1、主讲人：张婷婷脱疽护理查房脱疽护理查房脱疽脱疽，是以初起肢冷麻木，后期趾节坏死脱落，黑腐溃烂，疮口经久不愈为主要表现的脉管疾病。好发于青壮年男子，或老年人。我国北方较南方多见。本病相当于西医学的血栓闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化闭塞症。本病发展缓慢，病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。病情介绍病情介绍患者：曾鹏达 性别：男性 年龄：82岁 族别：汉族主诉：双下肢发凉、麻木2年，加重伴步行后疼痛1月。（一期：缺血期）临床表现临床表现早期表现早期表现患肢发凉、麻木、间歇跛等；局部缺血期局部缺血期有慢性肢体缺血表现以间歇性跛行为主，有发凉、麻木、胀痛、抗寒能力减退；营养障碍期营养障碍期肢体缺血表
2、现加重皮肤粗糙，汗毛脱落，趾（指）甲增厚，脂肪垫萎缩，肌肉萎缩，间歇性跛行，有静息痛坏死期坏死期慢性肢体缺血表现慢性肢体缺血表现间歇性跛行，静息痛之外，发生肢体溃疡坏疽病情介绍病情介绍现病史：患者自诉2年前无明显诱因出现双下肢乏力、发凉，偶有麻木，天气变冷时明显，无皮肤色素沉着，无静息痛，当时未行治疗。此后患者双下肢乏力、发凉逐渐加重，伴有步行后疼痛。1年前患者因上述症状至我科就诊，明确诊断：“双下肢动脉硬化闭塞症”，给予改微善循环对症治疗患者出院。出院后上述症状仍反复出现。此后患者双下肢乏力、发凉逐渐加重，伴有步行后疼痛。1月前患者双下肢乏力、发凉、麻木较前明显加重，伴双足冰冷，伴有步行后双
3、小腿疼痛，休息后缓解，无双下肢急性红热，无浅表静脉曲张，为系统治疗至我院就诊，门诊医师以中医诊断脱疽西医诊断双下肢动脉硬化闭塞症收住入院。入院症见：双下肢乏力、发凉、麻木、疼痛，双足苍白、冰冷，伴有步行后双小腿疼痛，休息后稍缓解，饮食可，睡眠欠佳，二便正常。入院宣教入院宣教1、介绍病区环境及设施，护士长、责任护士、主管医生，科室的规章制度及作息时间。2、贵重物品自行保管，禁止在医院内吸烟、饮酒，禁止在医院内做礼拜。3、护士站配备有微波炉，使用前请认真阅读使用须知。4、住院期间，请不要擅自外出及外宿，以免发生意外。5、早晨医生查房时间请关闭电视，保持病室安静。6、每日发前一日的费用清单给您，如有
4、疑问，我们会帮您解答。查体（望闻问切）查体（望闻问切）生命体征：T：36.3 P：80次/分 R：20次/分 Bp：110/60 mmHg 望诊：色形态：神志清，精神可，形态正常，发育正常，营养中等，步入病房，舌体大小适中，舌质淡，舌苔白腻。闻诊：语声清晰，无异常气味闻及。问诊：双下肢乏力、发凉、麻木、疼痛，双足苍白、冰冷，伴有步行后双小腿疼痛，休息后稍缓解，无明显活动受限，无明显恶心、呕吐，无偏侧肢体运动障碍，饮食可，睡眠欠佳，二便正常。切诊：滑而沉缓。辩证施护辩证施护 （辩证）（辩证）脱疽（痰浊阻络）舌质淡，苔白腻，脉滑而沉缓瘀阻血脉，气血运行失调，湿热侵淫，则患趾（指）红肿溃脓，热邪伤阴
5、，病久可致隐血亏虚，肢节失养，干枯萎缩。辩证施护（施护）辩证施护（施护）耳针（心、肝、肾），以益气行血；氦氖激光（双侧胫前）一日一次促进微循环，减轻局部炎症；药饼灸+穴位贴敷（双侧足三里、三阴交、内关）以益气活血，通络止痛；中药溻滋（胃脘部），益气健脾，行气止痛。中药贴敷+TDP（双侧足背）益气行血、通络止痛辩证施护（施护）辩证施护（施护）发凉、麻木1、每天用温水泡洗双足。2、避免长时间维持一个姿势不变，以免影避免长时间维持一个姿势不变，以免影响血液循环；响血液循环；3、避免外伤，注意保暖，避免受寒邪侵袭，加重病情。辩证施护（施护）辩证施护（施护）疼痛1、通过吸氧，提高血氧分压及血氧饱和度，通
6、过吸氧，提高血氧分压及血氧饱和度，增加患肢血氧供应，减轻疼痛。增加患肢血氧供应，减轻疼痛。2、观察疼痛的性质，部位，持续时间。3、疼痛发作可用耳穴贴压止痛，可取神门、交感、心药物治疗药物治疗中医中药：（1）活血通络治疗：0.9%氯化钠注射液250ml+血栓通注射液500mg静滴一日一次；（2）中药以通络和血、化痰降浊，辅以活血治疗，方以当归四逆汤合桂枝茯苓丸加减，方药：当归10g 桂枝6g 茯苓10g 赤芍10g丹皮6g 桃仁6g 川芎6g 半夏6g白术20g 橘红12g 胆南星10g 细辛3g甘草（炙）6g 通草6g 大枣10g 颗粒剂*7剂，开水冲服，一日一剂，早晚分服。药物治疗药物治疗西
7、医治疗：1）抗血小板凝聚：阿司匹林肠溶片100mg口服一日一次；2）降脂稳斑：辛伐他汀片20mg口服每晚一次；护理诊断护理诊断1、发凉麻木 与寒凝血瘀，瘀阻血脉2、疼痛 与末梢组织缺血有关3、舒适的改变 与疼痛有关4、睡眠形态紊乱 与睡眠欠安有关5、知识的缺乏 缺乏患肢锻炼方法的缺乏患肢锻炼方法的知识及足部护理知识知识及足部护理知识6、焦虑 与久病不愈担心愈后有关。7、潜在并发症、潜在并发症 坏疽。坏疽。护理措施护理措施一、发凉麻木 与寒凝血瘀，瘀阻血脉1、适当保暖，患肢适当保暖，可以增加血液循环，改善症状，但应避免过冷过热刺激，2、取合适的体位，睡觉时取头高脚低位，使血液易灌流取合适的体位，
8、睡觉时取头高脚低位，使血液易灌流至下肢。患肢平放，限制活动至下肢。患肢平放，限制活动3 3、避免长时间维持一个姿势不变，以免影响血液循环，、避免长时间维持一个姿势不变，以免影响血液循环，坐时应避免一脚搁在另一脚膝盖上，防止动、静脉受压阻坐时应避免一脚搁在另一脚膝盖上，防止动、静脉受压阻碍血流。碍血流。4 4、密切观察病变皮肤的变化。、密切观察病变皮肤的变化。疼痛疼痛1.避免患肢碰撞，压伤，修剪趾甲时不要损伤甲床、甲沟。一旦发生外伤或有足部真菌感染时应及时治疗。2、严重供血不足的患肢禁用热水袋、热垫或热水洗浴，以免增加组织代谢，加重组织缺血症状。3、指导患者养成良好的生活习惯，禁烟酒。4、遵医嘱
9、配合针灸止痛：取足三里、三阴交等穴。5、疼痛是不能挤压患肢，保持患肢舒展，使血流通畅。舒适的改变舒适的改变1、皮肤瘙痒时，可涂止痒药膏，避免手抓，以免皮肤瘙痒时，可涂止痒药膏，避免手抓，以免造成继发感染。造成继发感染。2、注意休息，生活起居规则，避免刺激；饮食宜清淡、营养丰富；戒烟酒。3、每天换洗袜子，选择合适的鞋。患肢注意保暖。4、饮食禁辛辣生冷，宜以行气活血之品为主，如：葡萄、柠檬、洋葱蘑菇等。5、保持卫生，进行适量的运动，提高患者身体免疫力。睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱1、创造良好的睡眠环境，规律的作息时间。2、睡前减少刺激，一般操作集中进行，避免干扰睡眠。3、做好患者心理护理，消除不良情绪
10、，保持心情舒畅。4、饮食宜清淡，无刺激性，可食用莲子、龙眼肉、小麦等安神定志的食物。5、予耳穴压豆，取穴神门、心、脑、阿是穴等。6、必要时在睡前30分钟服用镇静安神药。知识缺乏知识缺乏1、向病人讲解疾病的相关知识及危害性。2、讲解服药的目的及方法，指导遵医嘱正确服药，以及对用药不良反应的方法。3、入院时护理人员根据病人的年龄，性别，文化程度，工作性质，病情等，做好相关的入院介绍及健康指导 4、指导患者进行正确的患肢锻炼。先将患肢从水平位抬高45度以上，维持12分钟，然后下垂12分钟，再放平位2分钟，继而作患肢的旋内旋外，以及屈伸展活动，如此反复约20分钟。可根据患者不同的情况，每日练习，但已有
11、溃疡形成者禁用焦虑焦虑1、评估病人焦虑的程度，原因。2、向病人介绍病区环境，主管医生及 护士，医院制度，帮助病人尽快熟悉环境。3、嘱病人积极配合治疗，尽早控制病情，减轻躯体不适，从而减轻焦虑。4、鼓励病人参加力所能及的活动或娱乐，如听音乐，看电视，读书报等分散注意力。5、与病人沟通，取得病人信任，鼓励病人说出焦虑的感受和原因，进行必要的心理疏导。潜在并发症潜在并发症1、及时就诊。日常生活中要记得及时就诊，去医院做一个全面的综合的体检。及时排查会不会患上这样的不良症状。一旦发觉患上了这样的疾病，就更应该及时去治疗了。2、防御最关键，坚持药物治疗。合理膳食，对痰浊阻络型者，宜食具有活血作用的食品如
12、生姜、鸡、鸭、山楂、藕、栗子、荔枝等，宜热服、忌生冷、忌食涩味收敛之品。3、预防外伤、感染，良好生活习惯；坚持运动锻炼，锻炼可增强体质和抵抗力又可改善血液循环；这对防止感染避免发生下肢坏死有益。评价评价1、肢体麻木发凉：患者自觉肢体麻木发凉症状明显好转。2、疼痛：患者自诉疼痛减轻。3、舒适的改变：患者自感舒适度得到改善。4、睡眠形态紊乱：患者能描述有利于促进睡眠的方法，病人主诉睡眠得到改善5、知识缺乏：（1）患者了解和掌握了疾病有关的基本知识 （2）患者掌握了缓解症状的简单方法。6、焦虑：患者焦虑情绪有所减轻，生理和心理的舒适感增强。7、潜在并发症：未发什么潜在并发症。BuergerBuerg
13、er运动（功能锻炼）运动（功能锻炼）增加末梢血液循环，以促进侧支循环的运动，但不是用于增加末梢血液循环，以促进侧支循环的运动，但不是用于溃疡或坏疽的情况溃疡或坏疽的情况方法：平躺，抬高双腿平躺，抬高双腿45456060，约，约1313分钟分钟 双腿自然下垂，支持双腿自然下垂，支持3 3分钟，立刻平躺并举高脚分钟，立刻平躺并举高脚部部 平躺，双腿放平，卧床休息平躺，双腿放平，卧床休息5 5分钟分钟 重复重复1010次次健康指导健康指导1.病室宜安静，光线柔和，注意通风换气。春冬季节注意肢体保暖。2.注意休息，起居有常，不宜做剧烈运动。3.嘱患者终生禁止吸烟，防止病情加重。4.鞋袜以宽大、柔软、暖
14、和、透气为宜，切记穿紧硬的胶鞋、塑料鞋，影响血液循环或擦伤皮肤，同时保持足趾的干燥，以防足部潮湿而产生脚癣感染，诱发坏疽。棉被宜软、轻，必要时放置保护架，避免患肢受压，影响血行而加重缺血及疼痛。5.注意患肢卫生，局部保持清洁，常修剪趾（指）甲及清除趾间的污垢，防止损伤，及时治疗足癣。避免足部外伤，以防跌倒碰伤，而促发患趾溃疡。6、定期复查凝血功能。护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题
15、为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床
16、旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术
17、病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论
18、，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问
19、题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房
20、内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、
21、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求
22、以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生
23、和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢
24、3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按
25、教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析
26、疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
