1、跌倒风险评估及护理措施2主要内容 跌倒的定义及国内外现状 跌倒风险评估量表应用 护理防范措施3一、定义及相关概念跌倒 指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。4一、定义及相关概念跌倒伤害 是指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患者造成的影响，根据美国美国国家护理质量指标数据库（NDNQI）做出的分级定义如下：1.无：没有伤害。2.严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤
2、害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。5一、定义及相关概念3.严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。4.严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。6.7国内外现状美国3 30 0%-4 40 0%年年龄龄6 65 5岁岁以以上上住住院院患患者者至至少少会会发发生生一一次次跌跌倒，倒，年年龄龄1 18 8周周岁岁以以上上住住院院病病人人跌跌倒倒发发生生率率为为.。急急症症护护理理医医院院跌跌倒倒发发生生率率范
3、范围围从从1.1.3 3 8.8.9 9每每千千床床日日数。数。更更高高的的发发生生率率发发生生在在神神经经学、学、老老年年病病学学和和康康复复病病房，房，可可能能未未完完全全报报告告出出来。来。我省质控中心2015年第四季度收集的134家三级医院住院患者跌倒发生率0.085每千床日；63家三级综合医院住院患者跌倒发生率0.049每千床日。跌倒是住院病人最常见的不良事件，的住院跌倒病人会造成损伤，其中的病人发生严重损伤。国内外文献报道显示，数据的差异主要与各研究所涉及的科室和患病人群的不同有关。同时也与医务人员对跌倒事件上报的意识及安全文化相关。虽然跌倒发生率在不同文献中波动较大，但跌倒所导致
4、的伤害却不容忽视。8国外跌倒风险评估量表的研究现状国外学者对跌倒进行了大量的研究，认为跌倒是环境、生理、病理和心理等因素综合作用的结果。多项研究，包括荟萃分析涉及19项研究表明采取跌倒预防措施，住院病人发生跌倒的风险可降低高达30%，这说明评估和预防的好处；而预防跌倒的有效措施是运用预测能力较好的跌倒风险评估工具筛选跌倒高危人群，及早识别跌倒的危险因素并给予护理干预，可有效降低跌倒的发生率及其并发症。目前可以用于住院患者跌倒风险评估的量表有十多种，其中STRATIFY，Hendrich II Fall Risk Model和Morse Fall Scale三个量表是研究较多，相对较成熟的量表。
5、其他量表仅由研制者本人对其进行了信效度的评价，缺乏更多的相关研究和进一步的测试。910国外跌倒风险评估量表的研究现状测评综合因素 Morse跌倒坠床风险评估量表 托马斯跌倒风险评估工具（STRATIFY)Hendrich 跌倒风险评估模型 测评平衡功能以及体能 Berg平衡量表 计时起立-步行试验11二、评估工具及风险分级（一）青少年、成人使用（一）青少年、成人使用MorseMorse跌倒风险评估量表进行评估，总跌倒风险评估量表进行评估，总分分2424分为无风险，分为无风险，25254444分为低风险，分为低风险，4545分为高风险。其中分为高风险。其中“中中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉
6、过程及复苏后深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h6h、产妇产后、产妇产后24h24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。自动列入高风险患者。12二、评估工具及风险分级（二）儿童（二）儿童（1414岁）使用岁）使用Humpty DumptyHumpty Dumpty跌倒风险评跌倒风险评估量表进行评估，评分估量表进行评估，评分7 71111分为低风险，分为低风险，1212分为高分为高风险。风险。13.MorseMorse跌倒风险
7、评估量表跌倒风险评估量表 Humpty DumptyHumpty Dumpty跌倒风险评估量表跌倒风险评估量表14MorseMorse评估量表评估量表风险患者干预措施风险患者干预措施需要进行教育宣教需要进行教育宣教15MorseMorse评估量表评估量表风险患者干预措施风险患者干预措施制度中有要求，需要告知医生制度中有要求，需要告知医生16.MorseMorse跌倒风险评估量表跌倒风险评估量表 Humpty DumptyHumpty Dumpty跌倒风险评估量表跌倒风险评估量表17患儿低风险跌倒标准预防性干预措施18患儿高风险跌倒标准预防性干预措施19三、评估时机（一）首次评估：患者入院后（一
8、）首次评估：患者入院后2 2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。（二）再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一（二）再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估：次再评估。有以下情况者需要再次评估：1.1.病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。2.2.使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药
9、、抗癫痫药、使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时。时。3.3.转病区后。转病区后。4.4.发生跌倒事件后。发生跌倒事件后。5.5.特殊检查治疗后。特殊检查治疗后。6.6.自动列为高风险患者自动列为高风险患者/患儿解除后。患儿解除后。20住院患者21 健康宣教 评估高风险患者签署 东昌府人民医院预防患者跌倒/坠床告知书 22四、预防护理措施 （一）一）警警示示标标识：识：评评估
10、估高高风风险险患患者者应应在在床床边边或或其其它它醒醒目目位位置置放放置置防防跌跌倒倒警警示示标标识。识。（二）二）环环境：境：光光线线充充足，足，提提供供足足够够的的照照明，明，夜夜晚晚开开地地灯；灯；走走廊廊及及卫卫生生间间安安装装扶扶手；手；及及时时清清除除病病房、房、床床旁、旁、通通道道及及卫卫生生间间障障碍，碍，保保持持通通道道畅畅通；通；如如遇遇雨雨雪雪天天气气地地面面湿湿滑，滑，各各出出入入口口放放置置防防滑滑垫，垫，保保洁洁人人员员及及时时清清扫扫地地面面水水渍；渍；保保持持病病区区地地面面清清洁洁干干燥，燥，告告知知卫卫生生间间防防滑滑措措施施（淋淋浴浴时时有有人人陪陪伴）伴
11、），鼓鼓励励使使用用卫卫生生间间扶扶手。手。23四、预防护理措施（三）设施：病床高度合适，患儿应使用床栏，将日常物品放于患者（三）设施：病床高度合适，患儿应使用床栏，将日常物品放于患者/患儿易取处；教会患者患儿易取处；教会患者/患儿患儿/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处，及时回应患者的呼叫；所有带轮子的床、轮椅、平车都要有锁定处，及时回应患者的呼叫；所有带轮子的床、轮椅、平车都要有锁定装置，使用前应检查锁定装置功能是否正常，患者坐轮椅时要使用安装置，使用前应检查锁定装置功能是否正常，患者坐轮椅时要使用安全带；转运时必须拉起床栏或平车护栏，系好安全带。全带；转运
12、时必须拉起床栏或平车护栏，系好安全带。24四、预防护理措施（四）四）患患者者及及家家属属教教育：育：门门诊诊区区域、域、病病区区走走廊、廊、卫卫生生间间张张贴贴预预防防跌跌倒倒标标识识及及温温馨馨提提示；示；专专人人(家家长长或或监监护护人人)陪陪住，住，活活动动时时有有人人陪陪伴，伴，指指导导患患者者渐渐进进坐坐起、起、渐渐进进下下床、床、上上下下轮轮椅椅的的方方法；法；穿穿舒舒适适的的防防滑滑鞋鞋及及衣衣裤，裤，为为患患者者提提供供步步态态技技巧巧指指导；导；教教育育患患者者需需要要任任何何协协助助时，时，主主动动寻寻求求工工作作人人员员的的帮帮助，助，如如厕厕时时有有紧紧急急情情况，况，
13、按按厕厕所所内内的的紧紧急急呼呼叫叫按按钮钮呼呼叫叫工工作作人人员；员；教教育育患患者者行行走走时时出出现现头头晕、晕、双双眼眼发发黑、黑、下下肢肢无无力、力、步步态态不不稳稳等等情情况况时，时，立立即即原原地地坐坐（蹲）蹲）下下或或靠靠墙，墙，呼呼叫叫工工作作人人员员帮帮助；助；教教育育家家属属看看护护儿儿童，童，勿勿在在通通道道上上跑跑动动或或在在候候诊诊椅椅上上过过度度玩玩耍；耍；教教育育家家属属扶扶好好孕孕妇、妇、老老人，人，注注意意周周围围环环境境及及走走动动的的人人群，群，避避免免碰碰撞撞跌跌倒。倒。25四、预防护理措施（五）高风险患者预防性干预措施：加强对患者（五）高风险患者预防
14、性干预措施：加强对患者/患儿夜间巡视；通患儿夜间巡视；通知医生患者知医生患者/患儿的高危情况并进行有针对性的治疗；将两侧床栏全患儿的高危情况并进行有针对性的治疗；将两侧床栏全部抬起，在患者部抬起，在患者/患儿下床活动时家长或监护人照护，需要协助时要患儿下床活动时家长或监护人照护，需要协助时要呼叫求助；如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属呼叫求助；如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护；加强营养，定期协助患者排尿、排便；如家长或监护人要参与照护；加强营养，定期协助患者排尿、排便；如家长或监护人要离开，要求家长必须通知护士，在家长及监护人外出期间由护士负责离开，要
15、求家长必须通知护士，在家长及监护人外出期间由护士负责照护。照护。26落措施-风险防范 警示标示患者床头标示患者床头标示患者床头牌患者床头牌警示标示警示标示27落措施-风险防范悬挂、黏贴警示标识 使用床护栏 离床有人陪护 术/产后首次下床护士陪同 患者转运 健康宣教 交接班 28落措施-风险防范 29落措施-风险防范30落措施-风险防范随手可见的呼叫系统 张贴的警示标示31落措施-风险防范卫生间安全设施32落措施-风险防范开水间防滑垫33落措施新生儿防跌落1、新生儿放于专属婴儿车（婴儿床或暖箱）内，专人24小时看护，禁止将新生儿单独置于无人看管且无防护栏的高处；2、新生儿母乳喂养时，母婴两侧使用
16、床档；3、为新生儿进行处置时，需将新生儿放于新生儿车内或垂直放于病床（或操作台）上，禁止平行放于无防护栏的床边（或操作台）操作；4、新生儿需外出检查、治疗、转科等活动时，需在医务人员陪同下并使用专属婴儿车外出；5、环抱新生儿时禁止进行其他操作，禁止手持水杯、水壶或其他危险物品跨越新生儿；交接:环抱新生儿时一般不进行交接，如需交接，交方需将新生儿放于车内，接方重新抱起，禁止高空托举进行交接。34五、跌倒伤害处理患者发生跌倒时，护士立即到患者身边，测量患者的生命体征及检查受伤情况，通知医师，同时加强巡视或通知家属留陪护。根据患者受伤情况，给予不同处理：无无：给予安抚，做好心理护理，加强预防跌倒宣教
17、。严严重重度度1 1级级（轻轻度）度）：可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。严严重重度度2 2级级（中中度）度）：根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医师并协助处理。严严重重度度3 3级级（重重度）度）：（1）对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方法，并协助医师进行医疗处置。（2）对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即采取正确的搬运方法将患者转移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、意识、呼吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱迅速采取
18、相应的急救措施。死死亡亡：立即上报相关主管部门，做好相关处理，同时与家属做好沟通35六、六、患者跌倒、坠床的应急预案患者跌倒、坠床的应急预案1.患者不慎跌倒、坠床，护士立即奔赴现场，同时立即通知医生。2.医生到场前.对患者情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。3.医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。评估意识状态及判断有无皮肤擦伤、骨折等。4.如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。5.遵医嘱开始必要的检查及治疗。6.必要时逐级汇报科主任、护士长（总护士长）、护理部（夜间通知院总值班）。7.发生跌倒/坠床后，通知患者家属。医护人员应将发生跌倒或坠床的经过、目前的伤情、治疗措施、预后等情况 告知家属，并做好解释工作。8.认真记录患者跌倒、坠床的经过及抢救过程，跌倒伤害程度2级及2级以上不良事件要在24h内上报，跌倒伤害程度 2级以下的不良事件要在48h内及时上报至护理部。9.科室负责人及时组织讨论，查找原因，采取针对性整改措施，减少患者跌到/坠床等意外事件的发生。36.37.跌倒不良事件描述：xx科室 伤情等级x级 事件x级 低危/高危患者 发生原因 因患者xxx状况造成的跌倒
