1、一例感染性休克护理查房江苏大学附属医院ICU 徐芳 赵燕燕刘莹莹 邹晓玲病例病例-一般资料一般资料 姓名姓名:厉其贵厉其贵 职业职业:退休退休 性别性别:男男 民族民族:汉族汉族 年龄年龄:51岁岁 出生地出生地:镇江镇江 婚姻婚姻:已婚已婚 供史者供史者:患者妻子患者妻子 入院日期入院日期:2012-11-12 16:00病例-现病史111-10 11-10 因因“腹痛腹胀伴肛门停止排便排气四小时腹痛腹胀伴肛门停止排便排气四小时”入院入院 腹部平片：腹部平片：1 1、腹腔游离气体（消化道穿孔？）、腹腔游离气体（消化道穿孔？）2 2、小肠中段不全性梗阻、小肠中段不全性梗阻-腹痛待查，消化道穿孔
2、腹痛待查，消化道穿孔11-11 18:1011-11 18:10在全麻下行剖腹探查术。在全麻下行剖腹探查术。09-30 09-30 因因“胃癌胃癌”在普外一科手术治疗，在普外一科手术治疗，术中同时见腹腔内有小肠黏连，术中同时见腹腔内有小肠黏连，行行“根治性全胃切除（食管根治性全胃切除（食管空肠空肠Roux-en-yRoux-en-y吻合术）吻合术）+部分粘连小肠切除部分粘连小肠切除”。术后恢复顺利，切口愈合好术后恢复顺利，切口愈合好 病例-现病史2 术中探查：术中探查：腹腔有约腹腔有约500ml500ml淡黄色消化液，小肠广泛扩张，淡黄色消化液，小肠广泛扩张，肠壁明显水肿增厚，肠壁明显水肿增厚
3、，距回盲部距回盲部10cm10cm处小肠粘连梗阻，近段明显扩张，处小肠粘连梗阻，近段明显扩张，距粘连距粘连15cm15cm处可见直径处可见直径0.5cm0.5cm穿孔，有消化液流穿孔，有消化液流出。出。术中诊断：小肠梗阻伴穿孔，胃癌术后，术中诊断：小肠梗阻伴穿孔，胃癌术后，手术名称：粘连松解手术名称：粘连松解+小肠部分切除术。小肠部分切除术。术中因心率快，血压低，术中因心率快，血压低，以以“小肠梗阻伴穿孔，感染性休克，胃癌术后小肠梗阻伴穿孔，感染性休克，胃癌术后”转入转入ICUICU继续治疗继续治疗病例-现病史311-11-22:0011-11-22:00入入ICUICU时全麻未醒，气管插管距
4、门齿时全麻未醒，气管插管距门齿23cm23cm，机，机械通气，械通气，右侧双腔颈内静脉置管一根置入右侧双腔颈内静脉置管一根置入15cm15cm，胃肠减压管一根接负压袋引流黄色液体，胃肠减压管一根接负压袋引流黄色液体，脾肾隐窝引流管一根引流为淡血性液体，脾肾隐窝引流管一根引流为淡血性液体，吻合口旁及盆腔引流管各一根引流淡血性液体吻合口旁及盆腔引流管各一根引流淡血性液体11-12-00:0011-12-00:00患者清醒，心率患者清醒，心率157157次次/分，分，SPOSPO2 298%98%，予咪达，予咪达唑仑唑仑20mg+20mg+芬太尼芬太尼0.5mg0.5mg静脉泵入镇静镇痛，静脉泵入镇
5、静镇痛，RamsayRamsay评分评分4-54-5分。血压降至分。血压降至114/87 mmHg114/87 mmHg，使用去甲肾上腺素，使用去甲肾上腺素8mg8mg静脉泵入根据血压调整泵速。静脉泵入根据血压调整泵速。11-13-02:0011-13-02:00患者患者Glu3.4mmol/L,Glu3.4mmol/L,予予50%GS50%GS静脉推注，静脉推注，04:0004:00 Glu8.1mmol/L Glu8.1mmol/L 11-1411-14术后两天内体温四次达术后两天内体温四次达39，腹水培养大肠杆菌调腹水培养大肠杆菌调整抗生素后体温渐降至正常，第一次整抗生素后体温渐降至正常
6、，第一次SBT1SBT1小时后心率小时后心率119119次次/分，分，R28R28次次/分，分，SPO292%,SPO292%,继续机械通气继续机械通气 病例-现病史411-1511-15 第二次第二次SBT6SBT6小时后患者小时后患者SpO293%SpO293%，予呼吸机辅助通气，予呼吸机辅助通气11-18 11-18 白细胞计数渐降至白细胞计数渐降至2.32.3*109/L 109/L，使用重组人粒细胞，使用重组人粒细胞集落刺激集落刺激 因子因子150ug150ug皮下注射。拔除盆腔引流管皮下注射。拔除盆腔引流管 11-19 11-19 因血小板进行性下降至因血小板进行性下降至1010*
7、109/L 109/L，输注血小板，输注血小板10u10u，第三次第三次SBTSBT，1010：0000拔除气管插管，予以无创面罩接拔除气管插管，予以无创面罩接呼吸机呼吸机 辅助呼吸辅助呼吸,18,18：0000面罩雾化吸氧。面罩雾化吸氧。11-20 11-20 家属要求转普外科维持治疗，但家属要求转普外科维持治疗，但09:3509:35突然血氧饱和突然血氧饱和度度 降低降低73%73%，予口咽通气道吸痰，大量脓痰，血氧饱和，予口咽通气道吸痰，大量脓痰，血氧饱和度升度升 至至93%,93%,患者意识渐模糊，血压下降，予升压药维持正患者意识渐模糊，血压下降，予升压药维持正常，常，告知家属，要求自
8、动出院告知家属，要求自动出院四史-既往史 过敏史 家族史【既往史【既往史】3030余年前于当地医院行阑尾切除术，余年前于当地医院行阑尾切除术，一月余前行一月余前行“根治性全胃切除根治性全胃切除 （食管（食管空肠空肠Roux-en-yRoux-en-y吻合术）吻合术）+部分粘连小肠部分粘连小肠切除切除”勺状软骨脱位勺状软骨脱位【过敏史】否认青霉素等药物及食物过敏史。【过敏史】否认青霉素等药物及食物过敏史。【家族史】否认有家族遗传病史【家族史】否认有家族遗传病史体格检查腹腹 部部 体体 征征腹部腹部膨隆，膨隆，切口中下段有暗红色液体流出切口中下段有暗红色液体流出脾肾隐窝引流管一根引流为淡血性液体，
9、脾肾隐窝引流管一根引流为淡血性液体，吻合口旁及盆腔引流管各一根引流淡血性液体吻合口旁及盆腔引流管各一根引流淡血性液体腹软腹软移动性浊音（移动性浊音（-）未闻及未闻及肠鸣音肠鸣音 护理评估 健康史及相关因素健康史及相关因素 身体状况身体状况 -全身全身 -局部局部 心理和社会支持状况心理和社会支持状况 诊断检查诊断检查主要护理诊断11-11-22:0011-11-22:00 P1 P1、体液不足体液不足与大量失血、失液、与大量失血、失液、禁食、胃肠减压有关禁食、胃肠减压有关11-11-22:0011-11-22:00 P2 P2、心输出量减少心输出量减少与体液不足、回与体液不足、回心血量心血量
10、减少或心功减少或心功能不全有关能不全有关 11-11-22:0011-11-22:00 P3 P3、组织灌注量改变组织灌注量改变与大量失血失与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关血流减少有关 主要护理诊断11-11-22:0011-11-22:00 P4 P4、低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与麻醉，与麻醉，术后切口疼痛，休克导致气体交换受损有关术后切口疼痛，休克导致气体交换受损有关11-12-06:0011-12-06:00 P5 P5、体温过高体温过高 与与细菌感染，腹膜细菌感染，腹膜炎，抵抗力下降有关炎，抵抗力下降有关
11、11-12-12:0011-12-12:00 P6 P6、营养失调（低于机体需要量）营养失调（低于机体需要量）与禁食，胃肠减压，手术的应激使病人处于高代与禁食，胃肠减压，手术的应激使病人处于高代谢状态谢状态，癌细胞腹腔转移，处于癌肿全身消耗状，癌细胞腹腔转移，处于癌肿全身消耗状态态有关有关主要护理诊断11-12-10:0011-12-10:00 P7 P7、疼痛疼痛与腹膜炎，手术及癌组织与腹膜炎，手术及癌组织侵犯神经有关侵犯神经有关11-12-10:0011-12-10:00 P8 P8、语言沟通障碍语言沟通障碍与气管插管，无与气管插管，无力写字有关力写字有关11-12-12:00 11-12
12、-12:00 P9P9、焦虑焦虑-与担心预后，不能耐受置与担心预后，不能耐受置管，环境改变有关管，环境改变有关主要护理诊断11-12-10:0011-12-10:00 P10 P10、有感染的危险有感染的危险-与留置各种导与留置各种导管有关管有关11-13-23:0011-13-23:00 P11 P11、潜在并发症：潜在并发症：VAPVAP 与机械通与机械通气及免疫力低下有关气及免疫力低下有关11-14-10:0011-14-10:00 P12 P12、潜在并发症潜在并发症：水电解质，酸碱：水电解质，酸碱平衡紊乱，腹腔内出血，吻合口瘘，吻合口狭平衡紊乱，腹腔内出血，吻合口瘘，吻合口狭窄，肠粘
13、连，肠梗阻，倾倒综合征窄，肠粘连，肠梗阻，倾倒综合征主要护理诊断11-14-10:0011-14-10:00 P13 P13、潜在并发症：潜在并发症：杓状软骨脱位加杓状软骨脱位加重重11-14-10:0011-14-10:00 P14 P14、自理能力缺陷自理能力缺陷：与患者活动无：与患者活动无耐力，置入各种管道牵拉有关耐力，置入各种管道牵拉有关11-14-14:0011-14-14:00 P15 P15、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险：与：与患者消瘦，抵抗力下降及禁食有关患者消瘦，抵抗力下降及禁食有关护理措施1.1.遵医嘱给予积极体液复苏治疗遵医嘱给予积极体液复苏治疗2.2.确
14、保有效的静脉通路确保有效的静脉通路3.3.维护心功能维护心功能4.4.保证氧供保证氧供机械通气机械通气撤机后，给予面罩雾化吸氧撤机后，给予面罩雾化吸氧 5.观察病人呼吸型态，监测血气分析观察病人呼吸型态，监测血气分析6.加强基础护理，无菌原则。加强基础护理，无菌原则。7.保持呼吸道通畅，建立有效的非语言沟通方式。保持呼吸道通畅，建立有效的非语言沟通方式。8.积极降温处理，心理护理，促进舒适。9.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅10.10.肠内肠外营养护理肠内肠外营养护理11.11.促进舒适促进舒适半卧位，镇痛镇静药物的使用半卧位，镇痛镇静药物的使用12.12.力月西、右美托咪定、地左辛、芬太尼，力月西、右美托咪定、地左辛、芬太尼，RamsayRamsay评分评分3434分，每日唤醒分，每日唤醒13.13.加强各种并发症的观察和预防护理。加强各种并发症的观察和预防护理。
