1、重型颅脑损伤机械通气策略探讨重型颅脑损伤机械通气策略探讨重型颅脑创伤：重型颅脑创伤：一个灾难性疾病！一个灾难性疾病！重型颅脑创伤重型颅脑创伤 -死亡及病残的首位原因死亡及病残的首位原因t西方国家：对年龄西方国家：对年龄 5050岁的人群，岁的人群，重型重型颅脑创伤是死亡及残疾的首位原因。颅脑创伤是死亡及残疾的首位原因。t男男 女之比女之比 4 4 1 1。t重型颅脑创伤在发展中国家是更为严重重型颅脑创伤在发展中国家是更为严重的问题。的问题。重型颅脑创伤的概念重型颅脑创伤的概念t病人在送到医院时（病人在送到医院时（或创伤或创伤6小时小时后后）意识评分：）意识评分：Glasgow Coma Sca
2、le(GCS)8分分或或 RLS 4即创伤后处于昏迷状态即创伤后处于昏迷状态对颅脑对颅脑创伤的重要认识创伤的重要认识t进展性疾病（进展性疾病（a developing disease）t受损的大脑对二次损伤极度敏感（受损的大脑对二次损伤极度敏感（very sensitive to secondary damage），主要为缺血、缺氧。），主要为缺血、缺氧。t血脑屏障的破坏（血脑屏障的破坏（disturbed blood-brain barrier）t脑血管自动调节功能的障碍（脑血管自动调节功能的障碍（impaired autoregulation）颅脑损伤对呼吸功能的影响：直接损伤致中枢呼吸功
3、能障碍；间接影响呼吸道发生支气管黏膜下水肿出血，意识障碍者呼吸道分泌物不能主动排除，咳嗽和吞咽功能降低，可引起呼吸道梗阻性通气障碍；可引起肺部充血、淤血、水肿、神经元源性肺水肿致换气障碍。呼吸功能障碍是颅脑损伤最常见的死亡原因 脑水肿是颅脑损伤后最突出的激发变化，伤后4872 h达高峰，并引起颅内压升高而出现种种危及生命的并发症、低氧血症及高碳酸血症，进一步加重脑组织缺血、缺氧进而加重脑水肿。恶性循环 重型颅脑损伤合并呼吸功能障碍的主要原因为中枢抑制和肺功能障碍，由于脑组织对缺氧耐受性差。低氧血症-脑细胞继发性损伤之间的恶性循环成为重型颅脑损伤患者救治的难题之一。机械通气作为一种改善低氧血症的
4、手段，其临床应用愈来愈多。重型颅脑损伤的机械通气策略一.重型颅脑损伤机械通气的时机：重型颅脑损伤的机械通气策略一.重型颅脑损伤机械通气的时机：早期气管插管、机械通气 重型颅脑损伤的机械通气策略一.重型颅脑损伤机械通气的时机：早期气管插管、机械通气 目前已有研究表明院前气管插管是影响重型颅脑损伤预后的主要影响因素之一。早期气管插管掌握的原则：“宁松勿紧”-指对于机械通气的适应证应适当放宽，争取更多符合条件的患者应用机械通气。“宁早勿晚”-指如有应用指征，应尽早进行机械通气，以免因病情加重而影响通气效果。我科的急救经验是即使患者尚未出现呼吸衰竭，但是患者已确诊为重型颅脑损伤（GCS8分），判断该患
5、者的自主呼吸已不能维持全身氧供需要，且有潜在呼吸衰竭危险，短时间内恢复无望，即紧急气管插管，尽早建立人工气道并给予机械通气。2二：对于通气模式的选择：“个体化原则”。对于自主呼吸过慢、强度过弱者采用A/C模式以免自主触发不足或自主呼吸停止；对于呼吸功能基本恢复、准备撤除呼吸机者应给予SIMV或PSV；对于神经源性肺水肿或怀疑ARDS应给予适当水平的PEEP，使萎陷的肺泡复张，减少低氧血症症和高碳酸血症是治疗颅脑损伤的一种重要措施。三：谨慎使用过度通气：过度通气可使颅内压迅速下降，是处理颅内压增高的方法之一，在世界各国都有比较广泛的应用，但是过度通气通过脑血管收缩和脑血流减少来降低颅内压，有造成
6、脑缺血、加重继发性脑损伤的危险。PaCO2每降低1 mmHg，约使脑血流量减少2-3。脑挫伤周围组织的血管反应性几乎是正常组织的3倍，预示其对过度通气的敏感性很高，更易造成脑缺血。短时间过度通气的机理：3 过度通气难以较长时间维持降低颅内压的作用。过度通气应在脑血流持续监测下应用会更加安全。我科采取过度通气指针：仅在患者出现脑疝等严重颅高压危急情况下实施。过度通气的实施：在原来的基础上，增大潮气量，增加呼吸频率，延长呼气时间，使PaCO230mmHg(一般在25-30mmHg)，当使PaCO2从40 mmHg降至20 mmHg，颅内压可降低30，持续时间1-2 h，可以获得持续5 h的降颅内压
7、效果，必要时每6 h重复1次。四：对于PEEP的使用：重型颅脑损伤后，常因中枢性呼吸功能衰竭、神经源性肺水肿、创伤性ARDS、误吸或肺部感染等因素引起急性呼吸功能障碍，其主要临床表现是难以纠正的低氧血症，是产生严重继发性颅脑损伤的主要原因，机械通气中使用PEEP可有效改善氧合但目前对PEEP的应用争议颇大。41.持反对意见的人认为：2.持支持意见的人认为：目前通过监测颅内压指导PEEP的应用和实行肺保护性通气的理想平衡点仍不明确。作为机械通气策略的一部分，应用合适的 PEEP 来改善氧供是安全的，但应注意监测血流动力学。在严重呼吸衰竭合并颅高压时，低氧的危害总是高于使用高 PEEP 的风险，故
8、不应因为颅内压升高而放弃使用 PEEP。对于合并ARDS患者，高水平PEEP的使用，其氧合指数的改善是以PaCO2升高为代价，一旦颅内压显著升高，超过中枢自身的耐受性，氧合改善所带来的益处将可能被抵消，结果可能增加脑水肿，使脑功能受损加重。在实施肺保护性通气策略的同时，务必关注肺-脑保护的最佳平衡点。PEEP的选择：1.PEEP 5 mmHg 适合所有颅脑损伤的患者。2.PEEP在5-15 mmHg适合于合并有神经源性肺水肿、ARDS的患者，需监测血流动力学及颅内压，找到合适的平衡点。3.不建议在重型颅脑损伤患者使用超过15 mmHg的PEEP。一旦低氧血症得以纠正，应尽快将PEEP降低。五.
9、机械通气时间：掌握“早上早下”的原则，机械通气时限一般控制在3-4 d，当脑水肿己开始消退，自主呼吸能达到适当水平的呼吸功能时，既不依赖呼吸机又能维持足够的通气量和血氧分压，即可撤机。六.监测血气 机械通气过程中常规进行血气监测，及时调整呼吸机参数。对于进行亚低温治疗的患者，体温下降机体的代谢率明显下降，CO2 的产生相对减少，故在机械通气过程中应根据血气分析的结果调整呼吸参数，防止PaCO2 过低引起脑缺血缺氧。七.人机对抗的处理：镇静、镇痛、肌松小结：1.针对重型颅脑损伤的机械通气目前暂无指南。2.建议对于重型颅脑损伤患者（GCS8分）早期进行气管插管、机械通气。3.重型颅脑损伤患者的机械通气应遵循“个体化原则”。4.不要害怕使用PEEP。5.谨慎使用过度通气。6.血气为指导。
