1、镇痛药镇痛药定义和药物作定义和药物作用机制用机制复复 习习 癫痫持续状态选药？癫痫持续状态选药？癫痫大发作选药？癫痫大发作选药？癫痫小发作首选？癫痫小发作首选？癫痫小发作最有效的是？癫痫小发作最有效的是？即有抗癫痫又可治疗神经痛的是？即有抗癫痫又可治疗神经痛的是？本章要求本章要求掌握：吗啡、哌替啶特点掌握：吗啡、哌替啶特点 熟悉：美沙酮特点熟悉：美沙酮特点 了解：纳洛酮特点了解：纳洛酮特点 第十六章第十六章 镇痛药镇痛药镇镇 痛痛 药（药（analgesics）概念概念易成瘾易成瘾又称又称 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药疼痛；疼痛疼痛；疼痛性质；分类性质；分类钝痛：慢性钝痛：慢性锐痛：急性锐痛：急性
2、绞痛：肾绞痛、胆绞痛绞痛：肾绞痛、胆绞痛镇痛药的分类镇痛药的分类阿片生物碱类阿片生物碱类：吗啡吗啡、可待因、可待因人工合成镇痛药：人工合成镇痛药：哌替啶哌替啶、安那度、芬太尼、美沙酮、安那度、芬太尼、美沙酮、镇痛新等镇痛新等其他类镇痛药：其他类镇痛药：曲马朵、曲马朵、布桂嗪、罗通定布桂嗪、罗通定第第1 1节节 阿片生物碱类药阿片生物碱类药 金三角金三角 一名泰国士兵在清莱府的一名泰国士兵在清莱府的 一片罂粟地里持枪警戒一片罂粟地里持枪警戒 吗啡吗啡(morphine)构效关系构效关系体内过程体内过程吸收吸收：胃肠粘膜、鼻粘膜、肺：胃肠粘膜、鼻粘膜、肺 po:F低、低、sc,im吸收好，吸收好，
3、30分生效分生效分布分布：1/3与血浆蛋白结合；可通过胎盘与血浆蛋白结合；可通过胎盘代谢代谢：肝，与葡萄糖醛酸结合：肝，与葡萄糖醛酸结合排泄排泄：大部分自肾排，小量乳汁、胆汁排：大部分自肾排，小量乳汁、胆汁排【药理作用药理作用】镇痛：镇痛：强大，对各种疼痛有效强大，对各种疼痛有效 镇静：镇静：消除紧张消除紧张/恐惧恐惧/焦虑焦虑/欣快欣快 镇咳：镇咳：呼吸抑制呼吸抑制 （1）抑制作用）抑制作用 三镇一抑制三镇一抑制1、中枢神经系统中枢神经系统吗啡吗啡(morphine)抑制呼吸抑制呼吸 小剂量：呼吸变慢而深小剂量：呼吸变慢而深 大剂量：呼吸慢而浅，大剂量：呼吸慢而浅，致死主因致死主因机理：机理
4、：作用于脑干臂旁核的阿片受体，作用于脑干臂旁核的阿片受体，降低中枢对降低中枢对CO2的敏感性，的敏感性，抑制延髓脑桥呼吸调整中枢抑制延髓脑桥呼吸调整中枢抢抢 救：救：人工呼吸、给氧；给人工呼吸、给氧；给纳洛酮纳洛酮【药理作用药理作用】兴奋兴奋催吐：催吐：(+)CTZ缩瞳：瞳孔副交感神经缩瞳：瞳孔副交感神经 中毒指标：针尖样瞳中毒指标：针尖样瞳孔孔1、中枢神经系统、中枢神经系统（4）其他）其他【药理作用药理作用】l兴奋兴奋胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌和和括约肌括约肌 肠管张力肠管张力 ，胃肠蠕动，胃肠蠕动 便秘、止泻便秘、止泻l兴奋兴奋胆囊括约肌胆囊括约肌 胆囊压力胆囊压力 胆绞痛胆绞痛【药理作用药
5、理作用】兴奋兴奋膀胱括约肌膀胱括约肌 尿潴留尿潴留大剂量兴奋大剂量兴奋支气管平滑肌支气管平滑肌 诱发诱发/加重哮喘加重哮喘降低子宫对催产素敏感性降低子宫对催产素敏感性 产程延长产程延长【药理作用药理作用】扩张血管扩张血管 体位性低血压体位性低血压3、心血管系统心血管系统机机 理：理：促组胺释放促组胺释放 降低中枢交感张力降低中枢交感张力 抑制呼吸抑制呼吸升高体内升高体内CO2颅内血管扩张颅内血管扩张 颅内压颅内压4 4、其他其他（2 2）促组胺释放）促组胺释放扩张皮肤血管扩张皮肤血管 脸、颈、胸前皮肤发红脸、颈、胸前皮肤发红【作用机制作用机制】1962年，邹刚发现作用部位在中枢年，邹刚发现作用
6、部位在中枢 1973年，提出并证实阿片受体年，提出并证实阿片受体 1974年，受体分离，找到其拮抗药年，受体分离，找到其拮抗药 脑内存在相应的脑内存在相应的内源性配体内源性配体,发现脑发现脑啡肽、内啡肽、强啡肽等啡肽、内啡肽、强啡肽等 内源性内源性抗痛系统抗痛系统 脑啡肽脑啡肽N N元元 阿片肽阿片肽 阿片受体阿片受体 【作用机制作用机制】机机 制：制：吗啡与不同脑区的阿片吗啡与不同脑区的阿片受体结合，受体结合，模拟内阿片肽模拟内阿片肽，阻断，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用痛觉传导，产生中枢性镇痛作用 释放释放（）（）冲动冲动含脑啡肽的神经元P物质物质痛觉感受痛觉感受神经元神经元镇痛药镇痛药
7、作用机制示意图作用机制示意图P P物质受体物质受体向中枢向中枢传入传入接受神经元接受神经元(+)脊髓胶质区、丘脑内侧、脑脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质室及导水管周围灰质阿片阿片R（+）边缘系统、蓝斑核边缘系统、蓝斑核阿片阿片R镇痛镇痛镇静、欣快镇静、欣快(+)中脑盖前核中脑盖前核阿片阿片R缩瞳缩瞳(+)延脑孤束核延脑孤束核阿片阿片R镇咳、呼吸抑制镇咳、呼吸抑制表表19-2 阿片肽及药物对各型阿片受体的影响阿片肽及药物对各型阿片受体的影响药物药物阿阿 片片 受受 体体 亚亚 型型 阿片肽阿片肽-内啡肽内啡肽激动药激动药 吗啡吗啡部分部分激动药激动药 喷他佐辛喷他佐辛拮抗药拮抗药 纳洛
8、酮纳洛酮 P +3.3.止泻：止泻：用阿片酊或复方樟脑酊用阿片酊或复方樟脑酊胆绞痛、肾绞痛等需与解胆绞痛、肾绞痛等需与解痉药合用痉药合用;心梗引起的疼心梗引起的疼痛，血压不低可使用痛，血压不低可使用急慢性消耗性腹泻急慢性消耗性腹泻细菌感染者同时应用抗生素细菌感染者同时应用抗生素机制机制：扩血管，降低外周阻力扩血管，降低外周阻力 镇静，消除患者紧张情镇静，消除患者紧张情绪，降低氧耗绪，降低氧耗 抑制呼吸，降低抑制呼吸，降低呼吸呼吸中中枢对枢对COCO2 2的敏感性，缓解急促的的敏感性，缓解急促的浅表呼吸浅表呼吸 注意：注意：休克、昏迷及严重肺功休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用能不全者禁用不良反应
9、不良反应 恶心、呕吐、便秘、排尿困难、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡等胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡等精神依赖性精神依赖性身体依赖性戒断综合征身体依赖性戒断综合征2.2.耐受性及依赖性耐受性及依赖性机制机制：1、与神经组织对吗啡产生与神经组织对吗啡产生的适应有关的适应有关2、阿片受体去敏感、阿片受体去敏感3、受体内陷、受体下调有关、受体内陷、受体下调有关 与与u受体有关受体有关成瘾的治疗成瘾的治疗 脱瘾脱瘾替代疗法：美沙酮替代疗法：美沙酮或或二氢埃托啡二氢埃托啡抑制蓝斑核放电：可乐定抑制蓝斑核放电：可乐定对症治疗：止痛、止泻对症治疗：止痛、止泻3.3.急性中毒急性中毒表现：昏迷、呼
10、吸抑制表现：昏迷、呼吸抑制瞳孔极度缩小，瞳孔极度缩小，Bp致死致死原因原因救治：救治：人工呼吸，吸氧人工呼吸，吸氧药物药物：尼可刹米，纳洛酮：尼可刹米，纳洛酮不良反应不良反应禁忌证禁忌证4.4.颅脑损伤及颅内压升高患者颅脑损伤及颅内压升高患者 3.3.肝功能严重减退肝功能严重减退 作作 用用：镇痛镇痛=1/12=1/12吗啡，镇咳吗啡，镇咳 =吗啡吗啡1/41/4，镇静弱，抑制呼吸轻镇静弱，抑制呼吸轻 用用 途途：中枢性镇咳、中等程度疼痛中枢性镇咳、中等程度疼痛 注注 意意：可致依赖性可致依赖性可待因可待因（codeine 甲基吗啡甲基吗啡）第第2 2节节人工合成镇痛药人工合成镇痛药 哌替啶哌
11、替啶（pethidine)度冷丁度冷丁（dolantin)、麦啶麦啶(meperidine)【体内过程体内过程】【药理作用药理作用】1.CNS 镇痛吗啡的镇痛吗啡的1/71/10;持持24h 镇静、欣快、抑呼吸、扩血管、镇静、欣快、抑呼吸、扩血管、呕吐呕吐吗啡吗啡 不缩瞳、不止咳不缩瞳、不止咳 2.2.平滑肌兴奋（弱、短）平滑肌兴奋（弱、短）少尿潴留、便泌；少尿潴留、便泌；无止泻，无产程延长无止泻，无产程延长哌替啶哌替啶（pethidine)【药理作用药理作用】【临床应用临床应用】1 1、镇痛、镇痛 替代吗啡替代吗啡 2 2、心源性哮喘心源性哮喘 3、麻醉前给药和人工冬眠麻醉前给药和人工冬眠
12、哌替啶哌替啶（pethidine)【不良反应不良反应】治疗量治疗量:似吗啡似吗啡大量：大量：呼吸抑制、瞳孔散大呼吸抑制、瞳孔散大 久用：久用：耐受性，成瘾性耐受性，成瘾性小量小量安定安定 偶震颤、肌痉挛、偶震颤、肌痉挛、反射亢进反射亢进惊厥惊厥 美沙酮美沙酮（methadone）口服与注射同样有效；口服与注射同样有效；作用与吗啡相似，主要是作用与吗啡相似，主要是受体受体激动药，临床可用于镇痛；激动药，临床可用于镇痛；其耐受性、依赖性产生较其耐受性、依赖性产生较慢且易慢且易于治疗，于治疗，故临床常用于脱毒故临床常用于脱毒曲马朵曲马朵(tramadol)镇痛镇痛1/31/3吗啡；吗啡；镇咳镇咳1/
13、21/2可待因可待因抑呼吸弱，抑呼吸弱，无明显无明显胃肠、心血管作用胃肠、心血管作用不产生欣快感。不产生欣快感。适于适于中度以上疼痛；久用成瘾中度以上疼痛；久用成瘾喷他佐辛喷他佐辛（pentazocine，镇痛新）镇痛新）阿片受体的部分激动药，阿片受体的部分激动药，激动激动受体，受体，拮抗拮抗受体，受体，故故不易产生药物依赖性不易产生药物依赖性；药理作用与吗啡相似而较弱药理作用与吗啡相似而较弱；对心血管作用与吗啡对心血管作用与吗啡不同不同，大剂量可使心率加快，血压升高。大剂量可使心率加快，血压升高。适用各种慢性疼痛适用各种慢性疼痛与吗啡合用会加重吗啡的戒与吗啡合用会加重吗啡的戒断症状断症状喷他
14、佐辛喷他佐辛二氢埃托啡二氢埃托啡(dihydroetorphine)镇痛为吗啡的镇痛为吗啡的 5001000倍倍反复用耐受、成瘾反复用耐受、成瘾芬太尼芬太尼（fentanyl)镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的80100倍倍激动激动受体受体,强、快、短强、快、短；麻醉辅助用药，麻醉辅助用药，V复合麻醉，复合麻醉，氟哌利多氟哌利多N阻滞镇痛阻滞镇痛布桂嗪布桂嗪(bcinnazine(bcinnazine强痛定强痛定)镇痛镇痛1/3吗啡；吗啡；用于偏头痛、晚期癌等；用于偏头痛、晚期癌等；有一定成瘾性有一定成瘾性布托啡诺布托啡诺（butorphanol)丁丙诺啡丁丙诺啡（buprenorphine)纳
15、布啡纳布啡（nalbuphine)延胡索乙素延胡索乙素(tetrahydropalmatine)罗通定罗通定(rotundine)镇痛、安定、镇静、中枢肌松镇痛、安定、镇静、中枢肌松治疗治疗胃肠及肝胆系统钝痛、胃肠及肝胆系统钝痛、一般头痛及脑震荡后头痛、一般头痛及脑震荡后头痛、第五节第五节 阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂 纳洛酮纳洛酮（naloxonenaloxone）纳曲酮纳曲酮（naltrexone）本身无明显药理效应及毒性本身无明显药理效应及毒性 拮抗阿片受体，拮抗阿片受体，(-)(-)用于：用于：1 1解救阿片类急性中毒解救阿片类急性中毒0.40.40.8mg 0.8mg 2 2阿片类成
16、瘾的鉴别诊断阿片类成瘾的鉴别诊断3 3试用于急性酒精中毒、休克、脑试用于急性酒精中毒、休克、脑 外伤外伤4 4 药理工具药药理工具药 纳洛酮纳洛酮 （naloxone）B 型型 题题 A 欣快欣快 B 缩瞳缩瞳 C 镇痛镇痛 D 镇咳镇咳 E 呕吐呕吐1 1吗啡作用于边缘系统及篮斑吗啡作用于边缘系统及篮斑核阿片受体产生核阿片受体产生2 2吗啡作用于孤束核阿片受体产生吗啡作用于孤束核阿片受体产生3 3吗啡作用于脊髓胶质区、丘脑吗啡作用于脊髓胶质区、丘脑 内侧、脑室及导水管周围灰质内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体产生的阿片受体产生ADC重点回顾重点回顾成瘾吗啡度冷丁，成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑
17、呼吸，镇痛镇静抑呼吸，干咳选用可待因，干咳选用可待因，绞痛配伍阿托品。绞痛配伍阿托品。小小 结结1.1.哌替啶与吗啡比较哌替啶与吗啡比较2.2.吗啡治疗心源性哮喘机制？吗啡治疗心源性哮喘机制？哌替啶过量中毒的表现有哌替啶过量中毒的表现有：A 呼吸抑制呼吸抑制B 瞳孔缩小呈针样瞳孔缩小呈针样C 血压降低血压降低D 偶可致震颤、肌痉挛、偶可致震颤、肌痉挛、反射亢进甚惊厥反射亢进甚惊厥E 昏迷昏迷X型型ACDEA型题骨折剧痛应选用（骨折剧痛应选用（）A diazepam B indomethacin C dolantin D codeine E aspirin cX 型型 题题关于哌替啶的叙述，正确的是关于哌替啶的叙述，正确的是()()A A 镇痛作用是吗啡的镇痛作用是吗啡的1/101/10B B 对胃肠平滑肌有解痉作用对胃肠平滑肌有解痉作用C C 欣快感和成瘾较吗啡轻欣快感和成瘾较吗啡轻D D 不对抗催产素兴奋子宫的作用不对抗催产素兴奋子宫的作用E E 可代替吗啡用于心源性哮喘可代替吗啡用于心源性哮喘ACDE
