1、12 一、应该指征一、应该指征1 1、肾脏疾病：急性肾损伤（伴有心力衰竭肺水肿、脑水肿，严重电、肾脏疾病：急性肾损伤（伴有心力衰竭肺水肿、脑水肿，严重电解质紊乱、外科手术后严重感染等）；慢性肾衰竭（合并急性肺解质紊乱、外科手术后严重感染等）；慢性肾衰竭（合并急性肺水肿、心力衰竭、尿毒症老病、血流动力学不稳定等）水肿、心力衰竭、尿毒症老病、血流动力学不稳定等）2 2、非肾脏疾病：多脏器功能障碍综合征（、非肾脏疾病：多脏器功能障碍综合征（MODSMODS）、全身炎症反）、全身炎症反应综合征（应综合征（SIRS)SIRS)、急性呼吸窘迫综合征（、急性呼吸窘迫综合征（ARDS)ARDS)、急性坏死、急
2、性坏死性胰腺炎、挤压综合征（横纹肌溶解综合征）、乳酸性酸中毒、性胰腺炎、挤压综合征（横纹肌溶解综合征）、乳酸性酸中毒、药物或毒物中毒等药物或毒物中毒等 3二、常用技术及原理二、常用技术及原理1、连续性动脉、连续性动脉静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH)2、连续性静脉、连续性静脉静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)3、连续性动脉、连续性动脉静脉及静脉静脉及静脉静脉血液透析（静脉血液透析（CAVHD/CVVHD)4、连续性动脉、连续性动脉静脉及静脉静脉及静脉静脉血液透析过滤（静脉血液透析过滤（CAVHDF/CVVHDF)5、缓慢连续性超滤（、缓慢连续性超滤（SCUF)6、连续性高流量透析（、连续性
3、高流量透析（CHFD)7、高容量血液滤过（、高容量血液滤过（HVHF)8、连续性血浆滤过吸附（、连续性血浆滤过吸附（CPFA)4三、操作前准备 1、环境准备 应在一个相对独立的环境中进行治疗。2、操作前准备 着装，洗手、戴口罩、帽子。3、物品准备 （1）药品准备：抗凝剂，各类抢救药物，配置置所换液需的药物如生理盐水、10%的葡萄糖酸钙、硫酸镁等。（2）CRRT药物：CRRT机器、配套血路管、血滤器。（3）抢救器械：氧气装置、心电监护、吸引器，抢救车、人工呼吸机、必要时配备除颤仪等4、建立血管通路 常见于股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉留置导管5三、操作前准备 5、置换液准备与配置 病床上用的置换液
4、主要分为乳酸盐置换液（商品）和碳酸氢盐置碳换液（临床自行配置）两种。置换液配置注意点：（1）在治疗室内进行配置，操作前室内紫外线照射30分钟，用含氯消毒液擦洗操作台面。（2）严格无菌操作，配置前应双人核对药物，配置时注意各种药物剂量的准确，配置后应在置换液袋外做好相应标识，双人核对并签名。（3）碳酸氢钠置换液应现冲现配。6、治疗前患者护理评估 了解各项生化指标、生命体征和并发症；了解治疗方案；了解患者监护设备的应用情况；评估血管通路、患者对治疗的耐受性、治疗过程安全性及并发症和危险因素，并做好护理干预。61 1、开机、开机2 2、安装和预冲、安装和预冲3 3、设置治疗参数、设置治疗参数 低血压
5、患者暂时不设置超滤量，待患者上低血压患者暂时不设置超滤量，待患者上机平稳后再根据血压情况缓慢设置。机平稳后再根据血压情况缓慢设置。4 4、连接患者、连接患者 颈内或锁骨下静脉留置导管，建议协助患者戴颈内或锁骨下静脉留置导管，建议协助患者戴口罩；股静脉留置导管者，注意隐私部位的保护；严密监口罩；股静脉留置导管者，注意隐私部位的保护；严密监测患者生命体征后，逐渐调整血流量（根据患者心脏功能测患者生命体征后，逐渐调整血流量（根据患者心脏功能及治疗方式制定血液流量，及治疗方式制定血液流量，150150300ml/300ml/分），机器进入治分），机器进入治疗状态，记录血液净化治疗记录单。疗状态，记录血
6、液净化治疗记录单。75 5、治疗过程的监测及护理、治疗过程的监测及护理 (1)(1)严密观察体温、心率、血压、呼吸、严密观察体温、心率、血压、呼吸、SPO2SPO2、中心静脉压、中心静脉压、每小时尿量等；严密观察患者的神志的意识，当患者出、每小时尿量等；严密观察患者的神志的意识，当患者出现神志改变、烦躁等症时，应做好安全性约束；严密观察现神志改变、烦躁等症时，应做好安全性约束；严密观察血液净化技术的并发症，如首次使用综合征等。血液净化技术的并发症，如首次使用综合征等。（2）、根据患者病情随时监测、记录各治疗参数。）、根据患者病情随时监测、记录各治疗参数。（3）、在）、在CRRT治疗过程中，出血
7、是最常见的并发症之一，治疗过程中，出血是最常见的并发症之一，应用抗凝剂应严格按照医嘱，剂量准确；应用无抗凝剂治应用抗凝剂应严格按照医嘱，剂量准确；应用无抗凝剂治疗时可采用前稀释法，必要时使用生理盐水冲洗管路和滤疗时可采用前稀释法，必要时使用生理盐水冲洗管路和滤器，以防止管路和滤器凝血的发生。器，以防止管路和滤器凝血的发生。8（4）、患者安全管理及设备运转的监测：及时排除故障，保）、患者安全管理及设备运转的监测：及时排除故障，保持管路的通畅。持管路的通畅。（5）、患者液体平衡的管路：保证进出平衡，根据情况正确）、患者液体平衡的管路：保证进出平衡，根据情况正确设定及时调整超滤量。设定及时调整超滤量
8、。（6）、血管通路的管路：维持血管通路的通畅是保证）、血管通路的管路：维持血管通路的通畅是保证CRRT有效运转的最基本要求。当动脉端血流有微细气泡现象时，有效运转的最基本要求。当动脉端血流有微细气泡现象时，可能是静脉导管内口紧贴血管壁所致，这时应调整患者体位可能是静脉导管内口紧贴血管壁所致，这时应调整患者体位或导管位置。或导管位置。9（7）、置换液补充方法：）、置换液补充方法：前稀释法：血流阻力小、滤过前稀释法：血流阻力小、滤过率稳定，残余血量小，不易形成蛋白覆盖层，可降低血率稳定，残余血量小，不易形成蛋白覆盖层，可降低血压粘稠度，减少滤器内凝血。压粘稠度，减少滤器内凝血。后稀释法：清除率较高
9、后稀释法：清除率较高，但容易发生凝血。，但容易发生凝血。（8）、置换液的温度设置：根据实际情况进行设置一般为）、置换液的温度设置：根据实际情况进行设置一般为36.537.5。CRRT设备通畅都有加温装置，但加温速设备通畅都有加温装置，但加温速度有时不能与置换液的补充速度相匹配，难以保证置换度有时不能与置换液的补充速度相匹配，难以保证置换液的温度始终接近患者的体温。因此在治疗过程中常会液的温度始终接近患者的体温。因此在治疗过程中常会感到寒冷，此时应特别注意患者的肢体保暖。感到寒冷，此时应特别注意患者的肢体保暖。10l1、低血压、低血压l（1）对低血压患者，上机时从动脉端缓慢引血，血流）对低血压患
10、者，上机时从动脉端缓慢引血，血流速度为速度为5080ml/分，预冲液不放。分，预冲液不放。l（2）上机成功、血压稳定后逐渐增加血流量，增加超）上机成功、血压稳定后逐渐增加血流量，增加超滤量。术中通过调整脱水量及升压药的速度，使血压滤量。术中通过调整脱水量及升压药的速度，使血压保持在安全范围。保持在安全范围。l（3）治疗过程出现低血压，可采取头低位，停止超滤）治疗过程出现低血压，可采取头低位，停止超滤，补充生理盐水，血压好转，则逐渐恢复超滤。，补充生理盐水，血压好转，则逐渐恢复超滤。11l2、凝血、凝血 由于治疗时间长，容易发生体外凝血。由于治疗时间长，容易发生体外凝血。l（1）充分预冲滤器的循
11、环管路，可减少凝血的发生。）充分预冲滤器的循环管路，可减少凝血的发生。l（2）采用）采用“肝素吸附法肝素吸附法”预冲滤器及管路，这样可有效抗凝。预冲滤器及管路，这样可有效抗凝。l（3）置换液采用前稀释可有效抗凝，或间隔）置换液采用前稀释可有效抗凝，或间隔1530分钟从动脉端分钟从动脉端 输入生理盐水输入生理盐水100200ml.(4)(4)无抗凝剂治疗要保持充足的血流量，在患者血流动力稳定、无抗凝剂治疗要保持充足的血流量，在患者血流动力稳定、心功能允许的情况下可加大血流量。心功能允许的情况下可加大血流量。l（5 5）严密监测静脉压、跨膜压、滤器前压及波动范围）严密监测静脉压、跨膜压、滤器前压及
12、波动范围123 3、感染、感染（1 1）环境的管理）环境的管理（2 2）做好留置导管的护理）做好留置导管的护理（3 3）置换液要做到现冲现配）置换液要做到现冲现配（4 4）及时合理应用抗生素）及时合理应用抗生素（5 5）做好患者的基础护理）做好患者的基础护理13、4 4、出血、出血（1 1）注意观察创口、牙龈等出血，皮肤黏膜的颜色，有否）注意观察创口、牙龈等出血，皮肤黏膜的颜色，有否淤斑及出血点。淤斑及出血点。（2 2）注意引流液、痰液、大小便颜色，并做好记录。）注意引流液、痰液、大小便颜色，并做好记录。（3 3）注意血压及神志的变化，注意颅内出血的危险。）注意血压及神志的变化，注意颅内出血的
13、危险。（4 4）严格抗凝剂的应用。）严格抗凝剂的应用。5.5.心律失常心律失常141.1.物品准备物品准备2.2.患者准备：患者准备：颈内、锁骨下静脉留置导管患者戴口罩或头侧颈内、锁骨下静脉留置导管患者戴口罩或头侧向一边；股静脉留置导管者，注意隐私部位的保护向一边；股静脉留置导管者，注意隐私部位的保护3.3.工作人员准备：洗手，戴口罩、帽子。工作人员准备：洗手，戴口罩、帽子。4.4.下机前评估：确认治疗参数已达到医嘱要求，测量生命体下机前评估：确认治疗参数已达到医嘱要求，测量生命体征。征。5.5.下机操作：调整血流量至下机操作：调整血流量至5050100ml/100ml/分分6.6.下机护理：
14、下机过程中必须监测患者各项生命体征和神志下机护理：下机过程中必须监测患者各项生命体征和神志。151617 传统的肾脏替代方式主要包括血液透析（传统的肾脏替代方式主要包括血液透析（HD）、）、CRRT和和腹膜透析腹膜透析(PD)。CRRT作为一种较新的技术，在抢救急危重症患作为一种较新的技术，在抢救急危重症患者中已经发挥其独特优势。者中已经发挥其独特优势。CRRT与血液透析相比，主要优势是与血液透析相比，主要优势是改善心血管稳定性、维持脑灌注、有效控制高分解代谢、维持水改善心血管稳定性、维持脑灌注、有效控制高分解代谢、维持水电解质和酸碱平衡、为营养支持创造条件。重症急性肾损伤伴有电解质和酸碱平衡、为营养支持创造条件。重症急性肾损伤伴有血流动力学不稳定、脑水肿、高分解代谢和严重液体负荷者，应血流动力学不稳定、脑水肿、高分解代谢和严重液体负荷者，应选选CRRT.181920
