1、+护士成长规律+危重病人评估与识别+案例分析+年轻护士发展+小结思考发现、分析解决问题护理本质诊断处理病人对健康问题的“反应”护理定义护理是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应发现问题、分析问题、解决问题能力至关重要!+每个新学员在学习一门技能的过程中必定经历5各阶段 新手 高级新手 合格 熟练 专家+从新手到专家在学习一门技能的过程中必定经历3个方面的改变 从依靠抽象的准则 运用具体的经验 从认为组成事件的各个部分同等重要 能抓住重点 从旁观者 当事人+新手护士+高级新手护士+合格护士+熟练护士+专家护士新手遵循规则和菜谱工作高级新手意识到规则有时候不一定准确合格能结合自身经验做出决
2、定熟练能够从众多问题中识别和处理主要问题专家行动自发且流畅,完全掌控局面+依照既定的规则工作+操作不熟练+“告诉我做什么,我就做什么”+对结果不负责任如:护士被告知病人有胸痛时需要做心电图+通过临床观察或自身体会有一定的经验+有一定的操作能力+开始尝试运用经验去执行临床护理+根据情境执行规则+依然依据规则做决定如:护士观察到病人胸痛时常伴有气促,意识到气促似乎也与心肌缺血有关,因此病人气促时也应该做心电图+规则变得多余+能够对面临的问题经过深思熟虑后结合自己的观点制定计划+工作有条理,有一定效率+对临床大多数情况有一定的处理能力+因为开始自主做决定,责任感责任感增加+不能全面考虑问题,不能把握
3、重点不能全面考虑问题,不能把握重点+仍旧缺乏应变能力仍旧缺乏应变能力如:护士知道多种因素可导致心肌缺血,且症状并不单纯,因此在做心电图时已开始考虑病人发生心肌缺血的原因,并认为还需要做其他检查+从整体出发,长远的角度考虑问题+对临床问题有一定的预见性并加以防范+能够及时识别异常情况+能够根据临床情况做出决定+能够从众多问题中识别和处理识别和处理主要问题+能够熟练灵活应用护理常规如:护士意识到有发生心梗的可能性,在做心电图同时开始采集病史,排除溶栓禁忌症+不再依赖制度、规则便可进行适当的护理+具有大量的工作经验,依靠个人直觉做出决定+对整个状况了如指掌+高效率、灵活机动+面临没有碰到过的临床情况
4、时,运用高水平的分析技能如:即使病人没有典型的临床表现,护士意识到病人发生了心梗,并采取了相应的措施+转换没有特定的年限+当面临新情况时会退步+转换需要时间和经验经验学习实践养成习惯,并讨论+如何更快地转换寻找核心概念观察核心概念在新情况中的应用+形成有组织的知识结构框架毫不费力地从记忆中检索相关事实通过一连串可能性快速推理识别与之前事实相冲突的数据,形成想法或结论高效整合相关想法+没有形成意识框架零星记忆缺乏探索直接下结论常常没有意识到处在矛盾中对新事物是记忆而不是整合+有能力通过证据和情景去发展结构注意到与下一步相关的结构线索认识到不同情况是否有相同的基本结构花时间去整理情况和证据完善结构
5、辨认和修正经验主义的差异+没有能力通过证据和情景去发展结构错过可能触发新思想的明显的线索基于表面特征组织思想不组织信息,直接进入任务不能认识到合适该矫正想法+护士成长规律+危重病人评估与识别+案例分析+年轻护士发展+小结危重病护理观念与目标危重病护理观念与目标患者病情恶化的早期干预患者病情恶化的早期干预病房患者病情恶化的识别和应对技术病房患者病情恶化的识别和应对技术心搏骤停前快速反应团队的建立与发展心搏骤停前快速反应团队的建立与发展危重病护理延伸服务的发展危重病护理延伸服务的发展小结小结目标对有潜在的、可逆的危重症患者提供护理对需要密切观察和/或普通病房不能实施的特殊治疗的患者提供护理为潜在或
6、明确器官衰竭的患者提供护理减少危重症患者可避免的发病率和死亡率观念早期进行危重病护理的技术干预可以阻止病情进一步恶化持续对危重病患者进行随访,可以预防患者再次转回ICU变量变量平均值(平均值(min)SD(min)胸痛7.36.8呼吸困难10.58.4ECG节律22.334.8呼吸27.532.0血压28.442.7心率32.40.2精神状态30.334.2整体平均值21.432.9心搏骤停前护士告知医生所耗时心搏骤停前护士告知医生所耗时Rich,1999作者作者患者数量患者数量结果结果Schein et al.(1990)64心搏骤停后8%生还,84%临床上显示病情恶化Franklin an
7、d Mathews(1994)150心搏骤停前66%患者记录到生理恶化Rich(1999)100心搏骤停后11%生还心搏骤停前8小时60%患者记录到生理变化心搏骤停前患者生理恶化的早期证据心搏骤停前患者生理恶化的早期证据没有病情的突然变化,只有突然发现的病情变化没有病情的突然变化,只有突然发现的病情变化证明患者病情恶化的指标证明患者病情恶化的指标新的收缩压的改变升高或降低20mmHg新的心率改变45次min 或125次min心电监护上的ECG节律改变呼吸频率10次min 或30次min 患者开始主诉胸痛或呼吸困难患者精神状态发生改变新的病情危重的实验室指标Rich,1999+确诊严重脓毒症后6
8、h内必须完成的治疗措施 血清乳酸水平测定 抗菌药物使用前留取病原学标本 急诊在3h内,ICU在1h内开始广谱的抗菌药物治疗 如果有低血压或血乳酸4mmolL,立即给予液体复苏(20mlkg)尽可能1-2小时中心静脉置管,监测CVP和ScvO2 如低血压不能纠正,加用血管活性药物,维持动脉血压65mmHg,中心静脉压(CVP)8mmHg,中心静脉血氧饱和度(Scv02)70%0%10%20%30%40%50%6hr Bundle Yes6hr Bundle NoMortality23%49%P=0.01Gao et al.Critical Care.2005,9(6):R764-70早期及干预降
9、低死亡率干预改善预后+2154 例脓毒症性休克患者接受了有效的抗菌药物治疗+1 h内给予有效抗菌药物治疗的生存率为79.9%+抗菌药物治疗每延迟1 h,生存率下降7.6%Kumar A,et al.Crit Care Med.2006.34:158996研究发现,中级医护人员缺乏对紧急状况的识别和应对知识研究发现,中级医护人员缺乏对紧急状况的识别和应对知识中级医务人员最可能被病房呼叫并处理紧急状况,他们的有效干预与反中级医务人员最可能被病房呼叫并处理紧急状况,他们的有效干预与反应至关重要应至关重要护士一定程度是利用个人经验来评估患者的状况护士一定程度是利用个人经验来评估患者的状况对患者病情恶化
10、缺识别和应对技术,可能最终导致患者预后很差对患者病情恶化缺识别和应对技术,可能最终导致患者预后很差Smith和和Poplett,2002Cioffi和和Markham,1997与护士呼叫医疗急救小组(与护士呼叫医疗急救小组(medical emergency team,MET)相关)相关的特殊发现的特殊发现患者主诉不适或护士发现患者状态异常肤色、湿冷、受凉后肤色(苍白,瓷白,暗灰,灰白)或排泄物颜色躁动监测到轻度异常或异常 Cioffi(2000)MET的呼叫标准(的呼叫标准(Lee et al.1995)心跳呼吸停止严重的呼吸道不适呼吸频率5次min,36次 min脉搏40 bpm,140
11、bpm收缩压90mmHg反复或持续癫痫发作Glasgow昏迷分数2分除上述外其他应关注的患者变化MET由危重病护理医护人员组成普通病房的医护人员根据一系列的判断标准呼叫他们进行抢救团队以危重病护理单元为基础,并接受过高级复苏技术培训Lee et al.(1995,Liverpool,Australia)在文献中首先描在文献中首先描述了这种工作团队的特征述了这种工作团队的特征 确定病情正在恶化的患者,通过采取措施预防恶化;对需要转入ICU患者确保其通过及时恰当的方式转入,以使患者获得良好的预后留意拟转入ICU的患者 通过持续康复治疗使转入普通病房,确保出院后的患者及其家属获得持续的危重病护理后支
12、持重视拟转入的患者 增加危重病护理技术培训与实践机会,利用从病房及社区获得的信息,提高对危重病护理服务的全面认知,为患者及其家属提供高质量的持续性服务与病房医护人员分享危重病护理技术 危重病护理延伸服务的要点危重病护理延伸服务的要点优先分配给引起患者死亡的事情生命休克、低氧等优先分配给引起患者损害的事情安全更换血管活性药、吸痰、约束等 能够通过密切观察和监测,对获得信息进行技巧性分析预防紧急情况的出现 能够对将要发生的问题早期识别和干预阻止部分紧急情况的发生 能够早期识别威胁生命的体征避免潜在的威胁生命的事件发生+护士成长规律+危重病人评估与识别+案例分析+小结王某,女,45岁,诊断:多发伤,
13、骨盆骨折,腹部外伤,双下肢骨折,多处肋骨骨折,蛛网膜下腔出血,头部外伤,尿道损伤。患者因“车祸至全身多处损伤7小时入院,今天是入院第11天,先后进行了三次手术。+第一次:当天行剖腹 探查术+脾切除术+双下肢清创缝合术,+第二次:因为左下肢肿胀明显,足背动脉不能触及,于入院第二日行左小腿切开减压术+VSD术。+第三次因为下肢感染严重,行骨盆外 固定+双下肢清创术。+第七日:患者胸片示左侧胸腔积液伴肺不张,行胸腔闭式引流术,见1400ML血性液体流出。+入院11天,患者经历了失血性休克,感染性休克,急性肾衰竭,骨筋膜综合征,血胸,经过各个对症诊疗,现主要问题:+感染严重。双下肢创面渗液明显,VSD
14、持续引流中,血象高,予持续引流,特治星+替考拉宁+肾功能衰竭,血肌酐高,持续无尿,间断CWH+呼吸功能问题:大量血胸,持续呼吸机使用,昨日撤机未能成功,现予CWH治疗+阴道直肠瘘,:11-2阴道内流出大便,予禁食,生长抑素抑制肠液分泌+困难脱机+感染严重+感染性休克的预防+直肠阴道瘘+常规护理+参数:BIPAP模式,氧浓度40%,频率:12次/分,Ph:10cmH2O,PL:5cmH2O+原因:双侧血胸(多发肋骨骨折致再损伤)多发肋骨骨折(外伤)液体负荷过重(AKI)关键措施:+保持左侧胸腔闭式引流管的通畅+密切观察引流的性状量、色+观察胸片的结果+防止血胸的再次发生维持病情的稳定,维持肺的正
15、常通气尽早撤除呼吸机关键措施:+观察呼吸的频率及深度:呼吸浅速-疼痛+胸带保护+镇痛镇静:观察效果,记录评分,前后对照+搬动时动作轻柔避免再损伤,维持肺的正常通气尽早撤除呼吸机关键措施+严格把握液体出入量+CVVH的液体管理+观察要点:SpO2 呼吸形态 CVP 痰液性状 两肺呼吸音 精神症状(烦躁、谵妄)避免肺水过多,维持肺的正常通气尽早撤除呼吸机+创面渗液有异味+引流液培养结果:温和气单胞菌,嗜麦芽窄食单胞菌,普通变形杆菌+白细胞:23x109/L+体温:3839+C反应蛋白:137.4mg/L+PCT:5.98ng/mg+关键措施:+保持VSD 引流通畅:压力,创面,引流色泽、量+观察敷
16、料渗出+骨盆外固定处碘伏消毒+阴道直肠瘘(难点)+观察要点:血压 心率 乳酸 血常规 CVP 呼吸+人工气道管理+CRRT护理+各管道护理+基础护理(皮肤、口腔、会阴部、制动、体位等)+防止相关感染(VAP、导管相关血流感染、导尿管相关感染等)+并发症预防+心理护理+尽早脱机+控制感染+预防感染+患者,男性,46岁,肾结石,经皮肾镜下碎石术后24小时.预心电、SpO2、BP监测,术后预防性抗感染、支持治疗。肾造瘘引流管1根接引流袋引流,导尿管1根接引流袋引流.+体温单:体重70KG,24小时尿量310ml,肾造瘘引流液960ml+危重病护理记录单:HR、BP、SpO2正常,24小时尿量310m
17、l,引流液960ml,主诉伤口疼痛,遵医嘱予杜冷丁50mg肌注+责任护士:工作年资5年,本专业工作1年+病人九知道:(流畅)+焦点问题:答:主要的是心理焦虑,疼痛+临床表现,疼痛程度:?+术后24小时内有何常见的严重的并发症:?(另7年资本科护士提示:出血)+出血如何判断和发现:通过引流管观察+24小时尿量:310ml+24小时尿量310ml预示什么:?+该病人确实24小时尿量只有310ml?是+危重症护理记录单中:疼痛:仅有病人的主诉,没有评分程度、部位等,给药后也无用药后的效果记录进一步了解责任护士对镇痛的相关知识的认知,的确存在认知不够关于引流液的性状的描述:只有量,无法连续呈现引流液的变化,无法早期发现变化+虽然该责任护士工作已有5年,但该专科经验只有1年,故无法整合相关的病人信息,发现问题:+如24小时尿量只有310ml,病人却没有其他异常表现;+若24小时尿量只有310ml,是否已存在问题,需要通过其它观察和监测提供依据+大家认为?+技能的掌握是有规律的+个人的努力是可以缩短成长的周期+好的危重病护理是可以预防、阻止、避免部分危及生命的情况发生的