1、福建医科大学厦门市第一医院 骨科骨科 护理个案1解解 剖剖 概概 要要 构成：胫骨远端、腓骨远端、距骨体。构成：胫骨远端、腓骨远端、距骨体。外踝，内踝，后踝：外踝，内踝，后踝：踝关节背屈位时稳定；跖屈位时，间隙增大，活动踝关节背屈位时稳定；跖屈位时，间隙增大，活动度增大，不稳定，易骨折。度增大，不稳定，易骨折。活动范围：背屈活动范围：背屈2030，跖屈，跖屈45 50，内翻内翻30，外翻，外翻30 35。2足与踝关节解剖3足关节及韧带4病病 因因 间接暴力：多见，跖屈扭伤。间接暴力：多见，跖屈扭伤。直接暴力：骨折复杂。直接暴力：骨折复杂。5分分 类类型：内翻内收型型：内翻内收型型：型：外翻外展
2、型：外翻外展型：内翻外旋型：内翻外旋型：特征：三踝骨折，胫腓下韧带完整，不发特征：三踝骨折，胫腓下韧带完整，不发生踝关节脱位。生踝关节脱位。型：外翻外旋型型：外翻外旋型Lauge-Hansen分类法分类法6踝关节骨折分型（AO）以DenisWeber分型为基础 外踝横行骨折、低于胫距关节面或位于胫距关节面水平：下胫腓韧带保持完整 外踝骨折为斜形且自踝关节水平斜向后上方：下胫腓前韧带有一定损伤 位于下胫腓联合上方的腓骨干骨折：伴有下胫腓联合的损伤，或韧带断裂或韧带附丽点的撕脱或二者并存7A:韧带联合平面以下腓骨骨折（韧带联合下型）A1：单纯腓骨骨折 A2:合并内踝损伤 A3：合并后内侧损伤B:韧
3、带联合水平腓骨骨折（经韧带联合型）B1：单纯腓骨骨折 B2：合并内侧损伤 B3:合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折C：韧带联合水平以上腓骨骨折（韧带联合上型）C1:单纯腓骨干骨折 C2：复合腓骨干骨折 C3：近端腓骨骨折8临床表现和诊断临床表现和诊断踝部肿胀，淤斑。踝部肿胀，淤斑。内翻或外翻畸形，严重者可出现开放性骨折脱内翻或外翻畸形，严重者可出现开放性骨折脱位。位。压痛，活动障碍。压痛，活动障碍。X线：踝关节正、侧、双斜位；胫腓骨全长像。线：踝关节正、侧、双斜位；胫腓骨全长像。910急救处理急救处理 u抢救生命u伤口包扎u妥善固定u迅速转运11并发症并发症u早期并发症：休克、感染、脂肪栓塞、骨筋膜
4、室综合征、血管损伤、周围神经损伤u 晚期并发症：关节僵硬、损伤性骨化、创伤性关节炎、缺血性肌挛缩、缺血性骨坏死、压疮、坠积性肺炎、深静脉栓塞12护理观察护理观察 观察：四“P”征u疼痛（pain)u苍白 (pale)u无脉搏(pulse)u麻痹(plegiae)13原则：在充分认识损伤特点的基础上，以恢复原则：在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案。方案。无移位，无关节分离：石膏固定于外翻或内翻无移位，无关节分离：石膏固定于外翻或内翻位，位，68周。周。有移位，有关节分离：切开复位内固定。有移位，有关节分离：切开复
5、位内固定。治治 疗疗14 型：双踝骨折，切开复位内固定，型：双踝骨折，切开复位内固定，812周。周。型：三踝骨折，切开复位内固定。型：三踝骨折，切开复位内固定。内踝：松质骨螺钉。内踝：松质骨螺钉。外踝：一般用钢板。外踝：一般用钢板。后踝：影像后踝：影像1314关节面时，内固定关节面时，内固定。型：切开复位内固定。型：切开复位内固定。15骨折的愈合过程骨折的愈合过程 骨折愈合是逐渐演进的修复过程，可分三个阶段。u血肿机化演进期：约周 u原始骨痂形成期：约周u骨痂改造塑形期：伤后周16骨折的临床愈合标准骨折的临床愈合标准u局部无压痛及纵向叩击痛。u局部无反常活动。uX线片显示骨折线模糊，有连续性骨
6、痂通过骨折线。u外固定解除后肢体能满足以下要求：上肢能向前平举1kg重量达1分钟。下肢不扶拐能在平地连续行走3分钟，并不少于30步。u连续观察2周骨折处不变形。u从观察之日起到最后一次复查的日期，其所经历的时间为临床愈合时间。17功能锻炼u主动锻炼 1、骨折早期：伤后12周、等长舒缩运动 2、骨折中期：2周后、等长舒缩运动及主动运动 3、骨折后期：伤后68周、负重运动 u被动锻炼18患者资料患者资料 姓名：XXX 性别：男性，年龄：14岁 住院号：XXXX 住址：福建厦门海沧 临床诊断：左踝关节骨折伴脱位（临床诊断：左踝关节骨折伴脱位（AOAO分型分型 C C型）型）19 入院情况：患者以“扭
7、伤致左踝肿痛、畸形伴活动受限4小时”为主诉入院。专科情况：左小腿下段肿胀明显，踝关节四周均有压痛、叩痛阳性，骨檫感及骨檫音阳性，反常活动阳性，左踝关节活动受限，左足背皮温正常，感觉正常，左足背动脉搏动良好，末梢血循环好。余肢体未见异常体征。主要治疗过程：入院后完善相关检查，排除手术禁忌后，在2012-1-4在硬膜外麻醉下行“左腓骨骨折及左胫骨骨折切开复位内固定术”，术后给予预防感染、支持、脱水消肿等治疗。20护理诊断护理诊断u疼痛：u躯体移动障碍u有感染的危险u知识缺乏u焦虑u潜在并发症 211.疼痛疼痛 与外伤所致的组织创伤、踝与外伤所致的组织创伤、踝关节活动所致疼痛有关。关节活动所致疼痛有
8、关。（1）护理目标：通过应用镇痛剂，病人疼痛减轻。（2）护理措施 1）协助病人采取相对舒适的体位。2）再进行加重疼痛的操作，如换药前可适量增加镇痛药剂量，以减轻病人的疼痛。3）妥善固定患肢，避免肢体远端移动。4）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制。（3）护理评价：病人经止痛后，疼痛明显减轻。222.焦虑焦虑 与疼痛、担心疾病的预后等与疼痛、担心疾病的预后等因素相关因素相关（1）护理目标：病人能正确对待疾病，使用有效的应对方式，焦虑减轻。（2）护理措施 1）提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。2）关心病人，鼓励病人诉说对疼痛、即将接受治疗的感受，并发泄
9、不良情绪。3）告诉病人患病后出现这些情绪反应是正常的，协助病人使用以前成功的应对措施。4）让病人了解真实的病情，以其他病友为例，说明骨折的预后一般是比较好的，使病人树立信心，安心接受治疗。5）帮助病人寻找可靠的心理支持系统。（3）护理评价：病人焦虑程度明显减轻，表现为情绪较稳定，饮食量增加，心率减慢，睡眠改善。233.自立缺陷自立缺陷 与病人骨折后日常生活与病人骨折后日常生活不能完全自理有关。不能完全自理有关。（1）护理目标：通过三种护理活动即全部补偿系统、部分补偿系统和教育支持系统，病人逐步恢复自理，无骨折后并发症发生。（2）护理措施 1)注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理
10、，以防止术后并发症。2）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。3）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。（3）护理评价：病人骨折后得到悉心护理，自理能力逐步恢复，逐步开始下床活动，未发生任何并发症。244.知识缺乏知识缺乏 与病人缺乏骨折后自我护理与病人缺乏骨折后自我护理的经验和对今后治疗了解甚少有关。的经验和对今后治疗了解甚少有关。（1）护理目标:病人自我护理的方法和今后治疗的注意事项。（2）护理措施 1）知道病人保持良好的心理状态，继续注意营养的补充，以利身心两方面的全面康 2）指导病人患侧肢体适当地进行功能锻炼，防止瘢痕收缩影响肢体功能。3）告诉病人轻轻清洗愈合创面后，用柔软毛巾
11、吸干，涂冷霜于皮肤表面，可防止皮肤干燥脱屑。4）在病人可以耐受的情况下，恢复所有活动，并逐步增加活动量。（3）护理评价：病人接受以上指导，并掌握自我检查的方法。25康复 踝关节骨折后易出现的问题：早期肿胀和疼痛；后踝关节骨折后易出现的问题：早期肿胀和疼痛；后期为关节活动受限。康复的目的：首先，通过肌肉期为关节活动受限。康复的目的：首先，通过肌肉的收缩来促进血液循环、抬高患肢以消肿并促进骨的收缩来促进血液循环、抬高患肢以消肿并促进骨折的愈合，使局部的微环境向有利于关节软骨修复折的愈合，使局部的微环境向有利于关节软骨修复的方向的方向发展发展。红外线灯理疗，可缓解肌肉痉挛，促。红外线灯理疗，可缓解肌
12、肉痉挛，促进渗出的吸收，对炎症、疼痛、水肿和局部血液循进渗出的吸收，对炎症、疼痛、水肿和局部血液循环障碍有较好的效果。热水浴可有效软化瘢痕，防环障碍有较好的效果。热水浴可有效软化瘢痕，防止粘连，避免关节僵硬的发生。止粘连，避免关节僵硬的发生。26康复康复 下肢被动活动器下肢被动活动器(CPM)一方面一方面可防止肌肉的废用性可防止肌肉的废用性萎缩萎缩，另一方面，另一方面可促进局部的血液循环，改善静脉可促进局部的血液循环，改善静脉回流，降低深静脉血栓形成，有效预防因踝膝部的回流，降低深静脉血栓形成，有效预防因踝膝部的持续制动导致的关节粘连、关节僵硬等并发症，使持续制动导致的关节粘连、关节僵硬等并发
13、症，使关节面得以塑形、磨合、恢复光滑，提高治愈率关节面得以塑形、磨合、恢复光滑，提高治愈率。对踝关节而言，手术是骨折对踝关节而言，手术是骨折治疗治疗常用的主要手段，常用的主要手段，但如不配合康复治疗，必然导致肌肉萎缩，肌腱粘但如不配合康复治疗，必然导致肌肉萎缩，肌腱粘连，关节僵硬，将会影响踝关节远期疗效。因此，连，关节僵硬，将会影响踝关节远期疗效。因此，手术恢复踝关节解剖对位，康复对术后疗效起着重手术恢复踝关节解剖对位，康复对术后疗效起着重要的作用。要的作用。27健康教育健康教育u安全教育u家庭护理u预防骨质疏松症 1、合理饮食 2、体育锻炼 3、防止意外28出院指导 1.加强患肢各关节功能锻炼，指导其有计划地功能锻炼，循序渐进，以不疲劳为度，避免再次损伤。2.关节如有僵硬及疼痛，在锻炼的基础上继续配中药外洗，展筋酊按摩；继续服用接骨药物。定期到到医院复查，根据骨折愈合情况，正常于两星期内取内固定物，12周门诊取出下胫腓联合螺钉。3.嘱患者食高热量、高维生素、高钙、高锌、高铜饮食，以利骨折修复和机体消耗的补充。29出院指导 4.鼓励病人每日到户外晒太阳1h，对不能到户外晒太阳的伤员要补充鱼肝油滴剂或维生素D奶、酸奶等。5.保持心情舒畅，以利于骨折愈合。3031
