1、危急重症病人凝血功能床旁监测此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！一前言一前言3凝血或止血过程分三个步骤：凝血或止血过程分三个步骤：由内、外途径激活因子由内、外途径激活因子（FaFa），），形成凝血酶形成凝血酶 形成纤维蛋白。形成纤维蛋白。4 血凝块形成之前先有血小板激血凝块形成之前先有血小板激活，在血管破损处形成活，在血管破损处形成血小板血栓血小板血栓，然后纤维蛋白加入形成然后纤维蛋白加入形成稳固的血栓稳固的血栓。5凝血功能障碍有两种临床表现，凝血功能障碍有两种临床表现，血栓形成血栓形成 出血出血6 造成凝血功能
2、障碍的原因，造成凝血功能障碍的原因，需从需从临床病因、血小板和凝血因临床病因、血小板和凝血因子子方面去分析。方面去分析。7二筛选试验二筛选试验8(一一)血小板的筛选试验血小板的筛选试验91.1.出血时间（出血时间（BTBT）DukeDuke法：法：1-3min1-3min，IvyIvy法：法：2 2-5min5min。BTBT缩短缩短反映反映血栓前状态血栓前状态，或血栓栓，或血栓栓塞性疾病。塞性疾病。BTBT延长延长见于血小板减少，血管性血见于血小板减少，血管性血友病（友病（vWDvWD），血小板无力症等。），血小板无力症等。10 2.2.血小板计数（血小板计数（PLTPLT或或BPCBPC）
3、显微镜法：（显微镜法：（171.7171.754.054.0）10 109 9/L/L，血细胞分析仪测定：（血细胞分析仪测定：（147.8147.842.242.2）10 109 9/L/L。11血小板减少血小板减少（10010010109 9/L/L）见于）见于生成生成障碍。障碍。破坏增多破坏增多。消耗过多消耗过多。家族家族性血小板减少。性血小板减少。药物作用药物作用。临床上。临床上505010109 9/L/L有出血倾向，有出血倾向，303010109 9/L/L在手在手术中易发生出血，如术中易发生出血，如101010109 9/L/L则有自则有自发性出血。发性出血。12 手术前血小板减少
4、，要询问手术前血小板减少，要询问病人有无出血现象，很少需要先病人有无出血现象，很少需要先输入血小板作预防。输入血小板作预防。13（二）凝血因子的筛选试验（二）凝血因子的筛选试验141 1活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（aPTTaPTT）15 正常为正常为31.5-43.5s31.5-43.5s。是反映。是反映内源性血途径激活或抑制较为敏内源性血途径激活或抑制较为敏感和常用的筛选试验。感和常用的筛选试验。16aPTTaPTT延长延长见于见于 因子因子、和和血浆水平血浆水平的降低，如血友病的降低，如血友病A A和和B B，因子，因子缺乏症以及血管性血友病（缺乏症以及血管性血友病（vWD
5、vWD）。）。17严重的因子严重的因子、缺缺乏，如肝脏疾病、阻塞性黄疸、乏，如肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、口服抗凝剂、肝素、低（无）纤口服抗凝剂、肝素、低（无）纤维蛋白原血症和吸收不良综合征维蛋白原血症和吸收不良综合征等。等。18凝血因子消耗过多，如凝血因子消耗过多，如DICDIC、原、原发性纤溶、发性纤溶、FDPFDP大量增加。大量增加。19血中含有抗凝物质，如抗因子血中含有抗凝物质，如抗因子促凝活性（促凝活性（：C C）的抗体等。）的抗体等。20 促使促使aPTTaPTT延长的原因延长的原因较为复杂，较为复杂，它的它的特异性特异性因而因
6、而降低，降低，分析时只能分析时只能提供提供参考。参考。21 aPTTaPTT缩短缩短见于高凝状态，如见于高凝状态，如DICDIC的高凝期的高凝期,血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病.222.2.血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PTPT）23正常值：正常值：男性男性11-13.7s11-13.7s，女性女性11-14.3s11-14.3s。超过正常对照值超过正常对照值3s3s为延长。为延长。24凝血酶原时间比值（凝血酶原时间比值（PTRPTR）=受检受检病人病人PT/PT/正常对照正常对照PTPT；正常值为；正常值为1.001.000.050.05。国际正常化比值。国际正常化比值（INRINR）=
7、PTR=PTRISIISI；式中；式中ISIISI为国际为国际敏感度指数。敏感度指数。ISIISI值越低，值越低，INRINR越越准确。准确。25 PT PT延长延长见于见于先天性先天性因子因子、缺乏症和低（无）纤维蛋白原缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症。血症。获得性获得性见于肝脏疾病、见于肝脏疾病、DICDIC、原、原发性纤溶症、维生素发性纤溶症、维生素K K缺乏症等。以及缺乏症等。以及血中有抗凝药如肝素和血中有抗凝药如肝素和FDPFDP等。等。26监测口服抗凝剂时，需使监测口服抗凝剂时，需使PTPT延长至延长至正常对照值的正常对照值的1.0-2.01.0-2.0倍，倍，PTRPTR维持维持在
8、在1.5-2.01.5-2.0，INRINR维持在维持在3-43-4为宜。为宜。27PTPT缩短缩短见于先天性因子见于先天性因子增多症、增多症、长期口服避孕药、血栓前状态和长期口服避孕药、血栓前状态和血栓性疾病。血栓性疾病。283.3.凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT）29 正常参考值为正常参考值为11-18s11-18s，超过对，超过对照值照值3s3s以上为延长。以上为延长。TTTT延长见于延长见于肝肝素增多素增多或或类肝素抗凝物质存在类肝素抗凝物质存在，如，如SLESLE、肝病、肾病、低（无）纤维蛋、肝病、肾病、低（无）纤维蛋白原血症，白原血症，FDPFDP增多等。增多等。30 4.4.纤
9、维蛋白原测定纤维蛋白原测定31正常参考值：正常参考值：半定量法为半定量法为1.5-2.1g/L1.5-2.1g/L，1.5g/L1.5g/L或或4g/L4g/L为异常。为异常。快速测定法为快速测定法为3-5g/L3-5g/L，2g/L2g/L或进行性或进行性降低为异常。降低为异常。双双缩脲法为缩脲法为2-4g/L2-4g/L，1.2g/L1.2g/L或或4g/L4g/L为异常。为异常。免疫扩散法为免疫扩散法为3.853.850.7g/0.7g/L L。观察结果要注意检测的方法是哪一种？观察结果要注意检测的方法是哪一种？32 FgFg增多增多见于高凝状态、也见见于高凝状态、也见于烧伤、休克、感染
10、、外科大手于烧伤、休克、感染、外科大手术后、恶性肿瘤等之后。术后、恶性肿瘤等之后。33 FgFg减少减少见于见于DICDIC消耗性低凝血消耗性低凝血期及纤溶期、原发性纤溶、重症肝期及纤溶期、原发性纤溶、重症肝炎、肝硬化、贫血、低（无）纤维炎、肝硬化、贫血、低（无）纤维蛋白原血症等。蛋白原血症等。34（三）纤溶系统的筛选试验（三）纤溶系统的筛选试验351.1.优 球 蛋 白 溶 解 时 间（优 球 蛋 白 溶 解 时 间（E L TE L T）加钙法为加钙法为1301304/min4/min（88-88-366min366min）。）。ELTELT缩短缩短（70min70min）表明）表明纤溶活
11、性加强。见于原发性和继发性纤溶活性加强。见于原发性和继发性纤溶亢进。纤溶亢进。ELTELT延长延长见于纤溶活性降见于纤溶活性降低，如血栓前状态和血栓栓塞性疾病。低，如血栓前状态和血栓栓塞性疾病。362.2.纤维蛋白（原）降解产物（纤维蛋白（原）降解产物（FDPFDP）反向血凝法：血清反向血凝法：血清10mg/L10mg/L。葡萄球菌聚集试验（葡萄球菌聚集试验（SCTSCT）：玻片）：玻片法阴性；试管法法阴性；试管法0-2mg/L0-2mg/L。乳胶颗粒凝集法：阴性或血浆乳胶颗粒凝集法：阴性或血浆FDPFDP5mg/L5mg/L。373 3、D-D-二聚体监测二聚体监测定性检测为阴性。定性检测为
12、阴性。ELISAELISA定量检测，定量检测，瑞金医院正常参考值为瑞金医院正常参考值为0-144ug/L0-144ug/L（1311312.5ug/L2.5ug/L），老年人明显高），老年人明显高于青壮年。于青壮年。38 在在DICDIC继发纤溶时，继发纤溶时，D-D-二聚体血二聚体血浆水平显著升高，阳性率为浆水平显著升高，阳性率为93.2%-93.2%-100%100%；而；而原发纤溶性不升高原发纤溶性不升高，为两，为两者鉴别的重点。者鉴别的重点。39 此外此外D-D-二聚体升高还见于二聚体升高还见于心肌梗心肌梗塞、脑梗塞、肺梗塞、塞、脑梗塞、肺梗塞、DVTDVT、肾小球、肾小球肾炎、白血病
13、和重症肝病肾炎、白血病和重症肝病。40 溶栓治疗中溶栓治疗中新形成新形成的血栓的血栓D-D-二聚体升高，二聚体升高，陈旧性陈旧性血栓血栓D-D-二聚二聚体不升高，有助于鉴别和观察疗体不升高，有助于鉴别和观察疗效。效。41（四）小结（四）小结42 一般术前的凝血相检查应包括一般术前的凝血相检查应包括以下项目：以下项目：血小板计数血小板计数，aPTTaPTT，PTPT，纤维蛋白原纤维蛋白原，FDPFDP和和D-D-二聚体二聚体（定（定性或定量）。性或定量）。43 从以上几项指标可以分析：从以上几项指标可以分析：高凝状态，高凝状态，弥散性血管内凝弥散性血管内凝血，血，继发性纤溶和原发性纤溶。继发性纤
14、溶和原发性纤溶。可作为治疗的大致方向，但它们可作为治疗的大致方向，但它们无助于分析病因无助于分析病因，如血友病，血，如血友病，血小板功能障碍等。小板功能障碍等。44三三.DIC.DIC的诊断的诊断45（一）病因：（一）病因：1.感染性疾病感染性疾病占占36.8%。（1 1）细菌细菌 革兰阴、阳性菌革兰阴、阳性菌（11 25和和5 14）。（2 2）病毒病毒 重症肝炎、流行性出血重症肝炎、流行性出血热为主热为主（8 15）。损害内皮、活化血小损害内皮、活化血小板和病毒板和病毒抗体复合物激活凝血系统。抗体复合物激活凝血系统。（3 3）其它）其它 结核菌，真菌等结核菌，真菌等（0.5 3）。46 2
15、.2.恶性肿瘤恶性肿瘤 （1 1）造血系统）造血系统 如急、慢性白血病，恶性淋巴如急、慢性白血病，恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤，真红细胞增多症，原发性出血瘤，多发性骨髓瘤，真红细胞增多症，原发性出血性血小板增多症等。以性血小板增多症等。以急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病发病发病率最高。率最高。（2 2）实体瘤）实体瘤 同济统计以同济统计以肺癌、胰腺癌、前列肺癌、胰腺癌、前列腺癌、卵巢癌和肝癌腺癌、卵巢癌和肝癌的发生率最高，宫颈癌、食管的发生率最高，宫颈癌、食管癌较低。和日本不同，次序是癌较低。和日本不同，次序是胆管癌、结肠癌、胰胆管癌、结肠癌、胰腺癌、胆囊癌腺癌、胆囊癌，肺癌最低。食管癌为
16、零。，肺癌最低。食管癌为零。临床特点呈亚急性和慢性经过，易反复发生。临床特点呈亚急性和慢性经过，易反复发生。实验室检查不典型。实验室检查不典型。47 3.3.病理产科病理产科 （1 1）重症妊高征）重症妊高征 国内统计发生率国内统计发生率为为10.410.4。重度先兆子痫的。重度先兆子痫的DICDIC发生率为发生率为2 2，子痫为，子痫为9 9。与广泛内皮损伤、血。与广泛内皮损伤、血小板活化、纤溶活性降低有关。小板活化、纤溶活性降低有关。（2 2）胎盘早剥）胎盘早剥 占产科急性占产科急性DICDIC的的5050，合并妊高征则更高。，合并妊高征则更高。（3 3）羊水栓塞）羊水栓塞 少见而危险，约
17、少见而危险，约2/32/3产妇在产妇在2h2h内死亡。由于胎脂、胎粪、绒内死亡。由于胎脂、胎粪、绒毛、蜕膜细胞、毛、蜕膜细胞、TFTF样物质进入母体内。样物质进入母体内。48 （4 4）死胎滞留）死胎滞留 滞留时间超过滞留时间超过28d28d，DICDIC的发生率增至的发生率增至2525。由变性的胎盘自。由变性的胎盘自溶及羊水中的溶及羊水中的TFTF类物质进入母体激活凝血。类物质进入母体激活凝血。特点特点：起病急，短时危及生命；多以：起病急，短时危及生命；多以阴道大出血和休克为主要唯一的表现，休阴道大出血和休克为主要唯一的表现，休克与出血不呈比例；克与出血不呈比例；DICDIC发展和分期不明发
18、展和分期不明显；临床实验室检查对诊断受到限制；使显；临床实验室检查对诊断受到限制；使用肝素有顾虑。用肝素有顾虑。494.4.手术和创伤手术和创伤（1 1）含有丰富）含有丰富TFTF器官的手术，在特定的情器官的手术，在特定的情况下可诱发况下可诱发DICDIC，如肺、前列腺、胰腺、颅脑，如肺、前列腺、胰腺、颅脑手术等。手术等。（2 2）器官移植如肝移植、肾移植、心肺移）器官移植如肝移植、肾移植、心肺移植等。植等。（3 3）严重创伤如多发性骨折、肢体挤压综）严重创伤如多发性骨折、肢体挤压综合征、广泛严重烧伤、冻伤、电击伤、蛇咬伤合征、广泛严重烧伤、冻伤、电击伤、蛇咬伤及昆虫叮咬伤等。及昆虫叮咬伤等。
19、（4 4）外科感染。）外科感染。505.5.医源性因素医源性因素（1 1）药物）药物解热镇痛药如去痛片等；解热镇痛药如去痛片等；镇静安眠药如眠尔通、异戊巴比妥等；镇静安眠药如眠尔通、异戊巴比妥等；抗癫痫药如苯妥英钠等；抗癫痫药如苯妥英钠等；抗肿瘤药（大剂量时）；抗肿瘤药（大剂量时）；某些生物酶制剂如左旋门冬酰胺酶等；某些生物酶制剂如左旋门冬酰胺酶等；激素类如甲状旁腺激素、皮质激素、雌激素激素类如甲状旁腺激素、皮质激素、雌激素类避孕药等；类避孕药等；其它如抗纤溶药、麦角新碱、异烟肼及少数其它如抗纤溶药、麦角新碱、异烟肼及少数抗生素。抗生素。51（二）临床表现（二）临床表现1.1.高凝状态（易栓症
20、）多发性微血栓形高凝状态（易栓症）多发性微血栓形成；成；2.2.弥漫型渗血；弥漫型渗血；3.失血性休克；失血性休克；4.围血管病性溶血。围血管病性溶血。52 （三）实验室监测（三）实验室监测 1.凝血因子因消耗而减少，活性降低凝血因子因消耗而减少，活性降低（表现为（表现为 aPTT和和PT延长）；延长）；2.血小板减少；血小板减少；3.纤维蛋白原减少；纤维蛋白原减少；4.纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP)因纤溶而升因纤溶而升 高；高；5.D5.D二聚体升高。二聚体升高。53 四四.综合性监测综合性监测54（一）血栓弹性描记仪（一）血栓弹性描记仪（TEGTEG）551.1.正常图形（图正常图形（图1 1）562.2.标准诊标准诊断图形断图形（图（图2 2）57（二）（二）SonoclotSonoclot分析仪分析仪581.1.正常图形（图正常图形（图3 3）59602.2.监测肝素（图监测肝素（图4 4）613.3.监测血小板功能（图监测血小板功能（图5 5）62演示完毕 谢谢大家
