1、1 232.2.预防人员损伤预防人员损伤和意外事件和意外事件。1.1.定期的风险评定期的风险评估以降低、控估以降低、控制风险和安全制风险和安全隐患隐患。3.3.保持安全的环保持安全的环境，保证医院境，保证医院正常运作正常运作。41234565 员工员工 病人病人 访客访客 外来服务人员外来服务人员 高层窗户限位器高层窗户限位器人员人员身份识别身份识别 治安问题治安问题 重点区域重点区域 监控监控 办公室备用钥匙制度办公室备用钥匙制度 全天候巡查制度，降全天候巡查制度，降低治安事件发生率低治安事件发生率 BA系统升级系统升级 建筑物地面、设备建筑物地面、设备维护以降低人员受维护以降低人员受伤害风
2、险伤害风险6危险化学品危险化学品 医疗废弃物医疗废弃物 有害气体有害气体 放射性物质放射性物质 化疗药物化疗药物 78双人双锁存放管理双人双锁存放管理病房污物分类存放病房污物分类存放910 1112紧急事件类别紧急事件类别PROBABILITYPROBABILITY可能性（可能性（A A）RISKRISK危害性（危害性（B B）PREPAREDNESSPREPAREDNESS准备情况（准备情况（C C）TOTALTOTAL总分总分HIGHHIGH高高MEDMED中中LOWLOW低低NONENONE无无LIFELIFETHREATTHREAT威胁生命威胁生命HEALTH/HEALTH/SAFET
3、YSAFETY健康健康/安全安全HIGHHIGHDISRUPTIONDISRUPTION混乱程度高混乱程度高MODEMODERATEDISRUPTIONRATEDISRUPTION混乱程度一般混乱程度一般LOWLOWRATEDISRUPTIORATEDISRUPTION N混乱程度低混乱程度低POORPOOR差差FAIRFAIR一般一般GOODGOOD好好SCORE SCORE 分值分值3 32 21 10 05 54 43 32 21 13 32 21 1院内火灾院内火灾1 15 51 15 5台风台风2 23 32 21212突发群体伤害突发群体伤害1 15 51 15 5信息系统故障信息
4、系统故障3 33 32 21818传染病突发事件传染病突发事件2 25 51 11010危害公共秩序危害公共秩序2 23 32 21212医疗事故医疗事故1 15 52 21010电话通讯故障电话通讯故障1 12 22 24 4停水事件停水事件1 13 31 13 3停电事件停电事件1 13 32 26 6放射事故核事故放射事故核事故1 14 41 14 4电梯意外伤害电梯意外伤害1 13 32 26 6可疑爆炸物可疑爆炸物0 05 52 20 0突发性精神失常突发性精神失常1 14 42 28 813举例：市电中断举例：市电中断14 定期测试、维护以确保每周七天、每天定期测试、维护以确保每周
5、七天、每天24小时重点部门不间断供电。小时重点部门不间断供电。15举例：市政水源污染举例：市政水源污染16消防安全隐患会严重威胁患者生命，医院必须对消防安全工作消防安全隐患会严重威胁患者生命，医院必须对消防安全工作常抓不懈常抓不懈 。用电线路及大功率电器排查用电线路及大功率电器排查消防安全消防安全消防、禁烟标识制作张贴消防、禁烟标识制作张贴消防墙穿透封堵消防墙穿透封堵控烟、消防通道的整治控烟、消防通道的整治消防设施巡查消防设施巡查消防门更新、维修消防门更新、维修17 18医疗设备医疗设备电气安全电气安全预防性维护预防性维护（PMPM）和设备维修）和设备维修 医疗设备应急管理医疗设备应急管理 库
6、房管理库房管理 医疗设备临床应用医疗设备临床应用风险评估风险评估 医疗设备管理信息医疗设备管理信息系统系统 通过对全院医疗设备电气安全方面的通过对全院医疗设备电气安全方面的检查，对存在的用电隐患进行了整改，检查，对存在的用电隐患进行了整改，规范了医疗设备的用电安全规范了医疗设备的用电安全 完成了医疗设备管理信完成了医疗设备管理信息系统的建立息系统的建立完成全院医疗设备临完成全院医疗设备临床风险评估工作，并床风险评估工作，并将其植入医疗设备管将其植入医疗设备管理信息系统中理信息系统中 对呼吸机等高风险设备加强对呼吸机等高风险设备加强了管理，提升了高风险设备了管理，提升了高风险设备应对紧急情况的能
7、力应对紧急情况的能力 完成全院医疗设备的预防完成全院医疗设备的预防性维护工作，加强医疗设性维护工作，加强医疗设备管理，使医疗设备完好备管理，使医疗设备完好率有所提高，确保了医疗率有所提高，确保了医疗设备的安全、可靠，降低设备的安全、可靠，降低了临床风险了临床风险 加强对库房物品的检加强对库房物品的检查，发现帐物数不相查，发现帐物数不相符的问题，分析其原符的问题，分析其原因并努力整改，确保因并努力整改，确保持续改进持续改进 19生命支持系统生命支持系统院内感染控制院内感染控制减灾系统减灾系统合理化管理合理化管理维护和预防维护和预防生命支持系统设施的主要部件、配件必须有备用。生命支持系统设施的主要
8、部件、配件必须有备用。例如：例如：电力和紧急备用电力电力和紧急备用电力净化水净化水氧气及其他医用气体氧气及其他医用气体所有需要控制感染传播的设施进行定期维护。所有需要控制感染传播的设施进行定期维护。例如：例如：污水处理系统污水处理系统供水系统供水系统冰箱冰箱被服消毒设备被服消毒设备这类设施用于降低灾害所造成的损失，这类设施用于降低灾害所造成的损失，必须按照行业规范标准进行维护、验收。必须按照行业规范标准进行维护、验收。例如：例如：消防门消防门火灾预警、报警和灭火系统火灾预警、报警和灭火系统消防墙穿透消防墙穿透通过有效地管理预防、缓解并快速恢复通过有效地管理预防、缓解并快速恢复突发事件造成的影响
9、。突发事件造成的影响。例如：例如：全院门锁集中管理全院门锁集中管理用电器和电源延长线管理用电器和电源延长线管理高层窗户限位器安装高层窗户限位器安装建立公用设施维保标准建立公用设施维保标准20设施、设备名称设施、设备名称维护、保养频度维护、保养频度维护、保养内容维护、保养内容维护、保养标准维护、保养标准备注备注风机盘管风机盘管分体式空调分体式空调每半年维护保养一次每半年维护保养一次检测制冷制、热运行状况检测制冷制、热运行状况制冷、制热运行状况、制冷、制热运行状况、工作电流正常工作电流正常行业标准行业标准清洗空气过滤网、表冷器、风清洗空气过滤网、表冷器、风机叶轮、水过滤器机叶轮、水过滤器表面无明显
10、污物表面无明显污物清洗室外机清洗室外机运行无噪音运行无噪音生活水箱生活水箱16只只 每半年清洗一次每半年清洗一次 清洗、消毒清洗、消毒所有水箱水样送检合格所有水箱水样送检合格食用水标准食用水标准 2号楼号楼10病房净化空病房净化空调调每周保养一次每周保养一次去尘清污去尘清污无灰尘无灰尘实际工作要求实际工作要求每月检测一次每月检测一次空调风机空调风机1、机组运行正常、机组运行正常2、记录完整、记录完整微电脑系统微电脑系统温度控制温度控制电气控制电气控制21院感防护院感防护（后勤）（后勤）医院修建医院修建被服管理被服管理人员餐饮人员餐饮污水及废弃物污水及废弃物手卫生培训手卫生培训新风等设备新风等设
11、备22 所有建筑工程，包括新建、改建所有建筑工程，包括新建、改建项目、维修工程、管线安装工程、项目、维修工程、管线安装工程、油漆粉刷工程、常规检修工程都油漆粉刷工程、常规检修工程都必须经过必须经过院感风险评估院感风险评估。所有工程项目根据感染风险级别采取所有工程项目根据感染风险级别采取相应控制措施，高风险工程须填写医相应控制措施，高风险工程须填写医院感染风险及审批表并得到院感染风险及审批表并得到医院感染医院感染科批准科批准方可施工。方可施工。所有工程由医院感染科不定所有工程由医院感染科不定时检查；高风险风险项目医时检查；高风险风险项目医院感染控制科有书面的检查院感染控制科有书面的检查结果结果记
12、录并存档记录并存档。高风险工程完工后由医院感高风险工程完工后由医院感染科染科检查通过检查通过后方能投入使后方能投入使用。用。23 工程地点的危险评工程地点的危险评级级工程规模评级工程规模评级ABCD低风险低风险IIIIIIII/IV中度风险中度风险IIIIIIIV中中/高风险高风险IIIIII/IVIV非常危险非常危险IIIII/IVIII/IVIV24易造成院内感染易造成院内感染数量缺失数量缺失被服清点方式被服清点方式造成影响造成影响避免交叉感染避免交叉感染清点准确率高清点准确率高投诉率降低投诉率降低BeforeAfter病房内清点病房内清点人工清点人工清点病房外清点病房外清点射频扫描射频扫
13、描/电子芯片植入电子芯片植入25262728分隔设施分隔设施专用包装专用包装密闭容器密闭容器污洁通道污洁通道时间时间 种类种类来源来源 重量重量工具清洗工具清洗1.分类收集分类收集2.转运交接转运交接3.标示追溯标示追溯4.擦洗消毒擦洗消毒293031质量和安全的理念不仅限于临床工作，同样也贯穿于医院各项质量和安全的理念不仅限于临床工作，同样也贯穿于医院各项后勤工作中。我们应通过持续的计划、设计、监控、分析和改后勤工作中。我们应通过持续的计划、设计、监控、分析和改进管理流程（进管理流程（PDCA）达到持续降低病人和员工风险的目标，）达到持续降低病人和员工风险的目标，而这些质量改进方案均是以数据为基础的。而这些质量改进方案均是以数据为基础的。CHECKACTDOPLAN32 Example 01 Example 02 Example 03 Example 04数数据支持据支持33数据监控与分析数据监控与分析34353612 3456373839 使用正确的六步洗手方法使用正确的六步洗手方法 4041 4243
