1、胎盘植入案例分析胎盘植入案例分析谢翠谢翠1病史简介病史简介 吴吴XXXX，2424岁，因岁，因“停经停经3939+2+2周，腹痛周，腹痛3 3+小时小时”入院，入院入院，入院诊断：孕诊断：孕2 2产产0 0孕孕3939+2+2周单活胎左枕前先兆临产羊水偏周单活胎左枕前先兆临产羊水偏少少 入院查体：生命体征正常，产检：宫高入院查体：生命体征正常，产检：宫高34cm34cm，腹围，腹围92cm92cm，胎儿估重胎儿估重2800g2800g，左枕前位，胎心音，左枕前位，胎心音140140次次/分，不规则宫分，不规则宫缩。阴查：宫颈管消缩。阴查：宫颈管消80%80%，宫口未开，宫口未开，S-2S-2，
2、胎膜未破，胎膜未破 病人否认既往病史、否认过敏史，否认家族遗传史、月经病人否认既往病史、否认过敏史，否认家族遗传史、月经史正常、孕产史有史正常、孕产史有人工流产人工流产1 1次，次，孕期产检孕期产检7 7次，孕期顺利次，孕期顺利无特殊。无特殊。2入院相关辅助检查入院相关辅助检查 血生化、凝血功能正常，血常规血生化、凝血功能正常，血常规Hb103g/LHb103g/L、PLT267PLT26710109 9/L/L B B超：晚孕单活胎，头位，超：晚孕单活胎，头位，BPD9.4cmBPD9.4cm，FL7.2cmFL7.2cm，AFV2.1cmAFV2.1cm，AFI7.3cm,AC31.8cm
3、AFI7.3cm,AC31.8cm，胎盘，胎盘2+2+级。级。3候产过程候产过程 2014-11-9 2014-11-9 不规则宫缩不规则宫缩1212小时小时1717：5050出现规律宫缩出现规律宫缩1818：2020宫口开全，指导用力宫口开全，指导用力4分娩过程分娩过程2014-11-9 182014-11-9 18：3131顺娩一活女婴顺娩一活女婴 新生儿体重新生儿体重2.55Kg2.55Kg，体查正常。，体查正常。胎盘胎膜娩出完整胎盘胎膜娩出完整，约重，约重450g450g。软产道。软产道度裂伤。度裂伤。产后子宫收缩好，阴道流血少。产时及产后产后子宫收缩好，阴道流血少。产时及产后2 2小
4、时共计出血小时共计出血量约量约100ml100ml，20 20：3030送返病区送返病区 产后诊断：急产产后诊断：急产 孕孕2 2产产1 1孕孕39+239+2周左枕前顺产周左枕前顺产 单胎活产单胎活产（女）（女）羊水过少羊水过少5病情发展过程病情发展过程 2014-11-09 22:002014-11-09 22:00子宫收缩欠佳，子宫轮廓尚清，宫腔掏子宫收缩欠佳，子宫轮廓尚清，宫腔掏出出积血块约积血块约450ml450ml、产后累计、产后累计总出血量约总出血量约550ml550ml。2014-11-10 92014-11-10 9：0000产后产后2424小时阴道出血量约小时阴道出血量约7
5、85785mlml，HbHb67g/L67g/L，产妇及家属拒绝输血治疗。，产妇及家属拒绝输血治疗。2014-11-12 14:40 2014-11-12 14:40 血常规血常规WBC15.72WBC15.7210109 9/L/L，Hb48g/LHb48g/L，RBC1.82RBC1.8210101212/L/L。修正诊断修正诊断“重度贫血重度贫血”予输同型红悬液予输同型红悬液2 2单位。单位。2014-11-14 92014-11-14 9：0000子宫复旧好子宫复旧好，HbHb仍低于仍低于70g/L70g/L，要求今要求今日出院。日出院。6第二次入院第二次入院2014-11-19 20
6、14-11-19 以以“产后子宫复旧不良产后子宫复旧不良”收入院。收入院。予门诊行钳刮术，并予促宫缩治疗，钳刮物中未见组织物，予门诊行钳刮术，并予促宫缩治疗，钳刮物中未见组织物，为少许血块，未送病检。为少许血块，未送病检。14 14：0000出现阴道流血量增多，色暗红，量多于月经量，伴血出现阴道流血量增多，色暗红，量多于月经量，伴血块。块。B B超示宫腔见超示宫腔见8.28.23.7cm3.7cm团块状强回声区，边界欠清。宫底耻团块状强回声区，边界欠清。宫底耻上三横指，无压痛。上三横指，无压痛。入院后予抗感染输血治疗。入院后予抗感染输血治疗。7第二次入院第二次入院2014-11-222014-
7、11-22（入院第四天）（入院第四天）彩超提示宫腔内可见一彩超提示宫腔内可见一8 84cm4cm的团块稍强回声区，的团块稍强回声区，与子宫右侧后壁分界不清，见与子宫右侧后壁分界不清，见较丰富血流信号较丰富血流信号。患者入院后两次彩超均提示宫内异常回声患者入院后两次彩超均提示宫内异常回声。8再次入院第再次入院第5 5天天 2014-11-23 122014-11-23 12：3030患者阴道流血多，约患者阴道流血多，约300ml300ml，用促宫缩，用促宫缩药后子宫收缩好转。药后子宫收缩好转。1313：0000患者再次阴道流血多，约患者再次阴道流血多，约350ml350ml，患者大汗淋漓不，患者
8、大汗淋漓不适，测适，测T:36.8T:36.8度，度，P P：112112次次/分，分，BPBP：123/85123/85次次/分，分，R R：2222次次/分，复查血常规分，复查血常规HGB62g/L.HGB62g/L.追问病史患者追问病史患者20082008年、年、20112011年、年、20122012年曾行人流术。年曾行人流术。20122012年孕年孕3+3+月引产清宫出血多，清宫困难史，查月引产清宫出血多，清宫困难史，查目前考虑目前考虑胎盘植入可能性大。胎盘植入可能性大。9再次入院过程再次入院过程 2014-11-252014-11-25（入院第七天）（入院第七天）复查复查B B超：
9、宫腔内见范围约超：宫腔内见范围约7.5x5.5x3.5cm7.5x5.5x3.5cm不均质不均质 稍高回声团块，与子宫右后壁分界不稍高回声团块，与子宫右后壁分界不 清，清，CDFICDFI：内见丰富血流信号。目前：内见丰富血流信号。目前胎胎 盘植入诊断明确盘植入诊断明确，不排除副胎盘可能。，不排除副胎盘可能。病人同意转龙岗中心医院介入治疗。病人同意转龙岗中心医院介入治疗。10焦点问题一焦点问题一发生反复发作的产后出血我们应该考虑哪些发生反复发作的产后出血我们应该考虑哪些 因素？因素？11 产后出血的原因及对应的高危因素产后出血的原因及对应的高危因素 原因原因 对应的高危因素对应的高危因素子宫收
10、缩乏力子宫收缩乏力 全身因素全身因素 产妇体质虚弱、合并慢性疾病产妇体质虚弱、合并慢性疾病 药品药品 麻醉剂、镇静剂、宫缩抑制麻醉剂、镇静剂、宫缩抑制 产程因素产程因素 急产、产程延长或滞产急产、产程延长或滞产 产科并发症产科并发症 巨大儿、多胎、羊水过多，前置胎盘巨大儿、多胎、羊水过多，前置胎盘软产道裂伤软产道裂伤 宫颈、阴道、会阴裂伤宫颈、阴道、会阴裂伤 急产、手术产、会阴水肿、弹性差急产、手术产、会阴水肿、弹性差 剖宫产子宫切口延伸或裂伤子宫破裂剖宫产子宫切口延伸或裂伤子宫破裂 子宫手术史子宫手术史 子宫体内翻子宫体内翻 多产、第三产程处理不当多产、第三产程处理不当 凝血功能障碍凝血功能
11、障碍 产科产科DIC 血小板减少症、遗传性凝血功能疾病血小板减少症、遗传性凝血功能疾病、羊、羊 水栓塞、重症肝炎、休克晚期水栓塞、重症肝炎、休克晚期 12产后出血的临床表现产后出血的临床表现一、子宫收缩乏力（一、子宫收缩乏力（90%90%）特点特点（1 1）子宫柔软，按摩子宫收缩变硬，子宫柔软，按摩子宫收缩变硬，出血减少。出血减少。（2 2）出血阵发性，血色暗红，有血凝）出血阵发性，血色暗红，有血凝 块。块。二、软产道裂伤二、软产道裂伤特点（特点（1 1）胎儿娩出后出血，血色鲜红，持续不断。）胎儿娩出后出血，血色鲜红，持续不断。（2 2）隐性失血，形成血肿。）隐性失血，形成血肿。13产后出血的
12、临床表现产后出血的临床表现三、胎盘因素三、胎盘因素（1 1）胎盘部份剥离、粘连、滞留引起的出血：多）胎盘部份剥离、粘连、滞留引起的出血：多 在胎儿娩出短时间后开始，量或多或少，在胎儿娩出短时间后开始，量或多或少，血色略暗，多有血块，可伴有子宫缩乏力。血色略暗，多有血块，可伴有子宫缩乏力。（2 2）副胎盘副胎盘残留出血特点：出血时间稍晚，有的残留出血特点：出血时间稍晚，有的 在在产后产后2H2H以后或以后或24H24H以后以后再发生晚期产后出再发生晚期产后出 血！血！14胎盘因素导致产后出血的胎盘因素导致产后出血的B B超特点超特点1 1、首先与正常子宫相比较，肌层回声可因充血呈现、首先与正常子
13、宫相比较，肌层回声可因充血呈现不均匀不均匀高回声高回声2 2、子宫腔内、子宫腔内异常回声反射异常回声反射，宫腔内可见大小不等光斑或光，宫腔内可见大小不等光斑或光团，有积血时可见不规则性暗区，暗区内见散在大小不等团，有积血时可见不规则性暗区，暗区内见散在大小不等的光点、回声。的光点、回声。3 3、若形成胎盘息肉样物时，宫腔内可见、若形成胎盘息肉样物时，宫腔内可见高回声光团形状不高回声光团形状不一一或呈乳头状高回声光斑回声，或呈乳头状高回声光斑回声，周边不清。周边不清。15产后出血的临床表现产后出血的临床表现四、凝血功能障碍四、凝血功能障碍特点：可发生在胎盘娩出前，也可发生在胎盘娩出特点：可发生在
14、胎盘娩出前，也可发生在胎盘娩出 后，可出现不同部位的出血，最多见的是子后，可出现不同部位的出血，最多见的是子 宫大量出血或持续少量持续不断出血。宫大量出血或持续少量持续不断出血。16注：注：宫缩乏力性出血也可与其他引起产后出血的宫缩乏力性出血也可与其他引起产后出血的 原因同时存在，而且其他非宫缩乏力原因引原因同时存在，而且其他非宫缩乏力原因引 起的产后出血最终也可导致宫缩乏力性出血。起的产后出血最终也可导致宫缩乏力性出血。胎盘因素胎盘因素 宫缩乏力宫缩乏力 17回顾案例回顾案例发生时间发生时间出血量及特点出血量及特点辅助检查辅助检查处理措施处理措施9/11 18：31胎儿娩出胎儿娩出9/11
15、22：00（产后产后4小时）小时）600ML，积血，积血24H总总785ML10/11 HGB67g/l促宫缩、输血治促宫缩、输血治疗疗19/11（第十天第十天）量多于月经，色暗红，量多于月经，色暗红，伴血块（量不详）伴血块（量不详）B超：宫腔内超：宫腔内8.2*3.7CM强回声强回声行钳刮术，未见行钳刮术，未见组织。组织。22/11 B超：超：8*4CM回声区，回声区，与子宫分界不清，与子宫分界不清，见丰富血流信号见丰富血流信号。23/1112：30 300ML13；00 350ML追问有追问有3次人流次人流史，史，其中一次清宫困难，其中一次清宫困难，出血多。出血多。促宫缩治疗促宫缩治疗25
16、/11确诊确诊胎盘植入胎盘植入，转院治疗。转院治疗。18 该案例符合因该案例符合因胎盘因素胎盘因素所致的晚期产后出血，与所致的晚期产后出血，与子宫收缩乏力为相互影响关系。子宫收缩乏力为相互影响关系。遗憾之处：遗憾之处：该产妇胎盘胎膜娩出完整，该产妇胎盘胎膜娩出完整，在产后出在产后出血的处理中，仅按血的处理中，仅按子宫收缩乏力子宫收缩乏力进行处理，未考进行处理，未考虑胎盘因素。虑胎盘因素。19反思？反思？今后的工作中，如今后的工作中，如果有类似的反复出血的果有类似的反复出血的病人，是否建议出院前病人，是否建议出院前复查复查B B超？超？20焦点问题二焦点问题二 胎盘植入的情况下是否能通过检查胎盘
17、胎膜胎盘植入的情况下是否能通过检查胎盘胎膜 发现？发现？21了解胎盘的基本情况了解胎盘的基本情况 蜕膜可分为三部分：包蜕膜、底蜕膜、壁蜕膜。蜕膜可分为三部分：包蜕膜、底蜕膜、壁蜕膜。其中其中底蜕膜底蜕膜发育成胎盘的母体部分。发育成胎盘的母体部分。足月儿的胎盘重约足月儿的胎盘重约500g500g，直径，直径15-20cm15-20cm。中央厚、。中央厚、周边薄，平均厚约周边薄，平均厚约2.5cm.2.5cm.胎盘的母体面凹凸不平，胎盘的母体面凹凸不平，由不规则的浅沟将其分为由不规则的浅沟将其分为15-3015-30个胎盘小叶个胎盘小叶22正常胎盘正常胎盘放正常图片 胎盘子面胎盘子面 胎盘母面胎盘
18、母面23胎盘形状异常：带状胎盘、膜状胎盘、轮廓胎盘、多叶胎胎盘形状异常：带状胎盘、膜状胎盘、轮廓胎盘、多叶胎 盘、多个胎盘、多部胎盘、盘、多个胎盘、多部胎盘、假叶胎盘假叶胎盘(副胎盘副胎盘)胎盘种植异常：前置胎盘、粘连性、胎盘种植异常：前置胎盘、粘连性、植入性植入性及穿透性胎盘。及穿透性胎盘。胎盘植入的定义：绒毛侵入部份子宫肌层，植入部份不能自胎盘植入的定义：绒毛侵入部份子宫肌层，植入部份不能自 行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。2425副胎盘副胎盘(假叶胎盘假叶胎盘)副胎盘定义：副胎盘中一个或数个母体叶与主胎副胎盘定义：副胎盘中一个或数个母体叶与主胎盘分开，并
19、由中等大小的绒毛膜血管，经副叶和盘分开，并由中等大小的绒毛膜血管，经副叶和主胎盘间的胎膜，接受其胎儿的血循环。主胎盘间的胎膜，接受其胎儿的血循环。若若副叶和主胎盘之间无血管相连副叶和主胎盘之间无血管相连，则为假叶胎盘。，则为假叶胎盘。26假叶胎盘假叶胎盘假叶胎盘形成的原因：假叶胎盘形成的原因：由于局部包蜕膜与由于局部包蜕膜与真蜕膜在早期就融合，真蜕膜在早期就融合，使部份应该退化的平使部份应该退化的平滑绒毛膜没有退化，滑绒毛膜没有退化，因而有较好的血供。因而有较好的血供。27假叶胎盘假叶胎盘 检查前检查前 检查后检查后 2015年年4月月2日日 产妇：李雪产妇：李雪 住院号：住院号：133820
20、28副胎盘副胎盘 母体面母体面 子体面子体面2015年年4月月19日日 产妇：黄娟产妇：黄娟 住院号：住院号：13188529回顾焦点问题二胎盘植入的情况下是否能通过检查胎盘胎膜发现？胎盘植入的情况下是否能通过检查胎盘胎膜发现？原因：假叶胎盘原因：假叶胎盘特点：特点：副叶和主胎盘之间无血管相连。副叶和主胎盘之间无血管相连。后果：常常导致产后出血或晚期产后出血和宫腔感后果：常常导致产后出血或晚期产后出血和宫腔感 染。染。结论：结论：胎盘植入的情况下，不能光通过肉眼检查胎胎盘植入的情况下，不能光通过肉眼检查胎盘胎膜被发现！复查盘胎膜被发现！复查B B超！超！30正确检查胎盘胎膜的方法正确检查胎盘胎
21、膜的方法 正确检查胎盘膜的方法.mp431副胎盘副胎盘子体面子体面母体面母体面2015年年3月月20日日 产妇：李博产妇：李博 住院号：住院号：13063932副胎盘副胎盘母体面母体面子体面子体面2015年年4月月19日日 产妇：黄娟产妇：黄娟 住院号：住院号：13188533帆状胎盘帆状胎盘母体面母体面子体面子体面2015年年5月月6日日 产妇：林文舒产妇：林文舒 住院号：住院号：13386234副胎盘副胎盘母体面母体面子体面子体面2015年年5月月10日日 产妇：蒋爱爱产妇：蒋爱爱 住院号：住院号：13301035经验教训经验教训 该案例的警示教育意义较大，提醒我们在以后的该案例的警示教育意义较大，提醒我们在以后的工作中：工作中：追问病史技巧追问病史技巧 规范正确检查胎盘胎膜的方法规范正确检查胎盘胎膜的方法。病情变化时（如产后出血）打破惯性思维、做全病情变化时（如产后出血）打破惯性思维、做全面评估。面评估。3637
