1、 腰腿痛为临床上常见病,多发病。瑞典的统计资料表明,腰痛在轻劳动者中占53%,在重劳动者中占64%,腰痛患者有35%为腰椎间盘突出症(LDH)。目前认为,本病约占腰痛门诊就医的10%15%,占因腰痛住院治疗者25%40%。本病自1934 年被描述至今已有70 多年的历史,对其发生的生物力学基础、病因、病理的认识和诊疗方面均有了长足的进步Copyright duxinli6t椎间盘通常包括三个部分：软骨板；纤维环；髓核。髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分，10岁以前含水量分别达到85%和75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展，30岁以后含水量进一步下
2、降。l在生化组成退变的基础上，生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂，形成薄弱处，最终髓核从薄弱处突出。男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（特别是矿山井下工作）和椎间盘退行性变有关;好发于L 4/5 和L 5/S 1 椎间盘，这可能与L 4/5 和L 5/S 1 负重有关。n突出型突出型纤维环破裂，后纵韧带完整；髓核纤维环破裂，后纵韧带完整；髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后
3、纵韧带未破裂，经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。u脱出型脱出型纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对
4、较差，大多需自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。要微创介入或手术治疗。u游离型游离型脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。综合征，此型常需手术治疗。脊神经出椎间孔走行图脊神经出椎间孔走行图u颈神经是从上一椎间孔发出的，如C3神经是从C2/3椎间孔发出的，胸、腰神经是从下一椎间孔发
5、出的，如L4神经是从L4/5椎间孔发出的。那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢？那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢？l如L4/5椎间盘椎间盘突出压迫的是从L4/5椎间孔发出的L4神经神经吗？不是，因L4神经已经从椎间孔出去了，所以压迫的是L5神经神经。(二二)下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多发生在腰发生在腰4、5和腰和腰5骶骶1椎间隙，而坐骨神经椎间隙，而坐骨神经正是来自腰正是来自腰4、5和骶和骶1-3神经根，所以腰椎间神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及逐渐放
6、射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。腿痛内压增高时传电般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。(三)麻木及感觉异常：腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血缺氧，故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。腰4、5椎间盘突出可累及腰5神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木
7、异常。腰5骶1椎间盘突出可累及4、5趾背侧皮肤感觉异常。如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。（如图）(2）压痛点：若有腰间盘突出，其相应椎旁有明显的压痛点，）压痛点：若有腰间盘突出，其相应椎旁有明显的压痛点，疼痛沿坐骨神经分布区向下肢放射，亦称放射性压痛（疼痛沿坐骨神经分布区向下肢放射，亦称放射性压痛（3）腱）腱反射改变：腰椎间盘突出时，膝腱和跟腱反射出现减弱、消反射改变：腰椎间盘突出时，膝腱和跟腱反射出现减弱、消失和亢进。腰失和亢进。腰3、4椎间盘突出时，膝反射减弱或消失，足背椎间盘突出时，膝反射减弱或消失，足背伸、
8、内翻力量减弱；腰伸、内翻力量减弱；腰4、5椎间盘突出时，膝腱及跟腱反射椎间盘突出时，膝腱及跟腱反射存在胫后肌腱反射改变，伸趾运动无力；腰存在胫后肌腱反射改变，伸趾运动无力；腰5骶骶1椎间盘突出椎间盘突出时跟腱反射减弱、消失或亢进，足外翻力量减弱。时跟腱反射减弱、消失或亢进，足外翻力量减弱。(4)直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。(5）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痉挛为阳性。）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痉挛为阳
9、性。（6）健肢抬高试验：当健肢被动直腿抬高时，患肢坐骨神经分布区出现疼痛为）健肢抬高试验：当健肢被动直腿抬高时，患肢坐骨神经分布区出现疼痛为阳性。阳性。（7）肌神经牵拉试验：当髋关节处于过伸位时，大腿前侧沿肌神经分布区出现）肌神经牵拉试验：当髋关节处于过伸位时，大腿前侧沿肌神经分布区出现牵拉放射疼痛为阳性。牵拉放射疼痛为阳性。（8）仰卧挺腹试验：当挺腹而出现腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同时屏气咳嗽）仰卧挺腹试验：当挺腹而出现腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同时屏气咳嗽而出现腰及下肢疼痛为阳性。而出现腰及下肢疼痛为阳性。（9）压颈试验：检查者用拇指和食指压迫颈）压颈试验：检查者用拇指和食指压迫颈 静脉持
10、续约静脉持续约1-3分钟，使椎管内压增分钟，使椎管内压增高，腰及下肢出现疼痛时为阳性。高，腰及下肢出现疼痛时为阳性。（10）屈颈试验：当颈部逐渐屈曲致颏部抵到胸部，腰及下肢出现放射性疼痛时，）屈颈试验：当颈部逐渐屈曲致颏部抵到胸部，腰及下肢出现放射性疼痛时，即为阳性。即为阳性。影像学检查影像学检查u临床上诊断椎间盘突出症的影像学检查，有腰椎的临床上诊断椎间盘突出症的影像学检查，有腰椎的X线片、线片、CT片、片、MRI及椎管特殊造影等。及椎管特殊造影等。X线平片检查线平片检查u平片表现：（平片表现：（1）腰椎间隙前窄后宽或前后等宽）腰椎间隙前窄后宽或前后等宽;（2）腰椎生理弧度前弯变直）腰椎生理
11、弧度前弯变直或反弓、侧弯畸形或反弓、侧弯畸形;（3）椎体后下角骨质增生或后翘突起）椎体后下角骨质增生或后翘突起;（4）椎管内或椎间）椎管内或椎间孔见游离骨块影孔见游离骨块影;（5）Schmorl结节出现。结节出现。uX线平片是腰骶椎病变简单、方便而经济的检查方法。平片对显示腰椎生理线平片是腰骶椎病变简单、方便而经济的检查方法。平片对显示腰椎生理弧度及椎间隙情况优于弧度及椎间隙情况优于CT，而这两点正是平片诊断椎间盘突出较可靠的征象。，而这两点正是平片诊断椎间盘突出较可靠的征象。再配合双斜位腰椎片，平片对椎体形态、大小、椎体位置、椎弓情况、腰大肌再配合双斜位腰椎片，平片对椎体形态、大小、椎体位置
12、、椎弓情况、腰大肌阴影等能较为直观显示，因此，对其病变的诊断及鉴别诊断有一定的价值。但阴影等能较为直观显示，因此，对其病变的诊断及鉴别诊断有一定的价值。但X线平片分辨率低，不能显示椎间盘突出的直接征象，只能显示椎间盘变化、线平片分辨率低，不能显示椎间盘突出的直接征象，只能显示椎间盘变化、脊柱生理弧度变化、椎体边缘情况、脊柱生理弧度变化、椎体边缘情况、Schmorl结节、钙化或骨化后纵韧带等间结节、钙化或骨化后纵韧带等间接征象。接征象。CT表现：表现：正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，
13、并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后CT扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏（Schmorl）结节。CT正常表现 椎间盘突出（中央型）椎间盘突出（中央型）椎间盘膨出（较严重，向后有突出）椎间盘膨出（较严重，向后有突出）uCT为非侵入性检查，患者无痛苦，可较明确地反映突出的部位，但
14、因检查节段不能过多，需先准确选定检查节段，而且由于CT扫描仅代表几个断层的断面，所以，有时会将几个断层间的病变遗漏。MRI检查检查 u（1）椎间盘膨隆。矢状位见变形椎间盘向后膨出，椎间隙变窄，）椎间盘膨隆。矢状位见变形椎间盘向后膨出，椎间隙变窄，T1WI和和T2WI上髓核信号均降低，上髓核信号均降低，T2WI上硬膜囊前方见低信号上硬膜囊前方见低信号压迹。横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧压迹。横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪见光滑、对称的轻度压迹；（椎间孔脂肪见光滑、对称的轻度压迹；（2）椎间盘突出。矢状面）椎间盘突出。矢状面见椎间盘呈舌状后伸，超过
15、椎体后缘，在见椎间盘呈舌状后伸，超过椎体后缘，在T2WI上见椎间盘信号低上见椎间盘信号低于正常，压迫硬膜囊前缘出现明显凹陷。横断面见椎间盘侧方椎于正常，压迫硬膜囊前缘出现明显凹陷。横断面见椎间盘侧方椎管内有软组织块影；（管内有软组织块影；（3）椎间盘脱出：矢状面）椎间盘脱出：矢状面T1WI、T2WI均见均见髓核突入椎管呈块状，与未脱出部分之间有窄颈相连。横断面髓核突入椎管呈块状，与未脱出部分之间有窄颈相连。横断面T1WI上髓核脱出的残留处呈前、后方向裂隙状。上髓核脱出的残留处呈前、后方向裂隙状。Schmorl结节矢结节矢状面状面T1WI、T2WI上均表现为椎体上缘或下缘与髓核相连的凹陷上均表现
16、为椎体上缘或下缘与髓核相连的凹陷区，多与相连髓核等信号。（区，多与相连髓核等信号。（4）椎间盘游离。矢状面见椎间盘变）椎间盘游离。矢状面见椎间盘变薄，薄，T1WI、T2WI上均显示脱出节段椎间盘信号减低，坠入之髓上均显示脱出节段椎间盘信号减低，坠入之髓核边缘不规则。横断面上显示脱出椎间盘层面无椎间盘组织，该核边缘不规则。横断面上显示脱出椎间盘层面无椎间盘组织，该层面上或下方层面的椎管内有块状影。层面上或下方层面的椎管内有块状影。MRI无须借助X射线，对人体免除了辐射危害。其成像清晰度极高，较之CT扫描，MRI对于软组织的显影能力要更胜一筹，它可以直接观察脊髓和髓核组织、纤维环。由于MRI成像的
17、高清晰度，大大提高了腰椎间盘突出症的影像学确诊率。但对于部分腰骶角不明显，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困难，仍需结合腰椎X线平片或CT片仔细分析。uX线平片能直观显示腰椎生理弧度、椎间隙改变情况，不能直接显线平片能直观显示腰椎生理弧度、椎间隙改变情况，不能直接显示椎间盘突出征象，确诊率低，但对腰腿痛患者的初步检查、病例筛示椎间盘突出征象，确诊率低，但对腰腿痛患者的初步检查、病例筛选、指导选、指导CT和和MRI扫描定位均有一定的价值。扫描定位均有一定的价值。u CT及及MRI检查均能清楚显示椎间盘突出的程度和方向，对邻近结检查均能清楚显示椎间盘突出的程度和方向，对邻近结构的压迫情况。
18、对显示脱出椎间盘的钙化、后纵韧带骨化、椎体及小构的压迫情况。对显示脱出椎间盘的钙化、后纵韧带骨化、椎体及小关节骨质增生等方面关节骨质增生等方面CT优于优于MRI；对椎间盘突出或脱出宽基底的判断；对椎间盘突出或脱出宽基底的判断CT也较也较MRI准确。对硬膜囊及脊髓压迫情况的判断准确。对硬膜囊及脊髓压迫情况的判断MRI优于优于CT；当；当椎间隙较窄时，椎间隙较窄时，CT确定有无椎间盘突出远不如确定有无椎间盘突出远不如MRI敏感；敏感；MRI矢状矢状面一次整体成像，能全面观察游离体的滑移位置和形态，较面一次整体成像，能全面观察游离体的滑移位置和形态，较CT优越。优越。在在MRI与与CT上均可见上均可
19、见Schmorl结节，前者的发现率较高，但横轴位上结节，前者的发现率较高，但横轴位上观察观察Schmorl结节数目及边缘骨硬化等改变，结节数目及边缘骨硬化等改变，CT较较MRI显示清楚。在显示清楚。在腰椎间盘突出症诊断方面，腰椎间盘突出症诊断方面，CT和和MRI均发挥了较大作用，均发挥了较大作用，MRI因其因其不受骨伪影干扰，能多方位、多平面成像，且无电离辐射损害，优于不受骨伪影干扰，能多方位、多平面成像，且无电离辐射损害，优于CT检查。检查。uX线平片、线平片、CT和和MRI各有优势，医生应根据患者及其病情的具体情各有优势，医生应根据患者及其病情的具体情况，选择合适的检查方法。况，选择合适的
20、检查方法。常规腰椎间盘摘除术常规腰椎间盘摘除术u 此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效可靠的手术此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效可靠的手术方式，目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核方式，目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核组织，扩大神经根管以解除压迫，达到治疗的目的。手术要经组织，扩大神经根管以解除压迫，达到治疗的目的。手术要经过切开皮肤，剥离骶棘肌，牵开以充分显露，咬除黄韧带及椎过切开皮肤，剥离骶棘肌，牵开以充分显露，咬除黄韧带及椎板。根据咬除椎板的多少分为：板。根据咬除椎板的多少分为：1全椎板切除髓核摘除术，切全椎板切除髓核摘除术，切除双侧椎板及棘突，显
21、露充分，减压彻底。除双侧椎板及棘突，显露充分，减压彻底。2半椎板切除髓核半椎板切除髓核摘除术，切除一侧椎板，保留对侧椎板和棘突。摘除术，切除一侧椎板，保留对侧椎板和棘突。3“开窗开窗”式髓式髓核摘除术。核摘除术。手术适应证手术适应证(1)(1)腰椎间盘突出症病史超过半年，经过腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效，或保守治疗有效，但经严格保守治疗无效，或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；常复发且疼痛较重者；(2)(2)首次发作的腰椎首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为著，间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为著，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋病人因疼痛难以行动及入
22、眠，被迫处于屈髋膝侧卧位，甚至跪位；膝侧卧位，甚至跪位；(3)(3)出现单根神经麻出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹；痹或马尾神经受压麻痹；(4)(4)患者中年，病患者中年，病史较长，影响工作和生活；史较长，影响工作和生活；(5)(5)椎间盘突出椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。各腰椎间盘突出的体征各腰椎间盘突出的体征 术前应常规摄术前应常规摄X线片，除外腰、骶椎线片，除外腰、骶椎和骶髂关节的病变（如椎体结核、肿瘤和骶髂关节的病变（如椎体结核、肿瘤等），以免误诊。根据腰椎生理弧度的等），以免误诊。根据腰椎生理弧度的改变，突出的椎间隙多呈狭窄，病期长改变，
23、突出的椎间隙多呈狭窄，病期长的可以见到椎体有唇突样增生等表现，的可以见到椎体有唇突样增生等表现，可有助于诊断。此外，可有助于诊断。此外，X线片还可显示线片还可显示先天性变异，腰椎的数目与髂骨嵴平面先天性变异，腰椎的数目与髂骨嵴平面的高度，可作为手术时定位的依据。的高度，可作为手术时定位的依据。病人在术后需要卧床病人在术后需要卧床2 24 4周左右，术前应周左右，术前应重视和嘱咐病人练习卧床排大、小便，以减重视和嘱咐病人练习卧床排大、小便，以减少术后排便的困难。少术后排便的困难。一般术中出血很少，不需要配血，但对体一般术中出血很少，不需要配血，但对体弱的应配血备用。弱的应配血备用。u体位：采用俯
24、卧位，俯卧时应用长圆软枕垫高躯干两边，避免腹部受压。手术台两端摇低，使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙 u在后腰作纵形皮肤切口 u 拉开剥离后的骶棘肌，显露椎板与黄韧带 u扩大椎板间隙 u切除黄韧带 u显露硬脊膜和神经根 u拉开神经根，显露突出的椎间盘 u切开突出的椎间盘 u用髓核钳摘除髓核及游离的纤维环组织 后路内窥镜下椎间盘切除术（后路内窥镜下椎间盘切除术（MEDMED）近年来，外科技术趋向微创化，即将医源近年来，外科技术趋向微创化，即将医源性的创伤尽可能减少到最低程度以期获得性的创伤尽可能减少到最低程度以期获得更加理想的疗效，更加理想的疗效，MEDMED是治疗腰椎间盘突出是治疗腰椎间盘突出症
25、是其中一种微创手术方法，是症是其中一种微创手术方法，是2020世纪世纪9090年代中期发展起来的并已成功应用于临床。年代中期发展起来的并已成功应用于临床。我国近我国近6 6年来也逐渐开展了此手术。年来也逐渐开展了此手术。与开放式手术相比，与开放式手术相比，MEDMED优点在于它的微创优点在于它的微创性。该术式优点：（性。该术式优点：（1 1）切口更小，出血更少，）切口更小，出血更少，路径最短，创伤最小，术后疼痛很轻，卧床时路径最短，创伤最小，术后疼痛很轻，卧床时间短，下地行走早，易为绝大多数患者接受；间短，下地行走早，易为绝大多数患者接受；（2 2）视野放大）视野放大1515倍，不易损伤神经根
26、、硬膜倍，不易损伤神经根、硬膜囊等；（囊等；（3 3）能同时行椎间盘切除和神经根管）能同时行椎间盘切除和神经根管扩大，最彻底解除压迫；（扩大，最彻底解除压迫；（4 4）仅切除极少椎）仅切除极少椎板，有利于保持脊柱结构的完整性和功能的稳板，有利于保持脊柱结构的完整性和功能的稳定性。定性。MEDMED亦存在一定的局限性：（亦存在一定的局限性：（1 1）定位错误；）定位错误；（2 2）对器械使用问题；（）对器械使用问题；（3 3）解剖变化的影响；）解剖变化的影响；（4 4）器械本身问题。）器械本身问题。MEDMED作为一种新的微创技术尚需在实践中不断作为一种新的微创技术尚需在实践中不断改良和完善。改良和完善。腰椎间盘切除椎间融合内固定术腰椎间盘切除椎间融合内固定术椎间盘假体的运用椎间盘假体的运用椎间盘切除、椎体间融合术椎间盘切除、椎体间融合术是目前治疗椎间盘源性腰痛的是目前治疗椎间盘源性腰痛的主要手段之一。理论恢复椎间主要手段之一。理论恢复椎间隙高度隙高度,同时行贯穿三柱的椎弓同时行贯穿三柱的椎弓根内固定。根内固定。近年来，人工椎间近年来，人工椎间盘（盘（ADR）发展迅速，）发展迅速，能否通过内窥镜系统行能否通过内窥镜系统行人工髓核的植入也是研人工髓核的植入也是研究的热点。究的热点。谢谢
