肿瘤放射治疗学概述-课件.pptx

1、肿瘤放射治疗学概述殷蔚伯主编殷蔚伯主编 第四版第四版第一篇第一篇 肿瘤放射治疗学总论肿瘤放射治疗学总论 第一章第一章 肿瘤放射治疗学概述肿瘤放射治疗学概述 放射治疗是治疗恶性肿瘤的主要手段，放射治疗主要用于治疗恶性肿瘤，所放射治疗是治疗恶性肿瘤的主要手段，放射治疗主要用于治疗恶性肿瘤，所以被称之为放射肿瘤学。它和外科肿瘤学（手术治疗），内科肿瘤学（化学治以被称之为放射肿瘤学。它和外科肿瘤学（手术治疗），内科肿瘤学（化学治疗）组成了恶性肿瘤治疗的主要手段。放射治疗除用于恶性肿瘤外，还可以治疗）组成了恶性肿瘤治疗的主要手段。放射治疗除用于恶性肿瘤外，还可以治疗一些良性肿瘤（如垂体瘤）及很多种良性疾

2、病。疗一些良性肿瘤（如垂体瘤）及很多种良性疾病。一、放射治疗的目的一、放射治疗的目的p 放射治疗是给一定的肿瘤体积准确的、均匀的剂量，而周围正常组织剂量很放射治疗是给一定的肿瘤体积准确的、均匀的剂量，而周围正常组织剂量很小，因此在正常组织损伤很小的情况下，根治了恶性肿瘤，这样既保证了患小，因此在正常组织损伤很小的情况下，根治了恶性肿瘤，这样既保证了患者的生存又保证了患者的生存质量。根治性放疗是放疗的主要任务，但也不者的生存又保证了患者的生存质量。根治性放疗是放疗的主要任务，但也不可忽视其姑息治疗的作用，如镇痛，开通由于肿瘤压迫或阻塞的管道使之再可忽视其姑息治疗的作用，如镇痛，开通由于肿瘤压迫或

3、阻塞的管道使之再通等。据通等。据FletcherFletcher报告，报告，50%50%的放射治疗为根治性放疗。的放射治疗为根治性放疗。第一章第一章 肿瘤放射治疗学概述肿瘤放射治疗学概述p 根治性放疗是指在足够剂量的放疗后肿瘤可治愈，患者可以获得长期根治性放疗是指在足够剂量的放疗后肿瘤可治愈，患者可以获得长期生存，在治疗过程中或治疗后可发生一些放疗毒副作用是不可避免的，生存，在治疗过程中或治疗后可发生一些放疗毒副作用是不可避免的，但应控制在可接受的限度内。但应控制在可接受的限度内。p 姑息治疗的目的在于缓解症状，延长寿命及在一定程度上控制肿瘤，姑息治疗的目的在于缓解症状，延长寿命及在一定程度上

4、控制肿瘤，放疗剂量较低，一般不会产生严重的毒副作用，应以不增加病人痛苦放疗剂量较低，一般不会产生严重的毒副作用，应以不增加病人痛苦为原则。为原则。p 但有时在姑息治疗中肿瘤缩小较好，患者一般情况改善，可将姑息治但有时在姑息治疗中肿瘤缩小较好，患者一般情况改善，可将姑息治疗改为根治性放疗。疗改为根治性放疗。第一章第一章 肿瘤放射治疗学概述肿瘤放射治疗学概述二、放射治疗的历史二、放射治疗的历史p 18951895年伦琴发现了年伦琴发现了X X线，线，18961896年居里夫妇发现了镭，它的生物学效应很快就年居里夫妇发现了镭，它的生物学效应很快就得到了认识。得到了认识。18991899年放射治疗治愈

5、了第一例病人。年放射治疗治愈了第一例病人。19131913年年CoolidgeCoolidge研制成功研制成功了了X X线管，线管，19021902年生产了深部年生产了深部X X线机，同年在巴黎召开的国际肿瘤大会上线机，同年在巴黎召开的国际肿瘤大会上CoutardCoutard及及HautantHautant报告了放射治疗可治愈晚期喉癌，且无严重的合并症。报告了放射治疗可治愈晚期喉癌，且无严重的合并症。19341934年年CoutardCoutard发明了分割照射，一直沿用至今。发明了分割照射，一直沿用至今。p 放射治疗在初始阶段经过了艰难的历程。放射治疗在初始阶段经过了艰难的历程。2020世

6、纪世纪3030年代建立了物理剂量年代建立了物理剂量-伦琴伦琴（r r），），5050年代制造了钴年代制造了钴-60-60远距离治疗机，放射治疗也逐渐形成了独立的学远距离治疗机，放射治疗也逐渐形成了独立的学科。科。6060年代有了电子直线加速器，年代有了电子直线加速器，7070年代建立了镭疗的巴黎系统，年代建立了镭疗的巴黎系统，8080年代发年代发展了现代近距离治疗。近展了现代近距离治疗。近0 0年来开展了立体定向放射外科，三维适形放射治疗，年来开展了立体定向放射外科，三维适形放射治疗，调强放射治疗等，放射治疗有了飞跃的发展。调强放射治疗等，放射治疗有了飞跃的发展。第一章第一章 肿瘤放射治疗学概

7、述肿瘤放射治疗学概述p 在我国，在我国，19201920年北平协和医院安装了一台深层年北平协和医院安装了一台深层X X线治疗机，线治疗机，19231923年上海法国医院有了年上海法国医院有了200KV200KV深层深层X X线治疗机，协和医院还有线治疗机，协和医院还有了了500mg500mg镭及放射线氡发生器。镭及放射线氡发生器。19271927年谢志光医师接任了北平年谢志光医师接任了北平协和医院放射科，不但添置了放射治疗设备还聘任了美籍放射协和医院放射科，不但添置了放射治疗设备还聘任了美籍放射物理师，我国第一次有了专业的放射物理师。物理师，我国第一次有了专业的放射物理师。19321932年年

8、梁铎教年年梁铎教授在北京大学附属医院建立了放射治疗科。授在北京大学附属医院建立了放射治疗科。19491949年解放时，全年解放时，全国在北京、上海、广州及沈阳约有国在北京、上海、广州及沈阳约有5 5家医院拥有放射治疗设备。家医院拥有放射治疗设备。第一章第一章 肿瘤放射治疗学概述肿瘤放射治疗学概述p 新中国成立后，放射治疗发展迅速，特别是改革开放后放射治疗飞速新中国成立后，放射治疗发展迅速，特别是改革开放后放射治疗飞速发展。发展。19861986年中华放射肿瘤学会成立，出版了年中华放射肿瘤学会成立，出版了中华放射肿瘤学杂中华放射肿瘤学杂志志。19861986年统计全国拥有放射治疗的医院年统计全国

9、拥有放射治疗的医院264264家，从事放射治疗的家，从事放射治疗的专业人员达专业人员达46794679人，其中专业医师人，其中专业医师17151715人，电子直线加速器人，电子直线加速器7171台，钴台，钴-60-60远距离治疗机远距离治疗机224224台。台。20062006年统计全国拥有放射治疗的医院年统计全国拥有放射治疗的医院952952家，家，从事放射治疗的专业人员达从事放射治疗的专业人员达1899218992人，其中医师人，其中医师53475347人，电子直线加人，电子直线加速器速器918918台，钴台，钴-60-60远距离治疗机远距离治疗机472472台。目前我国能制造低能电子直台

10、。目前我国能制造低能电子直线加速器、钴线加速器、钴-60-60远距离治疗机、模拟定位机、遥控后装近距离治疗远距离治疗机、模拟定位机、遥控后装近距离治疗机、剂量仪、治疗计划系统及立体定向放射治疗设备等。机、剂量仪、治疗计划系统及立体定向放射治疗设备等。第一章第一章 肿瘤放射治疗学概述肿瘤放射治疗学概述19731973年统计了北京、上海、广州年统计了北京、上海、广州及杭州四家医院治疗的病人，其及杭州四家医院治疗的病人，其中中65-75%65-75%的患者治疗过程中接受的患者治疗过程中接受过放射治疗。在美国每年约有过放射治疗。在美国每年约有60%60%的癌症患者接受过放射治疗。的癌症患者接受过放射治

11、疗。19991999年年 TubianaTubiana报告报告45%45%的恶性肿的恶性肿瘤可以治愈，其中手术治愈瘤可以治愈，其中手术治愈22%22%，放射治疗治愈放射治疗治愈8%8%、化疗治愈、化疗治愈5%5%。三、放射治疗在治疗恶性肿瘤中的地位三、放射治疗在治疗恶性肿瘤中的地位 第一章第一章 肿瘤放射治疗学概述肿瘤放射治疗学概述四、放射治疗科与放射肿瘤医师四、放射治疗科与放射肿瘤医师p 放射肿瘤学科（放射治疗科）是一个临床学科，它是用放射线治疗癌症，是放射肿瘤学科（放射治疗科）是一个临床学科，它是用放射线治疗癌症，是和肿瘤内科、肿瘤外科一样的学科。不同的是肿瘤内科是用药物治疗癌症，和肿瘤内

12、科、肿瘤外科一样的学科。不同的是肿瘤内科是用药物治疗癌症，肿瘤外科采用手术治疗癌症，而放射治疗科是利用放射线治疗癌症。肿瘤外科采用手术治疗癌症，而放射治疗科是利用放射线治疗癌症。p 放射肿瘤医师和肿瘤外科医师及肿瘤内科医师一样，是一位临床医师，只是放射肿瘤医师和肿瘤外科医师及肿瘤内科医师一样，是一位临床医师，只是所使用的手段不一样。所使用的手段不一样。Bushcke1962Bushcke1962年指出，放射肿瘤医师全面且独立对病年指出，放射肿瘤医师全面且独立对病人负责，和外科医师一样的治疗病人，这意味着放射肿瘤医师要亲自检查病人负责，和外科医师一样的治疗病人，这意味着放射肿瘤医师要亲自检查病人

13、，复习病理资料，必要时亲自取活体组织送检。放射肿瘤医师通过全面检人，复习病理资料，必要时亲自取活体组织送检。放射肿瘤医师通过全面检查，制定出治疗方案及计划，或请其他科室医师会诊。治疗期间直接处理病查，制定出治疗方案及计划，或请其他科室医师会诊。治疗期间直接处理病人以及任何时间发生的急症。人以及任何时间发生的急症。19751975年年BushckeBushcke在美国放射肿瘤年会上再次强在美国放射肿瘤年会上再次强调了这一观点。调了这一观点。第一章第一章 肿瘤放射治疗学概述肿瘤放射治疗学概述p 吴桓兴和古铣之教授早在吴桓兴和古铣之教授早在2020世纪世纪6060年代初期即提出放射治疗科是一个年代初

14、期即提出放射治疗科是一个临床科室。放射治疗科医师是一个临床医师，必须亲自询问病史、检临床科室。放射治疗科医师是一个临床医师，必须亲自询问病史、检查病人、申请所需的查病人、申请所需的X X线检查、化验，必要时亲自做活体组织检查，线检查、化验，必要时亲自做活体组织检查，建立作出诊断，确定治疗原则，制定放射治疗方案。建立作出诊断，确定治疗原则，制定放射治疗方案。p 治疗前向病人及家属交代病情，注意事项，可能的反应及其处理、预治疗前向病人及家属交代病情，注意事项，可能的反应及其处理、预后等，并取得患者签字的知情同意书。后等，并取得患者签字的知情同意书。p 在放射治疗过程中亲自观察病人并做出相应的处理，

15、治疗结束时书写在放射治疗过程中亲自观察病人并做出相应的处理，治疗结束时书写总结，对预后作出判断，亲自随诊病人，定期总结经验。总结，对预后作出判断，亲自随诊病人，定期总结经验。第一章第一章 肿瘤放射治疗学概述肿瘤放射治疗学概述五、循证放射肿瘤学五、循证放射肿瘤学p 循证医学的定义是循证医学的定义是“负责、明确、明智地应用临床证据为每一个病人负责、明确、明智地应用临床证据为每一个病人制定诊疗方案制定诊疗方案”。p 循证医学与传统医学的差别见表循证医学与传统医学的差别见表1-1-11-1-1。表表1-1-11-1-1循证医学与传统医学的差别循证医学与传统医学的差别循证医学循证医学传统医学传统医学最终

16、指标（死亡最终指标（死亡/生存）生存）治疗方法依据治疗方法依据病人治疗选择病人治疗选择中间指标中间指标可得到的最佳研究证据可得到的最佳研究证据参与参与判断疗效的指标判断疗效的指标基础研究、理论指导、个人经验基础研究、理论指导、个人经验不参与不参与 第一章第一章 肿瘤放射治疗学概述肿瘤放射治疗学概述p 这个信息时代，医学信息增长非常迅速。据报告每年大约有这个信息时代，医学信息增长非常迅速。据报告每年大约有2 2万种生万种生物医学出版物，超过物医学出版物，超过600600万篇文章。万篇文章。p 截止到截止到20012001年年4 4月月1515日美国国家图书馆的日美国国家图书馆的MedlineMe

17、dline医学文献数据库疑收医学文献数据库疑收录有关肿瘤文章篇，其中肿瘤的治疗文章录有关肿瘤文章篇，其中肿瘤的治疗文章189470189470篇，肿瘤的诊断文章篇，肿瘤的诊断文章457223457223篇，肿瘤的预后文章篇，肿瘤的预后文章93715 93715 篇。因此，我们在日常临床工作中篇。因此，我们在日常临床工作中无法获得足够的信息。无法获得足够的信息。p 在这样的情况下，制定诊疗方案的证据常常是差别较大，甚至截然相在这样的情况下，制定诊疗方案的证据常常是差别较大，甚至截然相反，创造一种为医学证据分级方法学，据此制定不同的临床推荐等级反，创造一种为医学证据分级方法学，据此制定不同的临床推

18、荐等级是十分必要的（证据类型见表是十分必要的（证据类型见表1-1-21-1-2，建议分级见表，建议分级见表1-1-31-1-3）第一章第一章 肿瘤放射治疗学概述肿瘤放射治疗学概述表表1-1-2 1-1-2 证据类型证据类型I I、荟萃分析：多项设计好的随机对照研究，随机研究假阳性及假阴性误差小、荟萃分析：多项设计好的随机对照研究，随机研究假阳性及假阴性误差小IIII、至少有一项设计好的随机对照研究，随机研究假阳性及假阴性误差较高、至少有一项设计好的随机对照研究，随机研究假阳性及假阴性误差较高IIIIII、设计好的非随机对照研究、设计好的非随机对照研究IVIV、设计好的非实验研究，回顾性分析、设

19、计好的非实验研究，回顾性分析V V、个案报道或临床经验、个案报道或临床经验表表1-1-31-1-3建议分级建议分级 A A级级 I I类证据或多项类证据或多项IIII、IIIIII、IVIV类证据，结论相同类证据，结论相同 B B级级 IIII、IIIIII或或IVIV类证据，结论基本相同类证据，结论基本相同 C C级级 IIII、IIIIII或或IVIV类证据，结论不相同类证据，结论不相同 D D级级 无系统证据或经验无系统证据或经验 第二章放射治疗的基础第二章放射治疗的基础一、一般临床知识一、一般临床知识如前所述，放射治疗科是一个临床学科，放射肿瘤医师是一位临床医师，他如前所述，放射治疗科

20、是一个临床学科，放射肿瘤医师是一位临床医师，他直接接受患者，进行诊断及治疗，因此必须具备一般的临床知识及经验，并直接接受患者，进行诊断及治疗，因此必须具备一般的临床知识及经验，并能处理放射治疗前、中、后的临床问题。能处理放射治疗前、中、后的临床问题。二、肿瘤学知识二、肿瘤学知识放射治疗主要用于治疗恶性肿瘤，所以必须具有一般的肿瘤学知识，如肿瘤放射治疗主要用于治疗恶性肿瘤，所以必须具有一般的肿瘤学知识，如肿瘤流行病学、病因、发病机制以及肿瘤分子生物学等，特别是应熟悉临床肿瘤流行病学、病因、发病机制以及肿瘤分子生物学等，特别是应熟悉临床肿瘤学，要了解不同肿瘤的生物学行为转归，每一个肿瘤的分期以及不

21、同期别的学，要了解不同肿瘤的生物学行为转归，每一个肿瘤的分期以及不同期别的治疗，放射治疗在各种肿瘤不同期别治疗中的作用等。治疗，放射治疗在各种肿瘤不同期别治疗中的作用等。第二章放射治疗的基础第二章放射治疗的基础三、临床放射物理学知识三、临床放射物理学知识放射治疗是用放射线治疗肿瘤，因此必须具有放射线的物理知识，应熟练各种设放射治疗是用放射线治疗肿瘤，因此必须具有放射线的物理知识，应熟练各种设备的性能，各种射线的特点及其应用、剂量及临床剂量学，了解剂量计算等，这备的性能，各种射线的特点及其应用、剂量及临床剂量学，了解剂量计算等，这是每天都要用的，对放射肿瘤医师来讲是十分重要的。是每天都要用的，对

22、放射肿瘤医师来讲是十分重要的。四、肿瘤放射生物学知识四、肿瘤放射生物学知识p 肿瘤放射生物学的最基本目的是解释照射后所产生的现象并建议改善现在治疗的肿瘤放射生物学的最基本目的是解释照射后所产生的现象并建议改善现在治疗的战略，也就是从三个方面为放射治疗提供了发展，既提供概念、治疗策略以及战略，也就是从三个方面为放射治疗提供了发展，既提供概念、治疗策略以及研究方案研究方案p 概念：首选是放射治疗基本知识，照射后正常组织及肿瘤效应的过程及机制，它概念：首选是放射治疗基本知识，照射后正常组织及肿瘤效应的过程及机制，它将有助于我们了解照射后发生的现象，如有关乏氧、再氧合、肿瘤细胞再增值以将有助于我们了解

23、照射后发生的现象，如有关乏氧、再氧合、肿瘤细胞再增值以及及DNADNA损伤后的修复。损伤后的修复。第二章放射治疗的基础第二章放射治疗的基础p 治疗策略：协助我们研究放射治疗的新方法，如乏氧细胞治疗策略：协助我们研究放射治疗的新方法，如乏氧细胞增敏剂，高增敏剂，高LETLET放射治疗，加速分割及超分割放射治疗。放射治疗，加速分割及超分割放射治疗。研究方案：可为临床放射治疗研究方案提供意见，如为不研究方案：可为临床放射治疗研究方案提供意见，如为不同的的分次治疗及剂量率提供转换因子，在治疗过程中何同的的分次治疗及剂量率提供转换因子，在治疗过程中何时应用增敏剂，将来进一步建议个体化治疗方案。终上所时应

24、用增敏剂，将来进一步建议个体化治疗方案。终上所述放射肿瘤医师必须具备肿瘤放射生物学知识，吴桓兴教述放射肿瘤医师必须具备肿瘤放射生物学知识，吴桓兴教授生动形容说，肿瘤放射生物学是肿瘤放射治疗的药理学。授生动形容说，肿瘤放射生物学是肿瘤放射治疗的药理学。第二章放射治疗的基础第二章放射治疗的基础五、放射治疗过程五、放射治疗过程放射肿瘤医师，放射物理师、放射技师等，在放射治疗过程中各有不放射肿瘤医师，放射物理师、放射技师等，在放射治疗过程中各有不同的任务，如表同的任务，如表1-2-11-2-1所述。所述。六、放射治疗前的准备六、放射治疗前的准备1 1、病人及家属的思想准备，包括病情、治疗方案、预后、治

25、疗中及、病人及家属的思想准备，包括病情、治疗方案、预后、治疗中及治疗后可能发生的反应及晚期反应等，并取得同意、签订知情同意书治疗后可能发生的反应及晚期反应等，并取得同意、签订知情同意书2 2、医疗上的准备，如纠正贫血、脱水、控制感染等；头颈部照射时、医疗上的准备，如纠正贫血、脱水、控制感染等；头颈部照射时保持口腔清洁、洁牙，拔出照射野内残牙等。保持口腔清洁、洁牙，拔出照射野内残牙等。第二章放射治疗的基础第二章放射治疗的基础临床检查及诊断临床检查及诊断 放射肿瘤医师放射肿瘤医师（明确诊断，半判定肿瘤范围，做出临床分期，了解病理特征）（明确诊断，半判定肿瘤范围，做出临床分期，了解病理特征）确定治疗

26、目的确定治疗目的 放射肿瘤医师放射肿瘤医师根治、姑息、综合治疗（与手术综合，术前、术中或术后放疗，与化疗综合）或单一治疗确定放射源确定放射源 放射肿瘤医师放射肿瘤医师体外照射-常规照射、三维适形照射，调强放疗等，近距离照射制作病人固定装置与身体轮廓制作病人固定装置与身体轮廓 模拟机技师模拟机技师模拟机下摄片或模拟机下摄片或CTCT模拟模拟 模拟机技师模拟机技师确定靶区体积确定靶区体积 放射肿瘤医师放射肿瘤医师确定肿瘤体积及剂量确定肿瘤体积及剂量 放射肿瘤医师放射肿瘤医师确定危及器官及剂量确定危及器官及剂量 放射肿瘤医师放射肿瘤医师表表1-2-11-2-1放射治疗过程放射治疗过程 第二章放射治疗

27、的基础第二章放射治疗的基础制定治疗计划制定治疗计划 放射物理师放射物理师设计照射野并计算选择最佳方案设计照射野并计算选择最佳方案 放射物理师放射物理师制作铅挡块制作铅挡块 模室技师模室技师确定治疗计划确定治疗计划 放射物理师放射物理师验证治疗计划验证治疗计划 放射肿瘤医师放射肿瘤医师模拟技师模拟技师签字签字 放射肿瘤医师放射肿瘤医师第一次治疗第一次治疗 摆位摆位 放射肿瘤医师放射肿瘤医师 放射物理师放射物理师 放射治疗技师放射治疗技师摄片验证放摄片验证放 射肿瘤医师射肿瘤医师 放射治疗技师放射治疗技师每周摄片验证每周摄片验证 放射肿瘤医师放射肿瘤医师 放射治疗技师放射治疗技师每周核对治疗单每周

28、核对治疗单 肿瘤放疗医师肿瘤放疗医师 放射物理师放射物理师每周检查病人（必要时更改计划）每周检查病人（必要时更改计划）放射肿瘤医师放射肿瘤医师治疗结束时总结治疗结束时总结 放射肿瘤医师放射肿瘤医师随诊随诊 放射肿瘤医师放射肿瘤医师 第三章第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念与临床放疗有关的放射生物学概念一、放射敏感性与放射治愈性一、放射敏感性与放射治愈性p 早在早在19061906年，年，BergonieBergonie和和Tribondeau Tribondeau 基于他们的照射大鼠睾丸的实验，提基于他们的照射大鼠睾丸的实验，提出了关于放射敏感性的定律。出了关于放射敏感性的定律。“放射对较

29、大繁殖能力，较长期分裂，形态及放射对较大繁殖能力，较长期分裂，形态及功能尚未固定的细胞更有效功能尚未固定的细胞更有效”。从中可以看出放射可以破坏肿瘤细胞而很小。从中可以看出放射可以破坏肿瘤细胞而很小损伤正常组织，但是这一定律后来的实践并不完善。损伤正常组织，但是这一定律后来的实践并不完善。p 肿瘤的放射敏感性取决于它们的组织来源、分化程度、肿瘤的大体类型以及肿瘤的放射敏感性取决于它们的组织来源、分化程度、肿瘤的大体类型以及病人的一般状况如是否贫血、肿瘤有无感染等。病人的一般状况如是否贫血、肿瘤有无感染等。p 放射治疗是一种局部及区域治疗手段，放射治愈是指治愈了原发及区域内转放射治疗是一种局部及

30、区域治疗手段，放射治愈是指治愈了原发及区域内转移的肿瘤，因此可能与病人的最终结果不一致。移的肿瘤，因此可能与病人的最终结果不一致。第三章第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念与临床放疗有关的放射生物学概念p 放射敏感性是指放射效应，按放射治疗肿瘤的效应把不同肿瘤分成放射敏感、放射敏感性是指放射效应，按放射治疗肿瘤的效应把不同肿瘤分成放射敏感、中等敏感及放射抗拒的肿瘤。中等敏感及放射抗拒的肿瘤。p 放射敏感的肿瘤往往是分化程度差，恶性程度高的肿瘤，它们易转移，放射放射敏感的肿瘤往往是分化程度差，恶性程度高的肿瘤，它们易转移，放射治疗局部效果虽好，但由于远处转移而病人最终未能治愈。但是目前有较强治

31、疗局部效果虽好，但由于远处转移而病人最终未能治愈。但是目前有较强的全身治疗，其生存率较高，如小细胞肺癌、淋巴瘤等。的全身治疗，其生存率较高，如小细胞肺癌、淋巴瘤等。p 放射抗拒的肿瘤经过放射治疗难以治愈。放射抗拒的肿瘤经过放射治疗难以治愈。p 中等敏感的肿瘤由于它有一定的敏感性且远处转移相对较少，放射治疗疗效中等敏感的肿瘤由于它有一定的敏感性且远处转移相对较少，放射治疗疗效好，如宫颈癌、头颈部鳞状上皮细胞癌等。好，如宫颈癌、头颈部鳞状上皮细胞癌等。p 放射敏感性的四个主要因素是肿瘤细胞的固有敏感性、是否乏氧细胞、乏克放射敏感性的四个主要因素是肿瘤细胞的固有敏感性、是否乏氧细胞、乏克隆细胞所占的

32、比例以及肿瘤放射损伤的修复等。隆细胞所占的比例以及肿瘤放射损伤的修复等。第三章第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念与临床放疗有关的放射生物学概念二、肿瘤控制率二、肿瘤控制率p 已经公认，放射治疗剂量高其肿瘤局部控制率高，所以从很早的文献就开始已经公认，放射治疗剂量高其肿瘤局部控制率高，所以从很早的文献就开始报道剂量效应的资料。报道剂量效应的资料。19341934年年Mescher Mescher 发表了放射治疗皮肤癌的剂量效应资发表了放射治疗皮肤癌的剂量效应资料，料，1010年以后，年以后，StrandqvistStrandqvist发表了著名的放射治疗皮肤癌的剂量效应曲线，发表了著名的放射

33、治疗皮肤癌的剂量效应曲线，以后又出现了以后又出现了NSD TDFNSD TDF等公式。等公式。FletcherFletcher指出只有在一些均一的肿瘤放射治指出只有在一些均一的肿瘤放射治疗时，才能应用这些公式说明剂量与肿瘤控制概率的关系。疗时，才能应用这些公式说明剂量与肿瘤控制概率的关系。p 肿瘤控制概率（肿瘤控制概率（TCPTCP）：诸如肿瘤的敏感性，肿瘤的大小等的很多因素，如亚）：诸如肿瘤的敏感性，肿瘤的大小等的很多因素，如亚临床病灶临床病灶45-50Gy45-50Gy则可能控制则可能控制90%90%，显微镜下残存的癌需要较高的剂量如，显微镜下残存的癌需要较高的剂量如60-65Gy60-6

34、5Gy，临床检查出的肿瘤则需要更大的剂量，如，临床检查出的肿瘤则需要更大的剂量，如T1T1期的肿瘤需要期的肿瘤需要60Gy60Gy，T4T4则需要则需要75-80Gy75-80Gy甚至更高（上述剂量是指常规照射方案，即每日一次甚至更高（上述剂量是指常规照射方案，即每日一次2Gy2Gy，每周每周5 5天）天）第三章第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念与临床放疗有关的放射生物学概念三、正常组织并发症概率（三、正常组织并发症概率（NTCPNTCP）p 工作中，我们不仅考虑工作中，我们不仅考虑TCPTCP，更主要的是考虑正常组织并发症概率（，更主要的是考虑正常组织并发症概率（NTCPNTCP）。）。

35、控制肿瘤的同时不能给病人造成不可接受的放射损伤。控制肿瘤的同时不能给病人造成不可接受的放射损伤。p 放射诱发的正常组织改变取决于放射治疗总剂量、单次剂量以及照射体积。放射诱发的正常组织改变取决于放射治疗总剂量、单次剂量以及照射体积。p 放射治疗的早期反应与晚期反应常常是不平行的，因此结果不一。例如，照放射治疗的早期反应与晚期反应常常是不平行的，因此结果不一。例如，照射膀胱射膀胱50-60Gy50-60Gy，会产生非常痛苦的急性膀胱炎反应，但消退后无明显后遗，会产生非常痛苦的急性膀胱炎反应，但消退后无明显后遗症。低剂量照射全肾不会产生明显的早期反应，单肾实质可产生进行性萎缩，症。低剂量照射全肾不

36、会产生明显的早期反应，单肾实质可产生进行性萎缩，导致肾功能丧失，脊髓也是这样。这些晚期反应是不可逆的，有时是致命的，导致肾功能丧失，脊髓也是这样。这些晚期反应是不可逆的，有时是致命的，因此我们更应该重视放射的晚期损伤，这也是二次线性方程式取代因此我们更应该重视放射的晚期损伤，这也是二次线性方程式取代NSDNSD，TDFTDF的重要原因。的重要原因。第三章第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念与临床放疗有关的放射生物学概念p 晚期正常组织损伤可将不同的器官按其次级功能单位（晚期正常组织损伤可将不同的器官按其次级功能单位（FSUsFSUs）的排列）的排列方式来划分。次级功能单位可分为串行排列，平行

37、排列还是两者均有。方式来划分。次级功能单位可分为串行排列，平行排列还是两者均有。串行排列的器官如脊髓、肠道，当其中一部分受损时，可能导致整个串行排列的器官如脊髓、肠道，当其中一部分受损时，可能导致整个器官功能丧失。平行排列的器官如肺、肝等，当其中一部分受损时，器官功能丧失。平行排列的器官如肺、肝等，当其中一部分受损时，不会导致整个器官功能丧失。不会导致整个器官功能丧失。p 需要指出的是照射肿瘤的剂量是取决于正常组织的耐受量及肿瘤控制需要指出的是照射肿瘤的剂量是取决于正常组织的耐受量及肿瘤控制剂量的平衡，而主要考虑正常组织耐受剂量。剂量的平衡，而主要考虑正常组织耐受剂量。NTCPNTCP影响因素

38、很多，故影响因素很多，故仅供参考。仅供参考。第三章第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念与临床放疗有关的放射生物学概念p AndewsAndews根据根据ShukovskyShukovsky放射放射治疗舌腭沟癌的材料发表的治疗舌腭沟癌的材料发表的图（图图（图1-3-11-3-1）可以清楚地）可以清楚地看出肿瘤控制率与正常组织看出肿瘤控制率与正常组织损伤概率的关系，最佳剂量损伤概率的关系，最佳剂量的范围是很小的。的范围是很小的。第三章第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念与临床放疗有关的放射生物学概念四、正常组织的耐受剂量四、正常组织的耐受剂量 器官 损 伤1%-5%25%-30%照射面积或长度

39、（TD5/5）TD50/5）皮肤溃疡、严重纤维化55007000100cm2口腔黏膜溃疡、黏膜炎6000750050cm2食管食管炎、溃疡、狭窄6000750075cm2胃溃疡、穿孔、出血45005500100cm2小肠溃疡、穿孔、出血50006500100cm2结肠溃疡、狭窄45006500100cm2直肠溃疡、狭窄60008000100cm2涎腺口腔干燥5000700050cm2肝脏急性、慢性肝炎肝功能衰竭、腹水250015003500400020004500全肝全肝条状照射全肝肾脏急性、慢性肾炎2000150025002000全肾全肾条状照射 第三章第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念

40、与临床放疗有关的放射生物学概念器官 损 伤1%-5%25%-30%照射面积或长度（TD5/5）TD50/5）膀胱挛缩60008000整个膀胱输尿管狭窄7500100005-10cm睾丸永久不育100400整个睾丸5cGy/天，散射卵巢永久不育200-300625-1200整个卵巢子宫坏死、穿孔1000020000整个子宫阴道溃疡、瘘管900010000全部乳腺 儿童 成人不发育萎缩、坏死10005000150010000全乳全乳肺急性、慢性肺炎3000150035002500100cm3全肺毛细血管扩张、硬化5000-60007000-10000心脏心包炎、全心炎4500550060%骨及软骨

41、 儿童 成人生长受阻、侏儒坏死、骨折、硬化10006000300010000整块骨或10cm2整块骨或10cm2 第三章第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念与临床放疗有关的放射生物学概念器官 损 伤1%-5%25%-30%照射面积或长度（TD5/5）TD50/5）脑梗死、坏死梗死、坏死6000700070008000全脑25%脊髓梗死、坏死4500550010cm眼全眼炎、出血550010000全眼视网膜全眼角膜角膜炎50006000整个角膜晶体白内障5001200整个或部分晶体中耳严重中耳炎60007000整个中耳前庭美尼尔综合征60007000整个前庭甲状腺功能低下450015000整个

42、甲状腺肾上腺功能低下6000整个肾上腺垂体功能低下450020000-30000整个垂体 第三章第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念与临床放疗有关的放射生物学概念器官 损 伤1%-5%25%-30%照射面积或长度（TD5/5）TD50/5）肌肉 儿童 成人萎缩纤维化2000-300060004000-50008000整块肌肉整块肌肉骨髓再生不良20030004504000全身脊髓局部脊髓淋巴结及淋巴管萎缩、硬化50007000整个淋巴结胎儿死亡200400整个胎儿外周神经神经炎60001000010cm2大动脉硬化80001000010cm2大静脉硬化80001000010cm2uTD5/5

43、TD5/5为最小耐受剂量，在标准治疗条件下，治疗后为最小耐受剂量，在标准治疗条件下，治疗后5 5年内小于或等于年内小于或等于5%5%的病例发生严重并发症的剂的病例发生严重并发症的剂量。量。uTD50/5TD50/5为最大耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后为最大耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5 5年，年，50%50%病例发生严重并发症的剂量。病例发生严重并发症的剂量。u此处标准治疗条件是指超高压治疗（此处标准治疗条件是指超高压治疗（1-6MeV1-6MeV），），1000cGy/1000cGy/周，每天周，每天1 1次，治疗次，治疗5 5天，休息天，休息2 2天。整个治天。整个治疗根治总

44、量在疗根治总量在2-82-8周内完成。周内完成。第三章第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念与临床放疗有关的放射生物学概念五、时间五、时间-剂量剂量p 在在2020世纪初期就已经知道，相同的剂量分次照射比一次照射的生物效应世纪初期就已经知道，相同的剂量分次照射比一次照射的生物效应小，当时只是每天照射一次，还不了解疗程中分次的关系。小，当时只是每天照射一次，还不了解疗程中分次的关系。Strandvist1944Strandvist1944年首次建立了总治疗时间与放射效应的数学模型。根据年首次建立了总治疗时间与放射效应的数学模型。根据1933-19371933-1937年治疗的年治疗的9797例皮

45、肤癌，例皮肤癌，1515例复发，例复发，1414例发生合并症，例发生合并症，StrandvistStrandvist建立了著名的散布图（图建立了著名的散布图（图3-6-83-6-8）。）。Cohen1949Cohen1949年对其进行了年对其进行了仔细研究及修正。仔细研究及修正。p Ellis1969Ellis1969年根据年根据CohenCohen的观察及的观察及FowlerFowler的照射猪皮肤的实验提出了的照射猪皮肤的实验提出了NSDNSD公公式。这个公式沿用了多年，其主要缺点是低估了正常组织晚期并发症。式。这个公式沿用了多年，其主要缺点是低估了正常组织晚期并发症。第三章第三章 与临床

46、放疗有关的放射生物学概念与临床放疗有关的放射生物学概念p 二次线性方程式（二次线性方程式（LQLQ模式）不但考虑了正常组织的晚期反应，同时还模式）不但考虑了正常组织的晚期反应，同时还适用于总等效剂量与分次剂量从每次适用于总等效剂量与分次剂量从每次1Gy1Gy到单次很大的剂量照射，被到单次很大的剂量照射，被认为是近年来肿瘤放射生物学对治疗最大的贡献。认为是近年来肿瘤放射生物学对治疗最大的贡献。p 很值得提出的是总剂量影响晚期反应组织，而分次剂量影响早反应组很值得提出的是总剂量影响晚期反应组织，而分次剂量影响早反应组织。织。p 分次照射的基础是正常组织的修复、肿瘤细胞再氧合以及肿瘤细胞的分次照射的

47、基础是正常组织的修复、肿瘤细胞再氧合以及肿瘤细胞的再增值。再增值。p 目前常用的分割方案有：超分割、加速超分割、后程加速超分割等，目前常用的分割方案有：超分割、加速超分割、后程加速超分割等，前者的主要目的是保护正常组织，后两者是克服肿瘤细胞再增值。前者的主要目的是保护正常组织，后两者是克服肿瘤细胞再增值。第三章第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念与临床放疗有关的放射生物学概念（一）疗程延长对疗效的影响（一）疗程延长对疗效的影响p 目前已经证实延长放射治疗疗程导致局部控制率下降，复发率升高。目前已经证实延长放射治疗疗程导致局部控制率下降，复发率升高。p 中国科学院肿瘤医院放射治疗中国科学院肿瘤

48、医院放射治疗T1N0M0T1N0M0声门癌声门癌223223例，对于疗程例，对于疗程4242天，天，43-4943-49天以及天以及5050天。局部控制率分别为天。局部控制率分别为94%94%、76.9%76.9%以及以及66.2%66.2%。p 放射治疗鼻咽癌疗程复发率上升（表放射治疗鼻咽癌疗程复发率上升（表1-3-11-3-1）。）。p 表表1-3-21-3-2报告了头颈部癌放射治疗疗程延长对局部控制率的影响，非报告了头颈部癌放射治疗疗程延长对局部控制率的影响，非小细胞肺癌也获得同样的结论。小细胞肺癌也获得同样的结论。第三章第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念与临床放疗有关的放射生物学概

49、念疗程延长天数疗程延长天数复发例数复发例数/总例数总例数复发率（复发率（30.7%30.7%）0 09/459/4520201-41-4天天38/12438/12430.730.75-105-10天天20/4420/4445.545.5101014/1714/1783.383.3共计共计81/23081/23035.235.2表表1-3-1 1-3-1 放射治疗鼻咽癌疗程延长与复发放射治疗鼻咽癌疗程延长与复发 第三章第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念与临床放疗有关的放射生物学概念作者作者肿瘤部位肿瘤部位例数例数延长时间（天）延长时间（天）对局部控制率影响（对局部控制率影响（%）Taylor

50、喉473715-25Amdur头颈1611425Maciejewski喉3102050Wang cc口咽1401116-34Overgard喉922840-50Bataini扁桃体4661029Mandenhall舌311013-30Budihna喉522113-45Barton喉10121417Parson声门上区468104Hoekstra头203147-12表表1-3-21-3-2放射治疗头颈部癌疗程延长与局部控制放射治疗头颈部癌疗程延长与局部控制 第三章第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念与临床放疗有关的放射生物学概念（二）超分割放射治疗（二）超分割放射治疗p 总剂量与常规分割治疗相