非煤矿矿山建设项目安全设施设计审批表申 请 单 位:(盖章)建设项目名称: 经 办 人: 联系电话: 申请日期: 年 月 日 非煤矿矿山建设项目基本情况表建设项目名称地 址邮政编码法人代表项目负责人经办人联系电话经济类型开采矿种工程性质新建 改建 扩建 设计能力设计单位开拓方式安全预评价单位建设项目总概算安全设施设计概算建设工期矿山生产工艺流程及生产中主要危险、危害因素简述: 安全设施设计审查意见 安全设施设计审查人员名单姓 名 单 位职务/职称签 名 安全设施设计审查审批表修改设计审查意见经办人:年 月 日处(科)务会意见处(科)室负责人:年 月 日局领导意见局领导:年 月 日*封面及基本情况表由申请单位填写。(审批表一式三份),分别存经办处(科)和局。5 / 5