1、膝关节运动损伤与治疗膝关节运动损伤与治疗潍医附院关节外科潍医附院关节外科12023-5-222解剖概要解剖概要 关节囊松弛薄弱，稳定性关节囊松弛薄弱，稳定性主要靠韧带、肌肉主要靠韧带、肌肉 其中以前后交叉韧带、内其中以前后交叉韧带、内外侧副韧带外侧副韧带最重要最重要22023-5-223 32023-5-224 膝关节半月板损伤膝关节半月板损伤4 膝关节半月板形态膝关节半月板形态5关节镜下半月板6关节镜下半月板形态72023-5-228解剖概要解剖概要 月牙状纤维软骨，周围厚、中央薄月牙状纤维软骨，周围厚、中央薄 中内部无血供，营养来自滑液，只有与胫骨缘连接边缘部分中内部无血供，营养来自滑液，
2、只有与胫骨缘连接边缘部分（外围（外围10%-30%）能从滑液得到血供，故破裂后愈合能力很）能从滑液得到血供，故破裂后愈合能力很差差 内内”C”外外”O”，外侧半月板活动更大，外侧半月板活动更大82023-5-229 半月板功能：半月板功能：保持膝关节稳定性保持膝关节稳定性承受重力，吸收震荡承受重力，吸收震荡散布滑液，润滑关节散布滑液，润滑关节协同膝关节伸屈、旋转活动协同膝关节伸屈、旋转活动参与本体感觉参与本体感觉 旋转旋转活动最易使半月板发生破裂活动最易使半月板发生破裂92023-5-2210研磨力量研磨力量主要原因主要原因损伤四要素损伤四要素:膝半屈、内收或外展、重力挤压、旋转力量膝半屈、内
3、收或外展、重力挤压、旋转力量发病机制与病理发病机制与病理102023-5-2211 半月板破裂类型：半月板破裂类型：1、纵裂、纵裂 2、体部撕裂、体部撕裂、3、前角撕裂、前角撕裂 4、前、前1/3撕裂撕裂 5、后、后1/3撕裂撕裂 6、分层掰裂、分层掰裂112023-5-22121213半月板囊肿半月板囊肿142023-5-2215临床表现临床表现1.急性损伤有外伤史，慢性病例无明确外伤史急性损伤有外伤史，慢性病例无明确外伤史2.运动员、体力劳动者，男多于女运动员、体力劳动者，男多于女3.膝关节剧痛、伸不直、迅速肿胀，可有关节内积血膝关节剧痛、伸不直、迅速肿胀，可有关节内积血152023-5-
4、22164.慢性阶段，关节疼痛，弹响，慢性阶段，关节疼痛，弹响，关节交锁关节交锁5.慢性阶段体征：关节间隙压痛，弹跳，膝关节屈曲挛缩，慢性阶段体征：关节间隙压痛，弹跳，膝关节屈曲挛缩，股内侧肌萎缩（膝关节内部结构紊乱）股内侧肌萎缩（膝关节内部结构紊乱）162023-5-22176.特殊试验特殊试验（1）过伸试验）过伸试验半月板破裂处剧痛半月板破裂处剧痛（2）过屈试验）过屈试验破裂后角卡住剧痛破裂后角卡住剧痛172023-5-2218（3）半月板旋转实验（）半月板旋转实验（McMurray-Fouche实验）实验）髋膝髋膝完全屈曲，完全屈曲，内旋内旋试验试验外外侧半月板，侧半月板，外旋外旋试验试
5、验内内侧半月板，侧半月板，在旋转位下逐渐伸膝到在旋转位下逐渐伸膝到90（McMurray试验）试验）注意发生响声时的关节角度：注意发生响声时的关节角度：a.完全屈曲位触得响声完全屈曲位触得响声后角损伤后角损伤b.伸到伸到90发生响声发生响声体部损伤体部损伤c.伸直至微屈位（伸直至微屈位（Fouche试验）触到响声试验）触到响声前角损伤前角损伤182023-5-2219192023-5-2220（4）研磨试验（）研磨试验（Apley试验）试验）俯卧，屈膝俯卧，屈膝90，用力下，用力下压小腿并作内旋、外旋运动压小腿并作内旋、外旋运动 外旋疼痛外旋疼痛-内侧半月板损伤内侧半月板损伤 小腿上提，内旋和
6、外旋，外旋时疼痛小腿上提，内旋和外旋，外旋时疼痛-内侧副韧带损伤内侧副韧带损伤 用于检查髋关节强直病人用于检查髋关节强直病人202023-5-2221212023-5-2222（5）蹲走试验）蹲走试验检查后角有无损伤检查后角有无损伤222023-5-2223影像学与关节镜检查影像学与关节镜检查 X片不能显示半月板形态，用来除外膝关节其他病变与损片不能显示半月板形态，用来除外膝关节其他病变与损伤伤 MRI清晰显示半月板有无变性、破裂、关节积液、韧带损清晰显示半月板有无变性、破裂、关节积液、韧带损伤，但准确性不及关节镜伤，但准确性不及关节镜 关节镜发现影像学难以觉察的半月板损伤，同时发现有无关节镜
7、发现影像学难以觉察的半月板损伤，同时发现有无交叉韧带、关节软骨、滑膜病变，还可通过内镜进行手术交叉韧带、关节软骨、滑膜病变，还可通过内镜进行手术操作操作232023-5-2224治疗治疗 急性损伤长腿石膏托固定急性损伤长腿石膏托固定4W，积血者局麻下抽液加压包，积血者局麻下抽液加压包扎扎 急性期后股四头肌锻炼急性期后股四头肌锻炼 半月板破裂诊断明确，主张关节镜下手术半月板破裂诊断明确，主张关节镜下手术 多以切除修整成型为主，也可缝合治疗多以切除修整成型为主，也可缝合治疗242023-5-2225 盘状半月板盘状半月板 中央部没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形，可因轻微中央部没有被吸收而发生椭圆形盘
8、状畸形，可因轻微外伤破裂外伤破裂25盘状半月板盘状半月板26膝关节周围韧带损伤膝关节周围韧带损伤1、前交叉韧带损伤2、后交叉韧带损伤3、内侧副韧带损伤4、外侧副韧带损伤272023-5-2228 韧带损伤部位：韧带损伤部位：扭伤（部分纤维断裂）扭伤（部分纤维断裂）部分韧带断裂部分韧带断裂 完全断裂和联合性损伤完全断裂和联合性损伤 三联伤三联伤前交叉韧带断裂合并内侧副韧带与内侧半月板前交叉韧带断裂合并内侧副韧带与内侧半月板损伤损伤282023-5-22291、内侧副韧带损伤、内侧副韧带损伤 不完全损伤或深层部分断裂，保守不完全损伤或深层部分断裂，保守46W2、外侧副韧带损伤、外侧副韧带损伤 断裂
9、立即手术断裂立即手术3、前交叉韧带损伤、前交叉韧带损伤 修复或重建，关节镜下韧带缝合手术修复或重建，关节镜下韧带缝合手术4、后交叉韧带损伤、后交叉韧带损伤 多倾向于关节镜早期修复多倾向于关节镜早期修复治疗治疗292023-5-2230侧副韧带损伤机制及病理变化侧副韧带损伤机制及病理变化1、内侧副韧带损伤、内侧副韧带损伤 膝外翻暴力膝外翻暴力（运动创伤）（运动创伤）2、外侧副韧带损伤、外侧副韧带损伤 膝内翻暴力、膝内翻暴力、合并髂胫束和腓总神经损伤合并髂胫束和腓总神经损伤30MCLLCL31MCL解剖结构解剖结构322023-5-2233 韧带断裂部位划分：韧带断裂部位划分：韧带体部断裂（愈合慢
10、强度差）韧带体部断裂（愈合慢强度差）韧带与骨骼连接处断裂韧带与骨骼连接处断裂 韧带附着处撕脱性骨折（愈合最牢固）韧带附着处撕脱性骨折（愈合最牢固）332023-5-2234影像学检查结果影像学检查结果 X片只能显示撕脱骨折片片只能显示撕脱骨折片 应力位（膝内外翻）平片可显示内、外侧副韧带损伤应力位（膝内外翻）平片可显示内、外侧副韧带损伤 比较内外侧间隙张开情况，两侧间隙差：比较内外侧间隙张开情况，两侧间隙差：12mm，完全断裂，可能合并前交叉损伤，完全断裂，可能合并前交叉损伤342023-5-2235 X片只能显示撕脱骨折片片只能显示撕脱骨折片 应力位（膝内外翻）平片可显示内、外侧副韧带损伤应
11、力位（膝内外翻）平片可显示内、外侧副韧带损伤 比较内外侧间隙张开情况，两侧间隙差：比较内外侧间隙张开情况，两侧间隙差：12mm，完全断裂，可能合并前交叉损伤，完全断裂，可能合并前交叉损伤352023-5-2236临床表现临床表现 外伤史，青少年多见、男多于女、运动员最多见外伤史，青少年多见、男多于女、运动员最多见 内侧副韧带损伤概率比外侧副韧带要高内侧副韧带损伤概率比外侧副韧带要高 听到韧带断裂响声，疼痛不能运动听到韧带断裂响声，疼痛不能运动 膝关节处肿胀、压痛与积液（血）、膝部肌痉挛、膝关节膝关节处肿胀、压痛与积液（血）、膝部肌痉挛、膝关节强迫体位强迫体位 侧副韧带断裂处明显压痛点，凹陷征，
12、有时可摸到挛缩的侧副韧带断裂处明显压痛点，凹陷征，有时可摸到挛缩的韧带断端韧带断端362023-5-2237 侧方应力试验侧方应力试验:提示侧副韧带扭伤或断裂提示侧副韧带扭伤或断裂37前、后交叉韧带损伤前、后交叉韧带损伤ACLPCL38ACLPCL39402023-5-2241 MRI 清晰显示前后交叉韧带情况、韧带结构损伤、隐匿骨清晰显示前后交叉韧带情况、韧带结构损伤、隐匿骨折线折线 关节镜检查诊断交叉韧带损伤十分重要关节镜检查诊断交叉韧带损伤十分重要412023-5-2242前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤 膝伸位下内翻损伤和膝屈位膝伸位下内翻损伤和膝屈位下外翻损伤合并内外侧韧带下外翻损伤合并
13、内外侧韧带与半月板损伤（竞技运动）与半月板损伤（竞技运动）422023-5-2243抽屉试验抽屉试验:前移增加示前交叉韧带断裂、前移增加示前交叉韧带断裂、明显增加可能合并内侧副韧明显增加可能合并内侧副韧带损伤，后移增加示后交叉带损伤，后移增加示后交叉韧带断裂韧带断裂4344452023-5-2246 轴移试验轴移试验:检查前交叉韧带断裂后出现膝关节不稳定检查前交叉韧带断裂后出现膝关节不稳定 患者取侧卧位，检查者一手抓住其踝部并屈膝患者取侧卧位，检查者一手抓住其踝部并屈膝90，一手保持膝关节，一手保持膝关节外翻，缓慢伸直膝关节，到屈膝外翻，缓慢伸直膝关节，到屈膝30时感觉疼痛和弹跳感，是为阳性时
14、感觉疼痛和弹跳感，是为阳性结果（此种检查方法是认为在外翻屈膝结果（此种检查方法是认为在外翻屈膝30时发生了胫骨外侧平台和时发生了胫骨外侧平台和股骨外侧髁的脱位）。股骨外侧髁的脱位）。46正常ACL MRIACL在屈膝位和伸膝位的相对等长性47 ACL形态改变 ACL连续性中断 ACL扭曲、破浪状 与股骨髁后缘、以及胫骨平台的交角改变MRI 检 查48 ACL内信号改变T2加权呈高信号49关节镜下ACL损伤的表现 特点 韧带不完整 韧带松弛 局部有出血 血管纹理消失50ACL、PCL韧带重建的步骤 1、取腱 2、移植物准备及编制缝合、测量 3、胫骨端定位 4、胫骨端骨髓道制作 5、股骨端定位 6
15、、股骨骨髓道制作 7、移植物穿过骨髓道 8、移植物固定5152骨髓道建立53手 术 步 骤韧带安装、固定54手 术 步 骤韧带安装、固定55术 后 X 线 片562023-5-2257后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤 暴力来自前方使胫骨上端后暴力来自前方使胫骨上端后移移,与前交叉韧带同时损伤与前交叉韧带同时损伤575859膝关节后外侧稳定结构损伤膝关节后外侧稳定结构损伤 膝关节后外侧稳定结构PLS 又称为后外侧复合体PLC6061 功能解剖 1、外侧副韧带 2、腘肌腱复合体 3、腘腓韧带 三者组成的Y形结构，维持膝关节后外侧稳定性，防止过度外旋和内翻。6263 损伤机制损伤机制 过伸过伸 内翻内翻
16、 外旋外旋 严重内翻严重内翻 严重外旋严重外旋 膝关节屈曲外旋时胫骨向后的应力膝关节屈曲外旋时胫骨向后的应力 膝关节脱位膝关节脱位64过度外旋、内翻畸形过度外旋、内翻畸形65临床表现1、症状 后外侧旋转不稳定-打软腿、下肢力线和步态异常、膝关节后外侧疼痛、保护性屈膝步态。2、体征 （1）后抽屉试验阳性30阳性，90阴性 （2）胫骨外旋试验：30外旋增加、90 （3）内翻试验 30和903、辅助检查：MRI66 在PCL和PLC同时损伤的时候，胫骨平台向后移位的程度将进一步加大。同时会出现膝关节的过度外旋和内翻，临床上有打软腿、下肢力线及步态异常。膝关节内翻，为缓解疼痛，膝关节会有保护性屈膝状态。有时合并有腓总神经损伤表现。67 治疗1、非手术治疗 膝关节伸直固定3-4周，10周内不做腘绳肌紧张锻炼，12周后可主动活动及力量锻炼2、手术治疗 0内翻，外侧间隙10mm,30外旋1068
