1、医院新冠肺炎流调问卷根据疫情防控规定，希望您填写如下表格！1、如您近14天内有发热、咳嗽、危险接触史等情况，请关闭问卷并直接联系工作人员；填写问卷如有隐瞒或不实并造成了不良后果，将承担法律责任！请问您对此是否已经了解？ 【单选题】 是，已了解必须如实填写2、请问您近一周内是否出现过发热37.3的症状？ 【单选题】 否 是，请填写具体体温3、请问您近一周内是否吃过退烧药？ 【单选题】 否 是，请填写退烧药名称4、请问您目前是否有以下症状？ 【多选题】如有，请主动到发热门诊就诊并排查新冠。 没有这些症状 咳嗽 乏力 鼻塞 流涕 咽痛 结膜炎 肌痛 腹泻 味觉或嗅觉减退及丧失5、您近14天内是否有疫
2、情地区或国内大中城市旅居史？ 【单选题】 否 是，请填写地区或城市名称6、您近一个月内是否有国外、境外旅居史？ 【单选题】 否 是，请填写地区7、请问您近一个月内是否与归国人员有过接触？ 【单选题】如有请主动到发热门诊室就诊排查新冠。 否 是8、请问您近14天内是否接触过明确/疑似新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）或发热、咳嗽等症状人群？ 【单选题】 否 是9、请问您或您的同住人员是否从事/经营、运输、接触冷链食品？ 【单选题】 否 是10、请问您一周内是否做过以下检查或检验项目？（可多选） 【多选题】 以下均无 核酸 抗体 肺CT 血常规11、请填写您的来院目的：（可多选） 【多选题】 体检 看病 陪诊 复诊 住院 陪护 给患者送饭或送物品 办理出院 开药或取药 做检验或检查 换药 复印病历 取检验检查报告 其他，请填写12、请填写您的姓名 【填空题】_13、联系手机 【填空题】_14、是否有随行人？ 【单选题】 无 有
