1、严重创伤和多发伤后严重创伤和多发伤后约约10%10%急诊大手术后急诊大手术后8%8%22%22%大面积深度烧伤后大面积深度烧伤后约约30%30%腹腔脓肿伴脓血症腹腔脓肿伴脓血症30%30%50%50%1 115%30%15%30%2 245%55%45%55%2(2(其中有肺或肾其中有肺或肾)80%80%3(3(重要器官重要器官)7)7天天几乎几乎100%100%死亡率与衰竭器官数目的关系死亡率与衰竭器官数目的关系 553553例衰竭器官的数目与死亡率的关系例衰竭器官的数目与死亡率的关系衰竭器官数目衰竭器官数目 急症外科急症外科 脾创伤脾创伤 绿脓杆菌脓毒症绿脓杆菌脓毒症 腹内脓肿腹内脓肿2个
2、个 60%41%67%63%3个个 85%59%80%79%4个个 100%100%100%100%第一次第一次打击打击组织损伤组织损伤全身性全身性炎症反应炎症反应第二次第二次打击打击晚期晚期MODSMODS早期早期MODSMODS恢复恢复逐级放大逐级放大保保 护护死亡死亡第一次打击（创伤）：激活免疫系统，炎症失控；第一次打击（创伤）：激活免疫系统，炎症失控；第二次打击（感染）可能具有致死性，迅速造成远处第二次打击（感染）可能具有致死性，迅速造成远处多器官功能障碍。多器官功能障碍。16各系统器官的功能变化各系统器官的功能变化创伤、感染后创伤、感染后24722472小时小时83%100%83%1
3、00%急性呼吸窘迫综合征：进行性呼吸急性呼吸窘迫综合征：进行性呼吸困难、低氧血症困难、低氧血症(PaO(PaO2 250mmHg 50mmHg)等等。MODSMODS中，肺最先受累且衰竭发生率最高中，肺最先受累且衰竭发生率最高 肺易受累的原因：肺易受累的原因：是循环血液的重要滤器是循环血液的重要滤器是呼吸与代谢的重要器官是呼吸与代谢的重要器官肾的功能变化肾的功能变化40%55%40%55%，仅次于肺和肝仅次于肺和肝少尿、无尿、氮质血症、水、少尿、无尿、氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱等，严电解质和酸碱平衡紊乱等，严重时需透析重时需透析。肾功能障碍决定肾功能障碍决定MODS的转归：的转归：有肾
4、功能衰竭有肾功能衰竭者多死亡者多死亡无肾功能衰竭者即使有无肾功能衰竭者即使有3个器官衰竭个器官衰竭也有希望存活也有希望存活肝的功能变化肝的功能变化仅次于肺仅次于肺在肺肾之后或最先在肺肾之后或最先黄疸或肝功能不全、有或无肝性黄疸或肝功能不全、有或无肝性脑病。脑病。胃肠道的功能变化胃肠道的功能变化粘膜糜烂、溃疡与出血，消化粘膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收功能减退和肠屏障功能减吸收功能减退和肠屏障功能减退。退。内镜检查确有溃疡与出血内镜检查确有溃疡与出血心脏的功能变化心脏的功能变化10%23%10%23%高排低阻：心指数高排低阻：心指数，外周阻力，外周阻力 组织摄取利用氧障碍组织摄取利用氧障碍急性心力
5、衰竭：心肌收缩力急性心力衰竭：心肌收缩力 、心输出量心输出量、心指数心指数 突发低血压突发低血压免疫系统的变化免疫系统的变化免疫免疫功能功能全面全面抑制抑制吞吞噬杀菌能力噬杀菌能力、单核、单核吞噬细胞功能抑吞噬细胞功能抑制、外周血淋巴细胞制、外周血淋巴细胞、B B淋巴细胞产淋巴细胞产生抗体能力生抗体能力。凝血系统的变化凝血系统的变化凝血凝血系统系统功能功能衰竭衰竭血小板血小板计数进行性计数进行性 ，凝血时间、凝，凝血时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间血酶原时间和部分凝血活酶时间，纤，纤维蛋白原维蛋白原 ，纤维蛋白（原）降解产，纤维蛋白（原）降解产物（物（+），有出血倾向或出血。），有出血倾向
6、或出血。0 010102020303040405050606070708080肺肺胃肠道胃肠道凝血系统凝血系统(%)(%)系统器官衰竭的发生率和次序系统器官衰竭的发生率和次序肝肝肾肾肺衰竭肺衰竭 肺血管阻力肺血管阻力 右心负荷右心负荷 右心衰竭右心衰竭心输出量心输出量、PaO2 全身组织器官缺氧与酸中毒全身组织器官缺氧与酸中毒肝肝 脏脏 受受 损损各系统、器官的相互作用各系统、器官的相互作用肝肝 脏脏 受受 损损吞噬、解毒功能吞噬、解毒功能 循环：循环：ARDSARDS、ARFARF肝静脉肝静脉全全 身：身：MODSMODS肠道细菌、毒素肠道细菌、毒素患者，男，患者，男，4343岁。因饮酒后腹
7、胀岁。因饮酒后腹胀1 1天，急剧上腹天，急剧上腹痛痛3 3小时入院。小时入院。查体：查体：T 36.1,P 86T 36.1,P 86次次/分分,R 19,R 19次次/分分,Bp,Bp 128/94mmHg128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软，左上。心肺未见异常。腹部平软，左上腹明显压痛，轻度反跳痛。移动性浊音腹明显压痛，轻度反跳痛。移动性浊音(-)(-)。辅助检查：血胰淀粉酶辅助检查：血胰淀粉酶 1970 U/L1970 U/L。血糖。血糖8.2mmol/L8.2mmol/L。血常规：。血常规：WBC 10WBC 1010109 9/L,N 70%,/L,N 70%,L 28%L
8、28%。B B超超:急性胰腺炎。急性胰腺炎。诊断为急性胰腺炎诊断为急性胰腺炎,给予抑制腺体分泌、抗感染、给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗补液及对症治疗,病情未见好转。病情未见好转。两天后上腹疼痛加重，伴发热心慌和呼吸急促，两天后上腹疼痛加重，伴发热心慌和呼吸急促，给予高流量氧不能缓解，动脉血氧饱和度给予高流量氧不能缓解，动脉血氧饱和度87%87%，持续下降。尿少，持续下降。尿少，2424小时小时180180毫升。毫升。查体查体:T 38.3,P 123:T 38.3,P 123次次/分分,R 42,R 42次次/分分,Bp,Bp 103/72mmHg103/72mmHg。神志恍惚。双肺
9、呼吸音粗。神志恍惚。双肺呼吸音粗,可闻及可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆,腹肌紧张腹肌紧张,全腹压痛全腹压痛,反跳痛反跳痛,左上腹为重。移动性浊音左上腹为重。移动性浊音(+)(+)。肠鸣音消失。肠鸣音消失。生化生化:ALT 83.40:ALT 83.40/L,AST 163.40/L,AST 163.40/L,/L,总胆红素总胆红素57.1mol/L,57.1mol/L,直接胆红素直接胆红素 39.30mol/L,39.30mol/L,尿尿素氮素氮 19.29 mmol19.29 mmol/L,/L,肌酐肌酐 206.3mol/L,206.3mol/L,血
10、糖血糖16.1 mmol16.1 mmol/L,/L,淀粉酶淀粉酶 350.10 U/L,350.10 U/L,脂肪酶脂肪酶1847.40 U/L1847.40 U/L。尿淀粉酶。尿淀粉酶 457.5 U/L457.5 U/L。血常规血常规:WBC 13.1:WBC 13.110109 9/L,N 80.6%,L 13%/L,N 80.6%,L 13%。血气分析血气分析:pH 7.436,PaO:pH 7.436,PaO2 2 58mmHg,PaCO58mmHg,PaCO2 2 28.7mmHg,HCO28.7mmHg,HCO3 3-19mmol/L,BE-5mmol/L19mmol/L,BE
11、-5mmol/L。胸片胸片:双肺透光度减低双肺透光度减低,肺纹理增多肺纹理增多,边缘模糊。边缘模糊。ECG:ST-TECG:ST-T下移下移3mm3mm。问题问题1.1.除胰腺外除胰腺外,患者还有哪些器官受到了影响？患者还有哪些器官受到了影响？2.2.应如何诊断？应如何诊断？患者合并患者合并ARDSARDS，急性肝脏损害，急性心肌损伤，急性肝脏损害，急性心肌损伤，为重症急性胰腺炎合并为重症急性胰腺炎合并MODSMODS。立即气管插管，呼吸机辅助呼吸，行剖腹探查立即气管插管，呼吸机辅助呼吸，行剖腹探查术。术中见腹腔内血性脓性液体近术。术中见腹腔内血性脓性液体近300ml300ml，胰，胰腺广泛皂化，明显肿大，质硬，胰头部有少量腺广泛皂化，明显肿大，质硬，胰头部有少量片状坏死灶。术中放置多根腹腔引流管持续引片状坏死灶。术中放置多根腹腔引流管持续引流。流。术后继续呼吸机正压通气，抑制胰腺分泌，广术后继续呼吸机正压通气，抑制胰腺分泌，广谱抗生素控制感染，并给予谱抗生素控制感染，并给予IPDIPD及对症支持治及对症支持治疗。病人病情好转，两周后成功脱掉呼吸机。疗。病人病情好转，两周后成功脱掉呼吸机。（IPD：间歇性腹膜透析：间歇性腹膜透析）
