1、南华附一 心内科王刚 副主任2Hyman 在在1932年设计制作了一台年设计制作了一台由发条驱动的电脉冲发生器由发条驱动的电脉冲发生器 美敦力公司美敦力公司1968年年出产的植入式起搏器出产的植入式起搏器美敦力公司美敦力公司1957年年研制的全球第一台研制的全球第一台便携式体外起搏器便携式体外起搏器采用电子管制做的体外起搏器采用电子管制做的体外起搏器起搏器的历史起搏器的历史起搏器的历史起搏器的历史一：体积越来越小：胶囊大小二：功能越来越强：全自动化三：电量越来越大：最长15年治疗缓慢心律失常治疗房性心律失常治疗室性心律失常治疗心脏功能衰竭心脏起搏术 1960-80s，频率应答和双腔心脏起搏器(
2、PM)1980s，植入式心律转复除颤器（ICD）1999，心脏再同步起搏器（CRT）2000s，远程监控管理系统（CareLink）2010s，抗核磁共振起搏器（SureScan）将来，无导线心脏起搏器(Leadless PM)CIED发展史发展史（Cardiac Implantable Electronic Device）缓慢性心律失常缓慢性心律失常室性快速性心律失常室性快速性心律失常心力衰竭心力衰竭缓慢性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常室性快速性心律失常室性快速性心律失常心力衰竭心力衰竭病窦综合征病窦综合征=窦性心动过缓窦性心动过缓 =窦性停搏窦性停搏(SA block)
3、(SA block)=窦窦房阻滞房阻滞 =慢快综合征慢快综合征约占约占SSSSSS患者的患者的50%50%=窦房结变时性功能不全窦房结变时性功能不全l定义：定义：病人在日常活动病人在日常活动,运动情况或情绪改变等不能作出正常的心运动情况或情绪改变等不能作出正常的心率反应率反应,即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加。即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加。l诊断标准诊断标准:运动时最快心率运动时最快心率 预测值预测值(220-(220-年龄年龄)的的80%80%运动时最大心率运动时最大心率120120次次/分分(轻轻),110(),110(中中),100(),100(重重)24 24小时小
4、时Hotel Hotel 报告最高心率报告最高心率100100类别类别适应证适应证I I1 1、有症状有症状心动过缓的窦房结功能障碍（包括频发性窦停）（心动过缓的窦房结功能障碍（包括频发性窦停）（C C）2 2、有症状有症状的变时性功能不全（的变时性功能不全（C C）3 3、由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心动、由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心动过缓并产生过缓并产生症状症状（C C）IIaIIa1 1、窦房结功能功能障碍导致、窦房结功能功能障碍导致心率心率 40bpm 40bpm，症状与心动过缓之间症状与心动过缓之间存在明确的证据存在明确的证据，但无论是否记录
5、到心动过缓的证据（，但无论是否记录到心动过缓的证据（C C）2 2、有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功、有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者（能障碍者（C C）IIbIIb1 1、清醒状态下心率、清醒状态下心率 40 40 bpm bpm，但，但症状轻微症状轻微（C C）IIIIII1 1、无症状无症状的窦房结功能障碍的窦房结功能障碍（C C）2 2、有症状有症状，但已证实并非窦性心动过缓引起，但已证实并非窦性心动过缓引起 （C C）3 3、有症状有症状，但是由非必需的药物治疗导致，但是由非必需的药物治疗导致 （C C）类别适应证I1、任何阻滞部位的任
6、何阻滞部位的度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB，并发有，并发有症状症状的的心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于AVBAVB的室性的室性心律失常（心律失常（C C）。）。2 2、长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而、长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致该药物又可导致度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB（无论阻滞部（无论阻滞部位），并发有位），并发有症状症状的心动过缓者（的心动过缓者（C C）。）。3 3、清醒状态下任何阻滞部位的、清醒状态下任何阻滞部位的度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB且无且无症状的患者，被记录到有症
7、状的患者，被记录到有3 3秒秒的心脏停搏，或逸搏的心脏停搏，或逸搏心率低于心率低于40bpm40bpm，或逸搏心律起搏点在窦房结以下，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者（者（C C）。）。4 4、清醒状态下任何阻滞部位的、清醒状态下任何阻滞部位的度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB，无，无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多 5 5秒秒的长间歇（的长间歇（C C）。）。类别类别适应证适应证I5、导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的度AVB和高度AVB（C）。6、心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的度AVB和高度AVB（C）。7、神经肌肉疾病导致的任
8、何阻滞部位的度AVB和高度AVB，如强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有心动过缓的症状（B）。8、伴有心动过缓症状的度AVB，无论分型或阻滞部位（B）。9、任何阻滞部位的无症状度房室阻滞平均心室率40次/分或40次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者（B）。10、无心肌缺血下运动时的度或度AVB（C）。类别类别适应证适应证IIa1、成人成人无症状无症状的持续性的持续性度度AVBAVB，逸搏心率大，逸搏心率大于于40bpm40bpm不伴有心脏增大（不伴有心脏增大（C C）。）。2 2、电生理检查发现在、电
9、生理检查发现在HisHis束内或以下水平的束内或以下水平的无无症状性症状性度度AVBAVB（B B）。）。3 3、度或度或度度AVBAVB伴有类似起搏器综合征的血伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现（流动力学表现（B B）。）。4 4、无症状无症状的的度度型型AVBAVB，且为窄，且为窄QRSQRS波者。波者。但当但当度度型型AVBAVB伴有宽伴有宽QRSQRS波者，包括右波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为束支阻滞，则适应证升级为类（见类（见 “慢性双分支阻滞慢性双分支阻滞”）（）（B B）。类别类别适应证适应证IIbIIb1 1、神经肌源性疾病，如肌强直性肌营养不良、神经肌源性疾病，如肌强
10、直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度致的任何程度AVBAVB（包括（包括度度AVBAVB）有或没有）有或没有相关症状，不能确定相关症状，不能确定AVBAVB会进一步进展者会进一步进展者（B B）。）。2 2、某种药物或药物中毒导致的、某种药物或药物中毒导致的AVBAVB，但停药后可，但停药后可改善者（改善者（B B）。）。类别类别适应证适应证III1 1、无症状的、无症状的度度AVBAVB2 2、发生于、发生于HisHis束以上或未确定阻滞部位是在束以上或未确定阻滞部位是在HisHis束内或以下的束内或以下的度度型型AVBAV
11、B（证据水平：（证据水平：C C）（3535）。）。3 3、可以自行恢复且不会再发生的、可以自行恢复且不会再发生的AVBAVB（如药物中（如药物中毒性、毒性、LymeLyme氏病、一过性迷走神经亢进或无氏病、一过性迷走神经亢进或无论有论有/无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧）（证据水平：氧）（证据水平：B B）。）。类别类别适应证适应证I I1 1、伴有、伴有高度高度AVBAVB或一过性或一过性度度AVBAVB（B B）。）。2 2、伴有、伴有度度型型AVBAVB（B B）。）。3 3、伴有、伴有交替性束支阻滞交替性束支阻滞（C C）。）。IIaIIa1 1
12、、虽未证实、虽未证实晕厥晕厥是由是由AVB AVB 引起引起,但可但可排除其它原因排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引起（尤其是室性心动过速）所引起（B B）。）。2 2、虽无临床症状、虽无临床症状,但电生理检查发现但电生理检查发现HVHV间期间期100ms100ms（B B）3 3、电生理检查时、电生理检查时,由心房起搏诱发的非生理性由心房起搏诱发的非生理性HisHis束以束以下的阻滞（下的阻滞（B B）IIbIIb神经肌肉性疾病导致的双分支或任何分支阻滞，无论有无症状(C)IIIIII1、不伴AVB和症状的分支阻滞（B）。2、伴有I 度AVB的分支阻滞,但无临床症状者（B）。类别类别适应
13、证适应证I I1 1、STST段抬高型心肌梗死后持续存在的希浦系统内的段抬高型心肌梗死后持续存在的希浦系统内的IIII度房室阻度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希浦系统内或其远端的滞伴交替性束支阻滞，或希浦系统内或其远端的IIIIII度房室度房室阻滞（阻滞（B B）2 2、房室结以下的一过性高、房室结以下的一过性高IIII度或度或IIIIII度房室阻滞，伴有束支阻滞。度房室阻滞，伴有束支阻滞。若阻滞部位不明确应行电生理检查（若阻滞部位不明确应行电生理检查（B B）3 3、持续性和症状性的、持续性和症状性的IIII度或度或IIIIII度房室阻滞患者（度房室阻滞患者（C C）IIaIIa无无IIbII
14、b房室结水平的持续性房室结水平的持续性度或度或度房室阻滞，无论有无症状度房室阻滞，无论有无症状(B(B）IIIIII1 1、不伴室内传导障碍的一过性房室阻滞（、不伴室内传导障碍的一过性房室阻滞（B B）。）。2 2、仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞（、仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞（B B）。）。3 3、不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞（、不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞（B B）4 4、合并束支阻滞或分支阻滞的无症状性持续、合并束支阻滞或分支阻滞的无症状性持续I度房室阻滞（度房室阻滞（B B）l1 1、急性心肌梗死伴房室阻滞的患者，心脏起搏器的适、急性心肌梗死伴房室阻滞的患者，心脏
15、起搏器的适应症在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。应症在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。l2 2、与其他永久性心脏起搏适应症不同，伴发房室阻滞、与其他永久性心脏起搏适应症不同，伴发房室阻滞的心肌梗死患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件，的心肌梗死患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件，而且对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定行永而且对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定行永久性起搏。久性起搏。l3 3、急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻、急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。l4
16、4、对近期发生心肌梗死，左心室射血分数、对近期发生心肌梗死，左心室射血分数（LVEF0.35LVEF33秒秒所致的晕厥所致的晕厥（C C）。IIaIIa反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心脏抑制反射引起心室停搏心室停搏33秒秒（C C）IIbIIb明显的有症状的神经明显的有症状的神经-心源性晕厥，合并自发或倾斜试心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓（验诱发的心动过缓（B B）。IIIIII1 1、颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明、颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状
17、（显症状或仅有迷走刺激症状（C C）。）。2 2、场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发、场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生（生（C C）。）。类别类别 适应证适应证I1，预计难以恢复的持续性或症状性缓慢心律失常患者，以及其他，预计难以恢复的持续性或症状性缓慢心律失常患者，以及其他符合起搏器植入符合起搏器植入I类指征的患者类指征的患者（证据水平：（证据水平：C）IIb1，心脏移植术后，相对的心动过缓时间延长或反复发生，影响其恢复和，心脏移植术后，相对的心动过缓时间延长或反复发生，影响其恢复和出院（证据水平：出院（证据水平：C）2，心脏移植术后发生晕厥者，即使没有记录到心动过缓
18、（证据水平：，心脏移植术后发生晕厥者，即使没有记录到心动过缓（证据水平：C）l7、心动过速自动检测和起搏治疗预防心动过速l8、肥厚型心肌病l9、CRT与严重心功能不全患者l1、传导系统病变：与症状关联l2、传导系统病变：无症状 清醒时心率40次/分 心脏停搏3秒窦房结房室结希氏束浦肯野纤维l生理性起搏是指人工心脏起搏器在保证患者基本心率的同时,通过起搏器不同类型、各种起搏方式、电极导管的各种位置、不同间期的计算方法,获得各心腔之间最好的同步性、最理想的电生理稳定性、最佳的心输出量,保证起搏节律及血流动力学效果最大程度地近似心脏的正常生理状态。l生理性起搏已经经历了房室同步起搏、变时性起搏、心室
19、同步起搏3个历史阶段。从生理性从生理性起搏获得起搏获得血液动力血液动力学益处学益处80S-90S初初 90S中中 90S后后 现在现在房室同步性房室同步性生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展第一阶段第一阶段VVI DDDDDD起搏器优于起搏器优于VVI的的原因原因l 左房辅助泵作用达到最佳状左房辅助泵作用达到最佳状 态，改善左室前负荷态，改善左室前负荷l正常人，心房的辅助泵的作用正常人，心房的辅助泵的作用15154545，心衰病人的左室，心衰病人的左室功能减退，多数合并舒张功能功能减退，多数合并舒张功能不全，因此，心房辅助泵的作不全，因此，心房辅助泵的作用则更加重要用则更加重要收缩期收缩期舒张
20、期舒张期心房辅助泵心房辅助泵从生理性从生理性起搏获得起搏获得血液动力血液动力学益处学益处80S-90S初初 90S中中 90S后后 现在现在房室同步性房室同步性变时性变时性生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展第二阶段第二阶段1986DDD DDDR传统的生理起搏概念传统的生理起搏概念房室顺序房室顺序频率应答频率应答R右室心尖部起搏已被广泛认为并非理想永久起搏位点1；右室心尖部起搏会引起：右室功能减低2、3，二尖瓣功能减低4，致心律失常作用5，增加死亡率6；右室选择部位起搏可以避免左室功能减退。7从生理性从生理性起搏获得起搏获得血液动力血液动力学益处学益处80S-90S初初 90S中中 90S后
21、后 现现在在房室同步性房室同步性变时性变时性心室同步性心室同步性生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展第三阶段第三阶段1、减少心室不同步性的右室起搏、减少心室不同步性的右室起搏（起搏器自动化）（起搏器自动化）1)DDD+房室结优先功能房室结优先功能lAV间期固定滞后间期固定滞后lAV间期固定时间搜索间期固定时间搜索lAV间期动态滞后间期动态滞后2)AAI+DDD模式转换模式转换lAAI safe RlMVP2、心室同步化起搏心室同步化起搏1)希氏束起搏等希氏束起搏等2)CRT心室同步性起搏心室同步性起搏心室右室流出道(RVOT)室间隔希氏束/希氏束旁心房双心房（高位房间隔+冠状窦内）右房双部位（
22、高位房间隔+冠状窦口）房间隔右房高位间隔右房高位间隔右房右房低位间低位间隔隔右心耳右心耳RVOT间隔间隔心尖心尖起搏电极导线的分类起搏电极导线的分类按照固定方式分为：被动电极，主动电极4574,40745076,5086,3830比传统的双腔起搏器多植入一根比传统的双腔起搏器多植入一根左心室电极左心室电极在冠状静脉血管中，人为的同步左右心室收在冠状静脉血管中，人为的同步左右心室收缩。缩。右房电极右房电极导线导线右室右室 电极电极导线导线左室电极左室电极导线导线CRT-PCRT-D 再同步化治疗-确保双心室同步起搏-多功能优化双心室起搏 心房、心室的节律管理-抗缓慢性心律失常治疗-检测抑制快速性
23、心律失常 心衰管理-评估心衰状况-了解趋势信息左侧图片是植入后3天胸片,右侧是植入后3个月的图片 注意：心脏明显缩小I 类适应证类适应证同时满足以下条件者可植入有同时满足以下条件者可植入有/无无ICD功能的功能的CRT：缺血性或非缺血性心肌病缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭药物治疗后，充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在心功能分级仍在 III级或不必卧级或不必卧床的床的IV级级LVEF35%窦性心律窦性心律QRS120msIIa 类适应证类适应证l慢性心房颤动患者，合乎慢性心房颤动患者，合乎I类适应证的其他条件，可行有类适应证的其他条件，可行有/无无ICD功能功能的的CRT治疗
24、治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）lLVEF35%，符合常规心脏起搏器适应证并预期心室起搏依赖的患，符合常规心脏起搏器适应证并预期心室起搏依赖的患者，者，NYHA心功能心功能III级及以上级及以上lLVEF35%，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及NYHA心功能心功能III级及以上级及以上l充分药物治疗后充分药物治疗后NYHA心功能分级心功能分级II级，级，LVEF35%，QRS波时限波时限120ms2009年中国心脏再同步治疗慢性心衰治疗的建议年中国心脏再同步治疗
25、慢性心衰治疗的建议lICD是植入型心律转复除颤器的简称一种植入上胸部的小型自动除颤器，能随时处于待命状态当监测到致命的室性心律失常后，即刻发放治疗，使心律恢复正常心脏突发室性心动过速或室颤ICD快速识别并发放治疗心脏恢复正常节律通过通过电极导线电极导线通过通过电极导线电极导线整个过程一般仅需整个过程一般仅需10秒左右秒左右心室颤动心室颤动ICD发放发放电击治疗电击治疗心脏恢复心脏恢复正常节律正常节律VT/VFVT/VF的治疗方式的治疗方式ATP：超速起搏CV：心律转复Shock：电击VTVTVFICD I类建议:1.非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停。2.伴有器质
26、性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定。3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤。4.心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III级。5.NYHA心功能II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者。6.心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I级。7.心肌梗死所致非持续室速，LVEF40%且心电生理检查能诱发室颤或持续室速。ICD IIa类建议:1.原因不明的晕厥，伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病。2.心室功能正常或接近正常的持续性室速。3.肥厚型心肌病，有一项
27、以上主要SCD危险因素。4.致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以上主要SCD危险因素。5.服用受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的长QT综合征。6.在院外等待心脏移植的患者。7.有晕厥史的Brugada综合征患者。8.有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者。9.儿茶酚胺敏感性室速，服用受体阻滞剂后仍出现晕厥和/或室速。10.心脏结节病，巨细胞性心肌炎或Chagas病。CRT适应证和ICD适应证有很大程度的重叠心脏再同步除颤器（CRTD）心脏再同步疗法联合心动过速疗法心脏再同步疗法联合心动过速疗法猝死猝死心衰l无导线超声无导线超声心脏起搏心脏起搏l生物学起搏生物学起搏无
28、导线起搏系统无导线起搏系统无导线起搏系统Leadless Pacemakerl 临床试验结果临床试验结果：20072007年年JACCJACC香港圣玛丽医院报告：香港圣玛丽医院报告：n 24 24例，例，77/8077/80个部位持续性夺获，个部位持续性夺获，n 起搏阈值：起搏阈值：1.011.010.64V 0.64V n 病人无不适病人无不适窦律窦律右室右室左室左室双室双室 定义：定义：l应用生物学方法（基因治疗或干应用生物学方法（基因治疗或干细胞技术）构建心脏新的起搏点，细胞技术）构建心脏新的起搏点，替代受损的心脏传导系统，为缓慢替代受损的心脏传导系统，为缓慢性心律失常的治疗提供新的手段
29、。性心律失常的治疗提供新的手段。l20032003年年RosenRosen教授最早提出这一概教授最早提出这一概念念微电极阵列记录到发自胚胎干细胞的冲动起搏大鼠心室细胞心脏生物学起搏心脏生物学起搏基因治疗基因治疗干细胞治疗干细胞治疗心脏生物起搏的两种策略心脏生物起搏的两种策略基因基因+干细胞干细胞l 胚胎干细胞体外分化为心肌细胞后移植l 起搏通道基因修饰间充质干细胞后移植方法方法缝隙连接缝隙连接Gap JunctionGap Junction干细干细胞胞HCNHCN通道通道起搏电流起搏电流I If f动作电位动作电位APAP曙光与希望：生物学起搏已在动物研究 有效治疗前治疗前治疗后治疗后 临床应用还需努力解决如下问题临床应用还需努力解决如下问题l长期、稳定起搏长期、稳定起搏l能受自主神经系统的调控能受自主神经系统的调控l符合生理性传导顺序符合生理性传导顺序l不诱发心律失常不诱发心律失常人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
