑形成双侧椎动脉血流通畅20溶栓前后NIHSS评分 2018.03.29入院时：7分 溶栓前：7分 溶栓结束：7分 溶栓后30分钟：3分 溶栓后1小时：3分 2018.03.30：1分 2018.03.31：0分21进一步治疗 溶栓后患者症状明显减轻，NIHSS评分明显好转，需要进一步治疗吗？血管内治疗：动脉溶栓、机械取栓 适应症：1.年龄18岁以上 2.动脉溶栓：前循环闭塞：6小时内 后循环大血管闭塞：24小时内 机械取栓：
8、前循环闭塞：8小时内 后循环大血管闭塞：24小时内 3.头颅CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血 4.急性缺血性脑卒中，影像学检查明确为大血管闭塞 5.患者或法定代理人同意并签署知情同意书22进一步治疗 急性大血管闭塞的判断：临床病情评估及影像学检查。临床：NIHSS评分8分以上 影像学：头颅CTA对血栓位置、长度、侧支循环情况初步评估，MRA因局限性未作为一线评估手段 金标准：DSA23总结 急性脑梗死治疗的关键在于尽早开通阻塞的血管，静脉溶栓是目前改善急性脑梗死结局最有效最便捷的药物治疗措施之一，已被我国和许多国家指南推荐。24思考 溶栓药物选择：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014提出静脉溶栓推荐意见如下：对急性脑梗死发病3h内（级推荐，A级证据）和34.5h（级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗（级推荐，A级证据）。如果没有条件使用rt-PA，且在发病6h内，经严格选择可考虑静脉给予尿激酶（级推荐，B级证据），用药期间及用药24h内应严密监护患者（级推荐，A级证据）。不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（级推荐，C级证据）。25
