1、骨转移癌痛骨转移癌痛诊断与及治疗诊断与及治疗 1PPT课件骨转移骨痛机制，骨转移骨痛机制，机械性变形机械性变形 化学介质释放所激活骨膜伤害性刺激感化学介质释放所激活骨膜伤害性刺激感受器受器 肿瘤扩展至软组织肿瘤扩展至软组织 侵犯周围的神经侵犯周围的神经 约约25以上的患者骨转移并无疼痛以上的患者骨转移并无疼痛 有时多处转移却仅有时多处转移却仅l一一2处有疼痛症状。处有疼痛症状。2PPT课件骨是癌转移的第三好发器官骨是癌转移的第三好发器官 骨组织仅次于肺、肝骨组织仅次于肺、肝 骨转移瘤的发生率是骨原发恶性肿瘤的骨转移瘤的发生率是骨原发恶性肿瘤的3540倍倍 癌症骨转移是癌性疼痛的主要原因之一癌症
2、骨转移是癌性疼痛的主要原因之一 它所造成的病理性骨它所造成的病理性骨 折、脊髓压迫、高折、脊髓压迫、高钙血症和骨髓衰竭等并发症钙血症和骨髓衰竭等并发症 严重地影响癌症患者的生存质量严重地影响癌症患者的生存质量 迄今为止仍未找到有效的根治手段迄今为止仍未找到有效的根治手段 3PPT课件恰当地治疗恰当地治疗减轻疼痛减轻疼痛提高生存提高生存 质量质量甚至在延长生存期甚至在延长生存期有确切的效果有确切的效果4PPT课件肿瘤的局部复发及转移肿瘤的局部复发及转移 有关因素：创伤、感染或应激反应有关因素：创伤、感染或应激反应 大多数的复发，可以看成是手术区或照大多数的复发，可以看成是手术区或照射野内残存的癌
3、细胞克隆，在适宜生长射野内残存的癌细胞克隆，在适宜生长的条件下产生的新病灶，的条件下产生的新病灶，5PPT课件癌症转移的途径癌症转移的途径 淋巴转移淋巴转移 癌明显地倾向于通过淋巴系统转移。一旦癌明显地倾向于通过淋巴系统转移。一旦癌细胞侵人淋巴管，可以脱落形成栓子，或在癌细胞侵人淋巴管，可以脱落形成栓子，或在管内增殖，形成连续性的肿物，管内增殖，形成连续性的肿物，血行转移血行转移 癌也可沿血行转移，但常在较后期出现癌也可沿血行转移，但常在较后期出现 某某些癌如肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状些癌如肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状腺癌倾向干早期沿血流转移。腺癌倾向干早期沿血流转移。6PPT课
4、件转移的形成三个必经阶段转移的形成三个必经阶段 （1 1）癌细胞侵犯血管或淋巴管；）癌细胞侵犯血管或淋巴管；（2 2）癌细胞栓塞或机械性的移动；）癌细胞栓塞或机械性的移动；（3 3）癌细胞在新部位定居并生长。）癌细胞在新部位定居并生长。7PPT课件在恶性肿瘤患者的血液中已在恶性肿瘤患者的血液中已分离出癌细饱分离出癌细饱 癌细胞可能通过浸润小静脉进入血流癌细胞可能通过浸润小静脉进入血流 侵犯肿瘤本身的血管腔侵犯肿瘤本身的血管腔 侵犯淋巴系统侵犯淋巴系统 最终引流到静脉血循环内最终引流到静脉血循环内 癌细胞以单个细胞或纤维素连成一团的癌细胞以单个细胞或纤维素连成一团的形式在血流中移动。形式在血流中
5、移动。8PPT课件组织对转移有不同的亲和性组织对转移有不同的亲和性 孤立性肺转移提示可能是肾癌孤立性肺转移提示可能是肾癌 癌细胞团从肿瘤表面脱落转移在浆液腔癌细胞团从肿瘤表面脱落转移在浆液腔最为常见最为常见 腹腔癌细胞坠落种植至直肠阴道窝或直腹腔癌细胞坠落种植至直肠阴道窝或直肠膀胱窝肠膀胱窝 某些脑瘤通过脑脊液种植性扩散某些脑瘤通过脑脊液种植性扩散9PPT课件骨转移性癌痛综合征骨转移性癌痛综合征 骨转移癌痛一般多很严重骨转移癌痛一般多很严重 呈间歇性疼痛或持续性疼痛，日渐加重呈间歇性疼痛或持续性疼痛，日渐加重 以夜间较重为特征患者临睡前恐惧，顾虑重重以夜间较重为特征患者临睡前恐惧，顾虑重重 骨
6、转移癌局部疼痛的程度从钝痛到深部难以忍骨转移癌局部疼痛的程度从钝痛到深部难以忍受的剧痛受的剧痛 在活动和负重时常常加重在活动和负重时常常加重 有病理性肋骨骨折时从坐位改为仰卧位或相反有病理性肋骨骨折时从坐位改为仰卧位或相反运动或躯干侧卧时疼痛最严重运动或躯干侧卧时疼痛最严重 在长骨负重时可以由于肉眼看不出的变形引起在长骨负重时可以由于肉眼看不出的变形引起疼痛疼痛10PPT课件骨痛是引人注意的首要症状骨痛是引人注意的首要症状 大多数骨转移癌在一定时期内不疼痛大多数骨转移癌在一定时期内不疼痛 随病情进展出现疼痛，才开始诊治随病情进展出现疼痛，才开始诊治 骨转移癌的疼痛包括：骨转移癌的疼痛包括：局部
7、骨痛，放射痛，牵扯痛，压迫性神局部骨痛，放射痛，牵扯痛，压迫性神经痛，交感神经相关性疼痛、肌肉痉挛经痛，交感神经相关性疼痛、肌肉痉挛痛和有关的肌筋膜痛。痛和有关的肌筋膜痛。11PPT课件骨转移性癌痛综合征骨转移性癌痛综合征 癌症骨转移可表现出相似的临床症候群，癌症骨转移可表现出相似的临床症候群，称为骨转移性癌痛综合征。称为骨转移性癌痛综合征。这些经验性的总结为我们诊断癌症疼痛这些经验性的总结为我们诊断癌症疼痛时提供了帮助。时提供了帮助。产生骨转移性癌痛综合征的依次为乳癌、产生骨转移性癌痛综合征的依次为乳癌、支气管癌、前列腺癌、膀肮癌、食道癌、支气管癌、前列腺癌、膀肮癌、食道癌、颈部癌及其它癌。
8、颈部癌及其它癌。12PPT课件80骨转移癌发生在脊椎骨骨转移癌发生在脊椎骨 手和足转移癌常与原发支气管肺癌有关手和足转移癌常与原发支气管肺癌有关 X线片正常而骨扫描不正常，特别是没有线片正常而骨扫描不正常，特别是没有局部创伤或骨炎继发于惑染或照射的骨局部创伤或骨炎继发于惑染或照射的骨炎史，应高度怀疑为恶性疾病炎史，应高度怀疑为恶性疾病 多发性骨髓瘤的骨损害，骨扫描不如多发性骨髓瘤的骨损害，骨扫描不如X线线平片可靠平片可靠 在放射治疗后扫描也难以作出解释在放射治疗后扫描也难以作出解释13PPT课件颅底骨转移性癌痛综合征颅底骨转移性癌痛综合征脑神经穿出颅底的癌症疼痛综合征脑神经穿出颅底的癌症疼痛综
9、合征感觉障碍，感觉迟钝或疼痛可单独或同时感觉障碍，感觉迟钝或疼痛可单独或同时出现出现可检查到单个或多个脑神经功能障碍的体可检查到单个或多个脑神经功能障碍的体征征颅底颅底CTCT扫描对诊断的帮助有限，影像学检扫描对诊断的帮助有限，影像学检查也可以无阳性发现。查也可以无阳性发现。14PPT课件影像学检查影像学检查 普通普通X X线检查对颅底转移癌痛综合征患者通常线检查对颅底转移癌痛综合征患者通常没有异常发现。没有异常发现。同位素骨扫描可识别颅骨骨转移癌性病灶同位素骨扫描可识别颅骨骨转移癌性病灶 CTCT可帮助诊断可帮助诊断 在许多病例中，上述影像学检查也可以无阳在许多病例中，上述影像学检查也可以无
10、阳性发现，只能根据临床表现作诊断。性发现，只能根据临床表现作诊断。如果症状典型，可不做放射学检查而开始进如果症状典型，可不做放射学检查而开始进行姑息性放疗。行姑息性放疗。15PPT课件1.1.海绵窦综合征海绵窦综合征是海绵窦转移癌引发的疼痛综合征是海绵窦转移癌引发的疼痛综合征 疼痛特点是前额部剧烈疼痛疼痛特点是前额部剧烈疼痛 伴随症状有伴随症状有III-VIIII-VI脑神经功能障碍脑神经功能障碍（复视、眼肌麻痹、视神经乳头水（复视、眼肌麻痹、视神经乳头水肿肿)16PPT课件2.2.蝶窦综合征蝶窦综合征 蝶窦转移癌引发的疼痛综合征蝶窦转移癌引发的疼痛综合征 疼痛特点是前额部疼痛，散射到颞部疼痛
11、特点是前额部疼痛，散射到颞部 伴间歇性眼球后痛伴间歇性眼球后痛 伴随症状包括外展神经功能障碍引起伴随症状包括外展神经功能障碍引起的复视和鼻塞。的复视和鼻塞。17PPT课件3.3.斜坡综合征斜坡综合征 是蝶骨的斜坡和枕骨的基底部转移癌引发的疼是蝶骨的斜坡和枕骨的基底部转移癌引发的疼痛综合征痛综合征 其疼痛特点是头顶痛，屈颈可加重疼痛其疼痛特点是头顶痛，屈颈可加重疼痛 伴随症状有面神经和迷走神经、舌咽神和副神伴随症状有面神经和迷走神经、舌咽神和副神经等脑神经功能障碍经等脑神经功能障碍 先后出现或同时出现面肌肌力减弱、声音嘶哑、先后出现或同时出现面肌肌力减弱、声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难、斜方肌无力
12、构音障碍、吞咽困难、斜方肌无力 开始为单侧，而后扩展到双侧开始为单侧，而后扩展到双侧 18PPT课件4.4.颈静脉孔综合征颈静脉孔综合征 是颈静脉孔转移癌引发的疼痛综合征是颈静脉孔转移癌引发的疼痛综合征 疼痛特点是枕部痛，可因活动而加重，疼痛特点是枕部痛，可因活动而加重，疼痛可散射到头顶、肩及臂疼痛可散射到头顶、肩及臂 颈静脉孔内有迷走神经、副神经和舌咽颈静脉孔内有迷走神经、副神经和舌咽神经、通过神经、通过 主要表现为患者声音嘶哑、构音障碍、主要表现为患者声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难、患侧斜方肌无力。吞咽困难、患侧斜方肌无力。19PPT课件5.5.枕骨髁综合征枕骨髁综合征 是枕骨髁转移癌侵犯颅
13、骨的舌下神经管引发的是枕骨髁转移癌侵犯颅骨的舌下神经管引发的疼痛综合征疼痛综合征 疼痛局限在枕部。可因屈颈而加剧疼痛局限在枕部。可因屈颈而加剧 伴舌下神经功能障碍，如舌肌麻痹一构音障碍伴舌下神经功能障碍，如舌肌麻痹一构音障碍和口吞咽困难，胸锁乳突肌无力，颈僵直等症和口吞咽困难，胸锁乳突肌无力，颈僵直等症状。状。发现舌下神经受累应考虑舌下神经管已受侵犯。发现舌下神经受累应考虑舌下神经管已受侵犯。如有如有HomerHomer综合征时，则提示交感神经在邻近综合征时，则提示交感神经在邻近颈静脉孔的颅外处受损害。颈静脉孔的颅外处受损害。HornerHorner综合征的临综合征的临床表现是病变侧出现床表现
14、是病变侧出现:1.:1.眼险下垂；眼险下垂；2.2.瞳孔缩瞳孔缩小；小；3.3.眼球内陷；眼球内陷；4.4.面部出汗减少。面部出汗减少。20PPT课件颈椎骨移转性癌痛颈椎骨移转性癌痛综合征综合征 颈椎骨转移瘤与原发性肿瘤比较具有其颈椎骨转移瘤与原发性肿瘤比较具有其独特之处独特之处 在临床表现、影像学、组织学、诊断以在临床表现、影像学、组织学、诊断以及治疗上的考虑较后者更为复杂及治疗上的考虑较后者更为复杂 身体上任何部位的恶性肿瘤均可转移至身体上任何部位的恶性肿瘤均可转移至颈椎颈椎 颈椎骨转移瘤的发病率远远高于颈椎的颈椎骨转移瘤的发病率远远高于颈椎的原发性恶性肿瘤。原发性恶性肿瘤。21PPT课件
15、颈椎骨移转性癌痛颈椎骨移转性癌痛综合征综合征 颈椎转移瘤主要来源于腺癌颈椎转移瘤主要来源于腺癌:如乳腺癌、如乳腺癌、宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、肺癌和前列宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、肺癌和前列腺癌等。腺癌等。这些腺癌转移率占总数的这些腺癌转移率占总数的85以上以上 这种转移性腺瘤称为嗜骨性癌肿这种转移性腺瘤称为嗜骨性癌肿 其他发生于皮肤、口腔、扁桃体处的癌其他发生于皮肤、口腔、扁桃体处的癌肿较少侵及颈椎，称为厌骨性癌肿。肿较少侵及颈椎，称为厌骨性癌肿。22PPT课件少见的颈椎转移癌少见的颈椎转移癌 包括来自肝脏、胃肠、膀恍、辜丸、卵包括来自肝脏、胃肠、膀恍、辜丸、卵巢、胰腺、胆管和骨的恶性肿瘤，还有巢
16、、胰腺、胆管和骨的恶性肿瘤，还有来自类癌、来自皮肤、口唇、鼻咽部和来自类癌、来自皮肤、口唇、鼻咽部和中枢神经系统髓母细胞瘤以及黑素瘤。中枢神经系统髓母细胞瘤以及黑素瘤。在小儿，成神经细胞瘤、神经节瘤、横在小儿，成神经细胞瘤、神经节瘤、横纹肌肉瘤和成视网膜细胞瘤的骨转移，纹肌肉瘤和成视网膜细胞瘤的骨转移，有时可以占相当大的比例。有时可以占相当大的比例。23PPT课件骨转移以椎体转移为主骨转移以椎体转移为主 也可侵及椎弓根、椎弓以及横突和棘突也可侵及椎弓根、椎弓以及横突和棘突 血路转移首先侵犯红骨髓血路转移首先侵犯红骨髓 肿瘤侵入骨髓间隙并逐渐破坏骨小梁肿瘤侵入骨髓间隙并逐渐破坏骨小梁 较为常见的
17、是穿破靠近皮质的松质骨直较为常见的是穿破靠近皮质的松质骨直接蔓延，因其结构的强度丧失，导致部接蔓延，因其结构的强度丧失，导致部分或全部颈椎椎体的塌陷分或全部颈椎椎体的塌陷 可侵犯单节或多节椎体。可侵犯单节或多节椎体。24PPT课件转移性肿瘤的成骨性改变转移性肿瘤的成骨性改变 可能伴有某些酶的缺陷，如前列腺癌可能伴有某些酶的缺陷，如前列腺癌;有些转移来自生长缓慢的肿瘤，如乳腺有些转移来自生长缓慢的肿瘤，如乳腺的硬癌的硬癌;有些成骨性转移则发生于缺乏基质的未有些成骨性转移则发生于缺乏基质的未分化肿瘤，如甲状腺癌或肾癌分化肿瘤，如甲状腺癌或肾癌;但也并非完全如此，前列腺癌转移以溶但也并非完全如此，前
18、列腺癌转移以溶骨性变化为主要表现，肾或乳腺癌的硬骨性变化为主要表现，肾或乳腺癌的硬化性转移均不少见。化性转移均不少见。25PPT课件颈椎转移癌颈椎转移癌 多发生于多发生于40岁以上者，男性多于女性。岁以上者，男性多于女性。转移好发部位以颈转移好发部位以颈6椎体居多，椎体居多，颈颈5和颈和颈7椎体次之椎体次之 但也有转移至颈但也有转移至颈2椎体者椎体者 其征象与原发性癌的性质、发病部位、其征象与原发性癌的性质、发病部位、生长速度及其合并症有关。生长速度及其合并症有关。26PPT课件颈椎转移癌的颈椎转移癌的临床表现临床表现 早期可出现局部隐痛，逐渐加重，夜间早期可出现局部隐痛，逐渐加重，夜间为甚为
19、甚 服用止痛片不能缓解疼痛服用止痛片不能缓解疼痛 主要为颈、肩、臂疼痛主要为颈、肩、臂疼痛 其次表现为手指麻木、颈项僵硬、颈椎其次表现为手指麻木、颈项僵硬、颈椎活动受限、吞咽困难以及活动受限、吞咽困难以及Horner综合征综合征等。等。27PPT课件疼痛原因疼痛原因 肿瘤直接压迫神经根肿瘤直接压迫神经根 因椎体破坏，发生病理性骨折因椎体破坏，发生病理性骨折 颈椎不稳定成角畸形刺激附近的神经根颈椎不稳定成角畸形刺激附近的神经根 肿瘤在椎体内膨胀，椎体内部压力增高肿瘤在椎体内膨胀，椎体内部压力增高刺激神经末梢引起的疼痛刺激神经末梢引起的疼痛 转移瘤产生化学以及代谢、甚至特定的转移瘤产生化学以及代谢
20、、甚至特定的神经因子刺激。神经因子刺激。28PPT课件癌性臂丛神经痛综合征癌性臂丛神经痛综合征 颈项段脊膜或硬膜外癌瘤侵犯时颈项段脊膜或硬膜外癌瘤侵犯时 椎体破坏，肺尖部肿瘤牵拉臂丛椎体破坏，肺尖部肿瘤牵拉臂丛 颈部，锁骨上窝或腋窝淋巴结癌转移均可造成颈部，锁骨上窝或腋窝淋巴结癌转移均可造成此疼痛综合征此疼痛综合征 临床发病率约为临床发病率约为1.31.3。最常见的原发癌仍为。最常见的原发癌仍为文气管癌和乳癌；文气管癌和乳癌；上肢和手有日晒样痛感和钳夹挤压样痛，比较上肢和手有日晒样痛感和钳夹挤压样痛，比较严重，同时可见臂丛支配区的感觉丧失和运动严重，同时可见臂丛支配区的感觉丧失和运动障碍。障碍
21、。29PPT课件颈颈7 7胸胸1 1转移癌痛综合征转移癌痛综合征 病理性骨折和半脱位压迫脊髓病理性骨折和半脱位压迫脊髓 疼痛的特点是严重颈下部疼痛疼痛的特点是严重颈下部疼痛 颈椎旁区的持续酸痛可放射到双侧颈侧颈椎旁区的持续酸痛可放射到双侧颈侧 单侧根性痛单侧根性痛 (C7-TlC7-Tl)可放射到肩和臂内侧面可放射到肩和臂内侧面 棘突和椎旁压痛明显，叩击棘突时常有叩击痛棘突和椎旁压痛明显，叩击棘突时常有叩击痛前臂尺侧、手的第前臂尺侧、手的第4 4指和第指和第5 5指感觉异常和麻木指感觉异常和麻木三头肌和手无力进行性加重三头肌和手无力进行性加重 伴有伴有HomerHomer综合征时，提示椎旁病变
22、累及了颈综合征时，提示椎旁病变累及了颈交感神经链交感神经链30PPT课件骨转移癌性胸痛骨转移癌性胸痛 发生率约占发生率约占1212，原发癌多为支气管癌和，原发癌多为支气管癌和乳癌。乳癌。多见下季肋部胸壁严重疼痛多见下季肋部胸壁严重疼痛 有诉肋骨痛者和胸膜痛者有诉肋骨痛者和胸膜痛者 胸部胸部X X线或线或CTCT可确定癌的部位和大小可确定癌的部位和大小31PPT课件临床表现临床表现 癌转移到椎骨或肋骨后，侵犯脊神经根或肋间癌转移到椎骨或肋骨后，侵犯脊神经根或肋间神经，以及癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜均可产神经，以及癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜均可产生剧烈的疼痛。生剧烈的疼痛。癌扩展到空腔脏器后，疼痛常伴
23、随恶心呕吐。癌扩展到空腔脏器后，疼痛常伴随恶心呕吐。癌痛常见的部位有胸背部、头颈、腹腔、盆腔、癌痛常见的部位有胸背部、头颈、腹腔、盆腔、骨骼和胸部等。骨骼和胸部等。手术治疗和放射治疗亦可造成新的疼痛区或疼手术治疗和放射治疗亦可造成新的疼痛区或疼痛源。痛源。32PPT课件临床表现临床表现 病理性肋骨骨折在乳腺癌和前列腺癌中病理性肋骨骨折在乳腺癌和前列腺癌中相当常见，也可见于其他癌症的骨转移。相当常见，也可见于其他癌症的骨转移。服止痛药后，肋骨骨折可以不痛服止痛药后，肋骨骨折可以不痛 当身体从坐位躺下或卧位坐起时，腹直当身体从坐位躺下或卧位坐起时，腹直肌牵拉骨折的肋骨引起短暂的剧痛。深肌牵拉骨折的
24、肋骨引起短暂的剧痛。深呼吸、咳嗽、大笑和身体扭曲时也可出呼吸、咳嗽、大笑和身体扭曲时也可出现剧痛。现剧痛。患者多诉新出现的严重胸痛，故易漏诊。患者多诉新出现的严重胸痛，故易漏诊。33PPT课件 四、四、脊椎转移癌痛综合征脊椎转移癌痛综合征 椎体转移癌常引起性质较为模糊的后背中线痛椎体转移癌常引起性质较为模糊的后背中线痛 椎弓根椎弓根(转移癌的好发部位转移癌的好发部位)痛可伴有单侧神经痛可伴有单侧神经根性痛根性痛 椎旁肿瘤蔓延到硬膜外也可引起单侧神经根性椎旁肿瘤蔓延到硬膜外也可引起单侧神经根性痛。痛。病变进展可导致椎体萎陷，出现单侧或双侧根病变进展可导致椎体萎陷，出现单侧或双侧根性痛，以及截瘫或
25、四肢瘫。性痛，以及截瘫或四肢瘫。当癌症病人主诉颈痛或背痛肘，通常考虑可能当癌症病人主诉颈痛或背痛肘，通常考虑可能发生了脊椎转移，诊断时应注意除外腰椎间盘发生了脊椎转移，诊断时应注意除外腰椎间盘突出症和腰椎骨质疏松症。突出症和腰椎骨质疏松症。34PPT课件腰椎转移癌痛综合征腰椎转移癌痛综合征 腰部酸痛牵涉到一侧或两侧骶髂关节腰部酸痛牵涉到一侧或两侧骶髂关节 根性痛位于腹股沟或大腿，坐或卧可使根性痛位于腹股沟或大腿，坐或卧可使疼痛加重，而站可使疼痛减轻疼痛加重，而站可使疼痛减轻 脊髓受压和脊膜受累时，转移癌在硬脊脊髓受压和脊膜受累时，转移癌在硬脊膜外压迫脊髓膜外压迫脊髓35PPT课件早期诊断早期诊
26、断 当转移癌只改变了组织的化学组成，而当转移癌只改变了组织的化学组成，而没有引起组织结构变化时，选择的检查没有引起组织结构变化时，选择的检查方法是磁共振成像方法是磁共振成像(MRI)(MRI)，因为，因为MRIMRI的影的影像是建立在反映组织化学组成的信号基像是建立在反映组织化学组成的信号基础上的。础上的。36PPT课件腰椎转移癌腰椎转移癌 有时局部痛很轻，但疼痛可牵涉到骶髂有时局部痛很轻，但疼痛可牵涉到骶髂关节和关节和(或或)髂后上嵴髂后上嵴 在骶髂部疼痛时，做整个腰段脊柱放射在骶髂部疼痛时，做整个腰段脊柱放射学检查是很重要的。学检查是很重要的。37PPT课件腰椎转移癌腰椎转移癌 l l-2
27、%-2%的转移癌症病人发生脊髓或马尾压迫症。的转移癌症病人发生脊髓或马尾压迫症。不总是存在椎体萎陷的特征，给诊断造成困难不总是存在椎体萎陷的特征，给诊断造成困难 有些病例的压迫由于硬膜外转移癌所致有些病例的压迫由于硬膜外转移癌所致 脊柱转移癌大约脊柱转移癌大约70%70%发生在脊柱的胸段发生在脊柱的胸段 30%30%在腰段在腰段 1010在颈段在颈段 其中大约其中大约20%20%的病例发生多个部位的压迫的病例发生多个部位的压迫38PPT课件腰椎转移癌腰椎转移癌 大多数的脊髓压迫症的首发症状常是疼大多数的脊髓压迫症的首发症状常是疼痛，疼痛存在的时间变异很大，从痛，疼痛存在的时间变异很大，从1 1
28、天到天到长达数年不等。长达数年不等。用力、打喷嚏和咳嗽可使疼痛加剧是脊用力、打喷嚏和咳嗽可使疼痛加剧是脊柱转移癌症的一个特征。柱转移癌症的一个特征。疼痛的性质随压迫部位的不同而变化，疼痛的性质随压迫部位的不同而变化，需从神经解剖学去分析。需从神经解剖学去分析。39PPT课件腰椎转移癌腰椎转移癌 初诊时患者并不总是存在局部疼痛初诊时患者并不总是存在局部疼痛 疼痛可以被先前用的止痛剂掩盖疼痛可以被先前用的止痛剂掩盖 采取了保护性的体位暂时缓解了疼痛采取了保护性的体位暂时缓解了疼痛 常见局部压痛、叩击痛常见局部压痛、叩击痛 颈髓或腰髓压迫症的根性痛常是单侧颈髓或腰髓压迫症的根性痛常是单侧 而胸髓病变
29、的根性痛一般是双侧，特别而胸髓病变的根性痛一般是双侧，特别是伴有硬膜外扩散时是伴有硬膜外扩散时40PPT课件腰椎转移癌腰椎转移癌 有时脊髓压迫症患者平卧时更痛有时脊髓压迫症患者平卧时更痛(所以所以夜间痛加剧夜间痛加剧)然而当伴有周围神经受压时，休息常能然而当伴有周围神经受压时，休息常能减轻疼痛强度减轻疼痛强度(所以夜间不被疼痛困扰所以夜间不被疼痛困扰)几乎所有患胸髓压迫症的病人都有伸性几乎所有患胸髓压迫症的病人都有伸性足蹄反射。足蹄反射。41PPT课件与截瘫有关的疼痛信号与截瘫有关的疼痛信号 1.1.骨转移癌痛向一侧或两侧横向放射；骨转移癌痛向一侧或两侧横向放射；2.2.单侧或双侧腰方肌痉挛；
30、单侧或双侧腰方肌痉挛；3.3.局限在脊髓病变平面的单侧或双侧神局限在脊髓病变平面的单侧或双侧神经根压迫痛；经根压迫痛；4.4.下肢的疼痛部位不按神经的皮肤节段下肢的疼痛部位不按神经的皮肤节段分布，常呈环状分布，像袖口或不完整分布，常呈环状分布，像袖口或不完整的长统袜子样分布；的长统袜子样分布；42PPT课件与截瘫有关的疼痛信号与截瘫有关的疼痛信号 5.5.膀胱或肠管膨胀引起内脏痛；膀胱或肠管膨胀引起内脏痛；6.6.病变水平以下的身体部位有灼痛、麻病变水平以下的身体部位有灼痛、麻刺痛刺痛 (触物感痛触物感痛)；部分性或完全性脊髓；部分性或完全性脊髓横贯损害的截瘫病人中四分之一以上有横贯损害的截瘫
31、病人中四分之一以上有此类主诉此类主诉 7.7.严重的压迫感，钳夹样感，主诉似有严重的压迫感，钳夹样感，主诉似有一股热流经腿和足后或从从足趾涌出的一股热流经腿和足后或从从足趾涌出的感觉，或刀绞样痛。感觉，或刀绞样痛。43PPT课件1.1.腰椎转移癌痛综合征腰椎转移癌痛综合征 转移癌引起腰椎突破坏发生病理性骨折和脱位转移癌引起腰椎突破坏发生病理性骨折和脱位压迫脊髓压迫脊髓 腰椎是乳腺癌，前列腺癌和其它肿瘤转移的常腰椎是乳腺癌，前列腺癌和其它肿瘤转移的常见部位见部位 由于腰椎的活动度较大，患者的疼痛可在早期由于腰椎的活动度较大，患者的疼痛可在早期被察觉被察觉 腰部酸痛牵涉到一侧或两侧骶髂关节腰部酸痛
32、牵涉到一侧或两侧骶髂关节 根性痛位于腹股沟或大腿，坐或卧可使疼痛加根性痛位于腹股沟或大腿，坐或卧可使疼痛加重，而站可使疼痛减轻重，而站可使疼痛减轻44PPT课件腰椎转移癌痛综合征腰椎转移癌痛综合征 在受累的脊椎骨区酸痛和触痛，根性痛，在受累的脊椎骨区酸痛和触痛，根性痛，以及在腿上呈坏带状分布的痛，以及在腿上呈坏带状分布的痛，由运动无力渐渐发展到截瘫由运动无力渐渐发展到截瘫;感觉缺失感觉缺失;肠和膀胱功能丧失。肠和膀胱功能丧失。脊髓位于骨性椎管内，由于转移癌引起脊髓位于骨性椎管内，由于转移癌引起椎管狭窄椎管狭窄(相对或绝对狭窄相对或绝对狭窄)可造成脊髓机可造成脊髓机械性受压，甚至脊髓功能障碍械性
33、受压，甚至脊髓功能障碍45PPT课件腰椎转移癌痛综合征腰椎转移癌痛综合征 临床表现为神经根刺激症状，如固定的、沿神临床表现为神经根刺激症状，如固定的、沿神经分布的放射性疼痛，咳嗽、用力时可加重；经分布的放射性疼痛，咳嗽、用力时可加重；运动障碍直至瘫痪运动障碍直至瘫痪 病变压迫脊髓的锥体束，引起病变同侧节段以病变压迫脊髓的锥体束，引起病变同侧节段以下肢体肌张力增高、健反射亢进、病理征阳性下肢体肌张力增高、健反射亢进、病理征阳性等，可表现为痉挛性瘫痪。等，可表现为痉挛性瘫痪。发生弛缓性瘫痪则是由于病变压迫了相应节段发生弛缓性瘫痪则是由于病变压迫了相应节段的前角和前根使肌肉萎缩和健反射低下。的前角和
34、前根使肌肉萎缩和健反射低下。病变压迫同侧上行的传导束引起对侧的痛、温病变压迫同侧上行的传导束引起对侧的痛、温觉迟钝等感觉障碍，该现象称为脊髓半横贯损觉迟钝等感觉障碍，该现象称为脊髓半横贯损害害(Brown-Sequard综合征综合征)。46PPT课件1.1.腰椎转移癌痛综合征腰椎转移癌痛综合征 植物神经功能障碍见于病变晚期压植物神经功能障碍见于病变晚期压迫双侧锥体束或直接侵犯圆锥，前者常迫双侧锥体束或直接侵犯圆锥，前者常出现尿潴留或便秘，后者常表现大小便出现尿潴留或便秘，后者常表现大小便失禁，常见于骨转移癌造成的脊髓横贯失禁，常见于骨转移癌造成的脊髓横贯性损害。性损害。47PPT课件1.1.腰
35、椎转移癌痛综合征腰椎转移癌痛综合征 脊柱脊柱X片可显示骨折、骨质破坏片可显示骨折、骨质破坏 脊髓造影可显示脊髓受压的部位，病变脊髓造影可显示脊髓受压的部位，病变与脊髓的关系。与脊髓的关系。脊髓脊髓CT及脊髓造影及脊髓造影CT扫描可准确显示扫描可准确显示椎管管径除外椎管狭窄，钩画病变的范椎管管径除外椎管狭窄，钩画病变的范围及毗邻关系，使诊断更可靠。围及毗邻关系，使诊断更可靠。脊柱脊柱MRI除骨性病变以外的病变显示清除骨性病变以外的病变显示清楚，三维方向了解病变的互相关系，其楚，三维方向了解病变的互相关系，其增强增强MRI对肿瘤的鉴别更为有利。经过对肿瘤的鉴别更为有利。经过上述检查，大部分骨转移病
36、变上述检查，大部分骨转移病变(包括肿瘤包括肿瘤引起的压迫引起的压迫)能定位、定性诊断。能定位、定性诊断。48PPT课件2.骶骨转移癌痛综合征骶骨转移癌痛综合征 骶骨是乳腺癌、前列腺癌和其它肿瘤转骶骨是乳腺癌、前列腺癌和其它肿瘤转移的常见部位移的常见部位 患者疼痛的特点是骶部和患者疼痛的特点是骶部和 (或或)尾部酸痛，尾部酸痛，坐则疼痛加重，步行使疼痛减轻，肛周坐则疼痛加重，步行使疼痛减轻，肛周围惑觉消失围惑觉消失 可伴有进行性膀胱和直肠功能障碍，阳可伴有进行性膀胱和直肠功能障碍，阳萎，坐或卧症状加重，而散步可使症状萎，坐或卧症状加重，而散步可使症状减轻减轻 49PPT课件骨转移性癌痛的治疗骨转
37、移性癌痛的治疗 骨转移性癌痛被列为难治性癌痛。骨转移性癌痛被列为难治性癌痛。治疗的原则应是因病情而异的全面的综治疗的原则应是因病情而异的全面的综合治疗合治疗 包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、放射治疗、核素治疗、化学治疗和手术放射治疗、核素治疗、化学治疗和手术治疗治疗 要重视对患者的心理治疗要重视对患者的心理治疗 积极改善患者的生活质量积极改善患者的生活质量50PPT课件一、药物治疗一、药物治疗 药物治疗乃是骨转移性癌痛治疗的主要药物治疗乃是骨转移性癌痛治疗的主要方法方法 WHO三阶梯癌痛治疗方案正是一个在三阶梯癌痛治疗方案正是一个在国际上已被广泛接受的癌痛药
38、物治疗方国际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法法 只要正确遵循该方案的基本原则，相当只要正确遵循该方案的基本原则，相当多的骨转移性癌痛患者都能得到很好的多的骨转移性癌痛患者都能得到很好的缓解。缓解。51PPT课件药物治疗药物治疗 WHO三阶梯癌痛治疗方法给药应遵守三阶梯癌痛治疗方法给药应遵守的基本原则的基本原则 口服给药口服给药 按阶梯给药按阶梯给药 按规定的间隔时间给药按规定的间隔时间给药 个体化给药个体化给药 注意具体细节注意具体细节 52PPT课件二、核素治疗二、核素治疗 放射性核素治疗，也称内放疗。放射性核素治疗，也称内放疗。放射性核素治疗骨转移性癌症及其疼痛，放射性核素治疗骨转移性癌症
39、及其疼痛，是一种效果明显，副作用小，不成瘾是一种效果明显，副作用小，不成瘾 对肿瘤有直接杀灭作用的治疗方法之一对肿瘤有直接杀灭作用的治疗方法之一 其本质应是一种抗癌止痛疗法。其本质应是一种抗癌止痛疗法。53PPT课件放射性放射性89锶锶 自自40年代应用放射性年代应用放射性89锶锶(89Sr)治疗骨肿瘤以治疗骨肿瘤以来，相继出现的有放射性磷来，相继出现的有放射性磷(32P)、碘、碘(131I)、钇钇(90Y)、铼、铼(186Re)、钐、钐(153Sm)等标记物。至等标记物。至80年代初期，众多学者筛选出的一批具有良好年代初期，众多学者筛选出的一批具有良好 核物理性质，能发射核物理性质，能发射、
40、粒子，具有较高生物粒子，具有较高生物杀伤力的放射性核素，并将这些核素与载体结杀伤力的放射性核素，并将这些核素与载体结合后使其能选择性地浓集在合后使其能选择性地浓集在 转移瘤处，由核素转移瘤处，由核素发出的发出的(、)射线杀伤肿瘤细胞以达到治疗的射线杀伤肿瘤细胞以达到治疗的目的。目的。54PPT课件89锶锶 和和153Sm 国外国外89锶用得较多，它的锶用得较多，它的射线能量较高射线能量较高为为1.46 MeV，半衰期较长达，半衰期较长达50.5d，在反应性骨组织中浓聚和存留时间较长在反应性骨组织中浓聚和存留时间较长 但价格较高但价格较高 对患者不易进行第对患者不易进行第2次治疗次治疗 不能对病
41、变组织作出定位和了解其生物不能对病变组织作出定位和了解其生物学分布情况。学分布情况。国内用得比较多的是国内用得比较多的是153SmEDTMP。55PPT课件153SmEDTMP EDTMP是乙二胺四亚甲基磷酸盐，起载体作是乙二胺四亚甲基磷酸盐，起载体作用用 153Sm能发出三种能发出三种射线射线(800KeV、700KeV、30KeV)适用于缓解疼痛和治疗肿瘤适用于缓解疼痛和治疗肿瘤 其中发出的其中发出的射线射线103KeV适用适用 于进行体外显于进行体外显像，以显示药物在转移瘤处的定位及了解骨转像，以显示药物在转移瘤处的定位及了解骨转移的代谢移的代谢 153SmEDTMP在病变骨中的亲和力比
42、正常在病变骨中的亲和力比正常骨高骨高16倍倍 其半衰期为其半衰期为46.6h，可以大剂量反复给药。，可以大剂量反复给药。56PPT课件153SmEDTMP 优点是优点是 制备方便制备方便 价格便宜价格便宜 副作用小副作用小 可多次使用可多次使用 不仅能缓解疼痛不仅能缓解疼痛 还能破坏肿瘤本身。还能破坏肿瘤本身。57PPT课件153Sm的适应证的适应证(1)临床、病理、临床、病理、X线、骨扫描确诊为骨线、骨扫描确诊为骨转移；转移；(2)白细胞白细胞3.5109/L,血小板血小板90109/L；(3)由骨转移瘤所致的骨痛，经化疗和放由骨转移瘤所致的骨痛，经化疗和放疗无效者。疗无效者。58PPT课件
43、153Sm的禁忌证的禁忌证(1)进行过细胞毒素治疗的患者；进行过细胞毒素治疗的患者；(2)化化 疗或放疗出现严重骨髓障碍者；疗或放疗出现严重骨髓障碍者；(3)骨显像显示转移瘤仅为溶骨性冷区，骨显像显示转移瘤仅为溶骨性冷区，且呈空泡者；且呈空泡者；(4)严重肝、肾功能障碍者。严重肝、肾功能障碍者。59PPT课件下列情况下列情况 可以反复使用可以反复使用(1)骨痛未完全消失或有复发；骨痛未完全消失或有复发；(2)第一次治疗反应好，效果明显，但未第一次治疗反应好，效果明显，但未达到红骨髓最大吸收剂量；达到红骨髓最大吸收剂量；(3)虽达到虽达到 红骨髓最大吸收剂量，间隔红骨髓最大吸收剂量，间隔1个月后
44、，血象变化不明显者个月后，血象变化不明显者(白细胞白细胞3.0109/L，血小板，血小板80109/L)，为消，为消退肿瘤可重复使用。退肿瘤可重复使用。60PPT课件三、神经阻滞三、神经阻滞 对范围较局限的对范围较局限的骨转移骨转移癌痛患者，可应癌痛患者，可应用局麻药阻滞与用局麻药阻滞与癌痛有关的癌痛有关的神经根、神神经根、神经干，从而缓解癌痛。经干，从而缓解癌痛。缺点是镇痛时间较短，作用及持续数小缺点是镇痛时间较短，作用及持续数小时，可作为急性癌症疼痛发作时的应急时，可作为急性癌症疼痛发作时的应急镇痛方法使用，由于在外周神经组织中镇痛方法使用，由于在外周神经组织中也已发现阿片受体，可在药液内
45、加入麻也已发现阿片受体，可在药液内加入麻醉性镇痛药提高疗效和延长时间。醉性镇痛药提高疗效和延长时间。61PPT课件阿片类药物蛛网膜下腔阻滞阿片类药物蛛网膜下腔阻滞 蛛网膜下腔注入阿片类药物，利用蛛网蛛网膜下腔注入阿片类药物，利用蛛网膜下腔注入麻醉性镇痛药以达到长期镇膜下腔注入麻醉性镇痛药以达到长期镇痛的效果。痛的效果。有三种注入方法。一是经皮将一细导管有三种注入方法。一是经皮将一细导管放置于蛛网膜下腔，另一端在皮肤外；放置于蛛网膜下腔，另一端在皮肤外；第二种是在皮下打一通道，将导管在体第二种是在皮下打一通道，将导管在体侧引出皮肤与外界相连；最后一种方法侧引出皮肤与外界相连；最后一种方法是将导管
46、及注药池均埋入皮下。是将导管及注药池均埋入皮下。62PPT课件硬膜外腔连续注药硬膜外腔连续注药 用连续硬膜外导管经用连续硬膜外导管经PCAPCA泵或缓释泵向硬泵或缓释泵向硬膜外腔注入吗啡、芬太尼、曲马多等药膜外腔注入吗啡、芬太尼、曲马多等药物控制癌痛取得了迅速的满意的和长期物控制癌痛取得了迅速的满意的和长期控制癌痛的效果。控制癌痛的效果。63PPT课件硬膜外腔连续注药硬膜外腔连续注药 此法的缺点是导管难以长期保留此法的缺点是导管难以长期保留 虽然有的医生已将导管保留了二个月以虽然有的医生已将导管保留了二个月以上，但这是在精心负责地由专科医生努上，但这是在精心负责地由专科医生努力实现的，难以推广
47、普及。力实现的，难以推广普及。连续长期保留硬膜外导管的患者如不住连续长期保留硬膜外导管的患者如不住院，每日注射药物，一旦发生感染，后院，每日注射药物，一旦发生感染，后果严重。果严重。而长期住院又难以被患者接受。而长期住院又难以被患者接受。64PPT课件65PPT课件选择性神经毁损术选择性神经毁损术 推广癌痛推广癌痛“三阶梯方案三阶梯方案”以来，相当数以来，相当数量的癌痛病人得到了有效治疗。量的癌痛病人得到了有效治疗。部分骨转移癌痛患者，在严格应用部分骨转移癌痛患者，在严格应用“三三阶梯方案阶梯方案”治疗后，仍有剧烈疼痛治疗后，仍有剧烈疼痛 或因不能进食、有药物禁忌或因不能进食、有药物禁忌;不能
48、耐受镇不能耐受镇痛药等原因，无法充分接受痛药等原因，无法充分接受 三阶梯方案三阶梯方案 的治疗，迫切需要缓解癌痛的其它方法。的治疗，迫切需要缓解癌痛的其它方法。66PPT课件难治性癌痛难治性癌痛 用用三阶梯方案三阶梯方案治疗无效的癌痛称为顽治疗无效的癌痛称为顽固性癌痛或难治性癌痛，约占癌痛患者固性癌痛或难治性癌痛，约占癌痛患者的的10-20%，相当数量的骨转移性癌症疼，相当数量的骨转移性癌症疼痛属于难治性癌痛。由于对顽固性疼痛痛属于难治性癌痛。由于对顽固性疼痛治疗的多方面进展，如癌症疼痛的三阶治疗的多方面进展，如癌症疼痛的三阶梯治疗方案的推广，口服阿片类药物剂梯治疗方案的推广，口服阿片类药物剂
49、型的改进，椎管内止痛和脊髓止痛技术型的改进，椎管内止痛和脊髓止痛技术的应用增多，现在需要神经破坏性治疗的应用增多，现在需要神经破坏性治疗的病例己减少。的病例己减少。67PPT课件神经病性疼痛神经病性疼痛 骨转移性癌症疼痛导致的神经病性疼痛骨转移性癌症疼痛导致的神经病性疼痛(neuropathcneuropathc pain)pain)是由周围神经系统是由周围神经系统(PNS)(PNS)或中枢神经系统或中枢神经系统(CNS)(CNS)的功能障碍的功能障碍或损伤所致，它亦可与交感神经系统的或损伤所致，它亦可与交感神经系统的过度活动有关。神经病性疼痛几乎都伴过度活动有关。神经病性疼痛几乎都伴有感觉的
50、改变。有感觉的改变。根据这种特性导出了现根据这种特性导出了现在的神经病性痛的定义，即感觉异常或在的神经病性痛的定义，即感觉异常或缺失的部位发生的疼痛。神经病性疼痛缺失的部位发生的疼痛。神经病性疼痛是目前为大家所接受的术语。是目前为大家所接受的术语。68PPT课件神经病的定义神经病的定义 是神经功能障碍或病理改变是神经功能障碍或病理改变(IASP，l986)，这个定义重点放在功能障碍而不是损伤，这个定义重点放在功能障碍而不是损伤，意味着交感神经持续性疼痛是一种神经意味着交感神经持续性疼痛是一种神经病性疼痛。病性疼痛。神经压迫性疼痛在肿瘤患者中很常见。神经压迫性疼痛在肿瘤患者中很常见。它发生于神经
