1、外科学课件脑血管病外科学课件脑血管病第一节 自发性蛛网膜下腔出血o 蛛网膜下腔出血（subarachoid hemorrhage,SAH）是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。是临床表现而非疾病。o 常见病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70。其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症。第一节 自发性蛛网膜下腔出血临床表现o出血症状 诱因情绪激动、用力、排便、咳嗽。剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。精神症状烦躁不安、意识模糊、定向力障碍。意识障碍眩晕、项背痛、脑膜刺激征o脑神经损害
2、动眼神经麻痹同侧后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤o偏瘫o视力视野障碍 眼底出血 视交叉、视束、视放射受累双颞侧偏盲或同向偏盲o其他：颅内杂音1的颅内动静脉畸形和颅内动脉瘤；低热 第一节 自发性蛛网膜下腔出血o 诊断:1.头部CT和CTA 2.头部MRI MRA 3.脑血管造影 4.腰椎穿刺 CT已确诊无需腰穿，诱发脑疝 和动脉瘤再破裂第一节 自发性蛛网膜下腔出血第一节 自发性蛛网膜下腔出血o 治疗：1.一般治疗 绝对卧床休息 止血剂 止痛 镇静 保持大便通畅 降颅压 2.尽早病因治疗第二节 颅内动脉瘤o 颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）系颅内动脉壁的膨出，是造成蛛网膜下腔出血
3、的首位病因 分类：部位:形状：囊性、梭形 大小：小型2.5cm第二节 颅内动脉瘤o 临床表现 动脉瘤破裂出血症状 动脉瘤破裂.avi 动脉瘤破裂剧烈头痛，频繁呕吐，大汗淋漓。颈强直，克氏征阳性。可再次破裂，二次出血多发生在第一次出血后2周 局灶症状 动眼神经麻痹后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤 大脑中动脉瘤破裂血肿偏瘫、失语 巨大动脉瘤视力视野障碍第二节 颅内动脉瘤Hunt五级分类法：一级 无症状，或轻微头痛和颈强直二级 头痛较重，颈强直，除动眼神经麻痹外，无其他神经症状三级 轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状四级 半昏迷、偏瘫，早期和自主神经障碍五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态第二节 颅内动脉瘤诊
4、断o 确定有无蛛网膜下腔出血o CTA、MRAo 脑血管造影脑血管造影 病情三级以下，应及早进行；三级和三级以上待病情稳定后造影 造影阴性高度怀疑动脉瘤者，应在3个月后重复造影。第二节 颅内动脉瘤治疗o 手术时机选择 病情一、二级应尽早造影，争取1周内手术 病情三级和三级以上病情好转后手术o 手术方法 动脉瘤蒂夹闭术，孤立术，动脉瘤壁加固术，弹簧圈栓塞o 围手术期治疗 ICU绝对卧床，缓泻剂，镇静，预防血管痉挛主要手术方法动脉瘤夹闭术动脉瘤栓塞术动脉瘤栓塞术 栓塞前栓塞后第三节 颅内和椎管内动静脉畸形o分为五种类型：动静脉畸形（arteriovenous malformations,AVM）海
5、绵状血管瘤（cavernous hemangioma）毛细血管扩张（telangiectases）静脉畸形（venous malformations）静脉曲张（varices）。一 颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形（arterioenous malformations,AVM）是一团发育异常的病态脑血管，其体积可随人体发育而生长。由一支或几支弯曲扩张的动脉供血和静脉引流而形成的一个血管团。一 颅内动静脉畸形o临床表现1、出血 3065首发症状是出血2、抽搐 2167首发症状是抽搐3、头痛4、神经功能缺损5、儿童大脑大静脉（vein of Galen）畸形也称大脑 大静脉动脉瘤（aneurysm o
6、f vein of Galen）,可导致心衰和脑积水。一 颅内动静脉畸形o 诊断1、头部CT2、头部MRI3、脑血管造影是确诊本病的必须手段4、脑电图检查一 颅内动静脉畸形o 治疗1、手术切除为治疗颅内AVM的最根本方法。2、对位于脑深部重要功能区如脑干、间脑等部位的 AVM，不适宜手术切除。3、介入神经放射治疗 术前1-2周应用IBCA胶、球囊 栓塞巨大动静脉畸形令其体积缩小，为手术切除 提供条件，也可治愈某些小型的AVM。4、各种治疗后都应择期复查脑血管造影，了解畸形 血管是否消失。对残存的畸形血管团还需辅以其 他治疗，避免再出血。手术中造影，能随时了解 AVM的切除情况。二 脊髓血管畸形
7、o 脊髓血管畸形少见，主要为AVM，其次为脊髓内海绵状血管瘤（cavemous angiomas）。o 临床表现：脊髓受压；出血第四节 脑底异常血管网症o脑底异常血管网症又称烟雾病（moyamoya disease）因颈内动脉颅内起始段狭窄或闭塞，脑底出现异常的小血管团，在脑血管造影上形似烟雾而得名。o病因 本病可继发于钩螺旋体脑动脉炎，脑动脉硬化，脑动脉炎，以及放射治疗后，但绝大部分原发脑底异常血管网病因尚不清楚，可能与脑动脉先天发育不良，或由变态反应性炎症所致。第四节 脑底异常血管网症o 临床表现1、脑缺血 儿童和青少年多见2、脑出血 发作年龄晚于缺血组。第四节 脑底异常血管网症o诊断1、
8、脑血管造影可确诊 其特殊表现为颈内动脉床突上段狭窄或闭塞；在基底节部位纤细的异常血管网，呈烟雾状；广泛的血管吻合，如大脑后动脉与胼周动脉吻合网，颈外 动脉与颞动脉吻合。2、头部CT可显示脑梗死、脑萎缩或脑（室）内出血或蛛网膜下腔出血。3、头部MRI表现脑梗死、脑软化、脑出血或脑萎缩。MRA揭示 脑血管异常，也可见烟雾状的脑底异常血管网征象第四节 脑底异常血管网症o 治疗 无特殊治疗方法 颞浅动脉大脑中动脉吻合术 颞肌贴敷术 颈上交感神经节切除 颈动脉周围交感神经剥离术等脑底异常血管网症第五节 颈动脉海绵窦瘘 carotid-cavernous fistulao外伤性颈动脉海绵窦瘘 伤后即发生，
9、也可数周后，男性多见o自发性颈动脉海绵窦瘘 中年女性多见，妊娠分娩为诱因 第五节 颈动脉海绵窦瘘临床表现o颅内杂音 为连续如机器轰鸣般的声音，呈持续性，在心脏收缩时加重，常影响睡眠。用听诊器可在额部和眶部可听到，以指压患侧颈总动脉，杂音减低或消失。o突眼 o眼球搏动 o眼球运动障碍o三叉神经 第一支常被侵犯，引起额部、眼部疼痛和角膜感觉减退。o眼底征象 视乳头水肿，视网膜血管扩张，静脉尤甚，有时视网膜出血。第五节 颈动脉海绵窦瘘治疗o 首选介入神经放射治疗o 带线肌瓣颈内动脉栓塞术（又称放风筝法）和开颅铜丝导入海绵窦手术。第六节 脑卒中的外科治疗o 一、缺血性脑卒中的外科治疗病因 动脉粥样硬化
10、。另外，胶原性疾病或动脉炎引起的动脉内膜增生和肥厚。颈动脉外伤、肿瘤压迫颈动脉。临床表现1、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack.TIA）2、可逆性缺血性神经功能障碍（reversible ischemic meurological defieit,RIND）3、完全性卒中（complete stroke,CS）治疗1、颈动脉内膜切除术2、颅外、颅内动脉吻合术第六节 脑卒中的外科治疗o 二、出血性脑卒中的外科治疗诊断 既往有高血压动脉硬化史，突然意识障碍和偏瘫。出血性脑卒中分为三级：I级 轻型，病人意识尚清或浅昏迷，轻偏瘫；级 中型，完全昏迷，完全性偏瘫；两瞳孔等大或 仅轻度不等；级 重型，深昏迷，完全性偏瘫及去脑强直，双瞳 散大，生命体征明显紊乱。二、出血性脑卒中的外科治疗o 手术目的在于清除血肿，解除脑疝，可降低病死率和病残率o 对于级病例，出血破入脑室者及内侧型脑内血肿，手术效果不佳，可先保守治疗o 虽有血肿，但病人神志清楚，病情无进行性恶化者，不宜手术o 年龄过大，有系统性疾病，如心、肺、肝、肾功能严重不全，亦不宜手术治疗。骨瓣开颅术骨瓣开颅术小骨窗开颅小骨窗开颅骨窗直径约骨窗直径约3cm定向抽吸定向抽吸
