1、对 高 通 量 透 析 的 临 床对 高 通 量 透 析 的 临 床 效果认识和评估效果认识和评估提高中大分子毒素清除（2 MG）改善预后的重要手段 高通量透析是业内人士关注焦点高通量透析是业内人士关注焦点MHD被透析淀粉样变和被透析淀粉样变和 钙磷代谢紊乱困扰钙磷代谢紊乱困扰23高通量透析研究证实高通量透析通量透析能提高能提高2 MG清除率清除率34通量（flux)是指水通过透析膜的转运能力高通量透析器定义低通量透析器：超率系数超率系数（Kuf)高高通量透析器：超率系数超率系数（Kuf)20ml/(h.mmHg)【The Centers for Disease Control,CDC 定义定
2、义】45通透性（permeability)是指透析器对中大分子的清除能力透析器的通透性透析器的通透性定义低通透性透析器：2 MG的清除能力的清除能力20ml/min 普通透析普通透析78高效清除以尿素为代表的小分子高效清除以尿素为代表的小分子 使用大面积和高尿素转运使用大面积和高尿素转运 系数的透析器系数的透析器高效透析高效透析 提高血流速和透析液流速提高血流速和透析液流速 延长透析时间延长透析时间高通量和低通量透析器均可高通量和低通量透析器均可（HFHD必须用高通量透析器必须用高通量透析器）89高通量透析临床效果认识（high flux hemodialysis,HFHD)高效透析和高高效透
3、析和高通量透析高效透析历史回顾高效透析历史回顾（high efficiency dialysis)910高通量透析临床效果认识（high flux hemodialysis,HFHD)高高通量透析1011高通量透析清除2 MG（中大分子）（中大分子）肾脏是唯一排泄途径肾脏是唯一排泄途径 肾功能衰竭肾功能衰竭 2 MG排泄障碍导致在组织中过度沉积导致在组织中过度沉积 2 MG分子量分子量11800正常人血清正常人血清0.52.0mg/L1112 认识到中分子物质2微球蛋白（beta 2 microglobulin,2 MG）潴留与透析相关淀粉样变的 关系及蓄积危害上世纪八十年代12132 MG于
4、尿毒症患者于尿毒症患者体内合成体内合成48mg/kg/d1314透析患者透析患者2 MG产生机理产生机理使用生物相容性并不理想透析器释放IL-1免疫细胞免疫细胞释放2 MG补体激活同时单核细胞1415透析相关淀粉样变:（dialysis-related amyloidlsis,DRA)透析患者透析患者2 MG蓄积的危害蓄积的危害骨骼、关节和内脏等处形成淀粉样纤维引起器官损害，功能障碍1516透析持续时间与透析持续时间与DRA的发生关系的发生关系2 MG水平能下降水平能下降关节症状能减轻，但骨骼病变不能逆转10年年DRA的发生率为10020年年DRA的发生率明显上升明显上升高通量高通量肾移植16
5、17除2 MG为代表中分子毒素之外大中分子物质甲状旁腺素、瘦素等甲状旁腺素、瘦素等大分子毒素：大分子毒素：补体补体D因子、氨甲酰化蛋白质、终末氧化蛋因子、氨甲酰化蛋白质、终末氧化蛋白产物等等白产物等等上述物质的蓄积是影响生存质量和高死亡率的罪魁祸首是影响生存质量和高死亡率的罪魁祸首1718长期生存质量不如同龄的健康人群透析成功地延长了透析患者的生命透析成功地延长了透析患者的生命他们的死亡率远高于同龄健康人群他们的死亡率远高于同龄健康人群透析还停留在较原始或低级生物排泄功能透析还停留在较原始或低级生物排泄功能许多毒素依赖透析弥散不能被清除许多毒素依赖透析弥散不能被清除要在常规透析时增加对流要在常
6、规透析时增加对流因为对流更接近人体肾脏的排泄功能因为对流更接近人体肾脏的排泄功能1819体内合成2 MG 48mg/kg/d高通量透析高通量透析HFHD血浆2 MG的水平是传统血透的3040HFHD清除清除2 MG 200mg/次次仍存在仍存在2 MG 的体内积聚的体内积聚从预防从预防DRA角度，透析角度，透析10年患者高年患者高通量透析应为首选通量透析应为首选1920应用高通量透析器应用高通量透析器进行进行常规透析治疗常规透析治疗这一理念已成为近年来这一理念已成为近年来 血透发展的血透发展的趋势趋势2021高通量透析对2 MG的清除2122BloodDialysateLow fluxhigh
7、 fluxororLow fluxhigh flux治疗状态模拟治疗状态模拟BloodDialysate2223HDHDFHFHDBloodDialysateBloodBloodDialysateDialysateLow fluxhigh fluxhigh fluxtreatmentmembraneAV TMP125mmHgAV TMP125mmHgAV TMP20mmHgpressure profileNet Uf 20ml/minNet Uf 70ml/minreinfusionnoyesnoNet Uf 20ml/min0002324高通量对2 MG的清除置换液流速低，其置换液流速低，其
8、HDF效果不效果不优于优于HFHD，置换液，置换液6080ml/min,HDF才才优于优于HFHD吸附占吸附占2 MG清除总量清除总量17，吸附量与方式无关，吸附量与方式无关HFHD治疗使治疗使反超率反超率量达量达78升升2425血清2 MG水平与死亡预后有关 中分子毒素代表中分子毒素代表 2 MG 25回顾性资料证实高通量透析高通量透析（high fluxhemodialysis,HFHD)可改善维持性血透患者可改善维持性血透患者（MHD)生存预后生存预后262009年欧洲发表的研究选择选择:新进入透析病情稳定的患者新进入透析病情稳定的患者结果：相对与结果：相对与LFHD治疗，血清白蛋白水平
9、治疗，血清白蛋白水平 40g/L者可从者可从 HFHD治疗中获得生存治疗中获得生存 益处益处【Locate lli F,Martin-Malo A,Hannedouche T,et al.Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients J.J Am Soc Nephrol,2009,20:645-654 272008年一项多中心研究28292008年一项多中心研究 血压容易控制血压容易控制 2 MG、CRP下降下降 血清白蛋白低者逐上升血清白蛋白低者逐上升 血红蛋白达标比例上升血红蛋白达标比例上升2930
10、获 益昂贵的药物治疗可以弱化昂贵的药物治疗可以弱化是减少相应花费的重要措施是减少相应花费的重要措施3031高通量透析并发症死亡风险欧洲多中心：死亡风险降低欧洲多中心：死亡风险降低51 糖尿病患者死亡风险降低糖尿病患者死亡风险降低39 （糖尿病合并血清白蛋白 40【woods HF,Nandakumar M.Improved outcome for haemodialysis patients treated with high-flux membranesJ.Nrphrol Dial transplant,2000,15(Suppl 1):36-42】法国法国：20个透析中心，650例患者 H
11、FHD较LFHD死亡风险降低38【Chauveau P,Nguyen H,Combe C,et al.Dialyzer membrane permeability and survival in hemodialysis patientsJ.Am J Kidney Dis,2005,45:565-571】332002年美国血液透析研究 入选人群相对健康的透析患者入选人群相对健康的透析患者 研究前研究前60患者已接受患者已接受HFHD结果结果:没证明没证明HFHD比低通量透析（比低通量透析（low flux hemodialysis,LFHD)更有优势更有优势34高通量透析器的复用问题【Toka
12、rs JI,Miller ER,Alter MJ,et al.National surveillance of dialysis-associated diseases in the Unitted StatesJ Semin Dial.2000;13:75-85】高通量透析器无论首次高通量透析器无论首次 还是复用均能有效清除还是复用均能有效清除2 MG 降低2 MG 50【张启蒙张启蒙 李杰等李杰等.不同血液净化方法对尿毒症患者血不同血液净化方法对尿毒症患者血2微球蛋白清除观察微球蛋白清除观察J 中国血液净化学中国血液净化学2009,3：152-154】美国：美国：3/4透析单位复用高通量透
13、析器透析单位复用高通量透析器欧洲：透析指南建议使用高通量透析器欧洲：透析指南建议使用高通量透析器35 HFHD必须使用超纯透析液必须使用超纯透析液HFHD治疗对水质要求治疗对水质要求 血液和透析液溶质交换血液和透析液溶质交换内超滤（反超现象）内超滤（反超现象）透析液中不洁成分透析液中不洁成分内超滤内超滤血液血液微炎症状态微炎症状态内毒素内毒素0.03EU/ml,细菌细菌0.1cfu/ml 静脉输液标准3637微炎症状态微炎症状态CRPCRP水平提高提示水平提高提示 隐性炎症、营养、贫血隐性炎症、营养、贫血 高脂血症、心血管疾病相关高脂血症、心血管疾病相关CRPCRP是炎症反应的重要标志是炎症反应的重要标志高死亡率高死亡率37 HFHD获得的益处来源获得的益处来源HFHD也来源于超纯透析液也来源于超纯透析液透析品质、生存质量的提高透析品质、生存质量的提高 启动启动LFHD超纯透析液透析超纯透析液透析也可从超纯透析液中获得许多益处也可从超纯透析液中获得许多益处3839 高通量透析器高通量透析器超纯透析液超纯透析液 HFHD治疗设备要求治疗设备要求无需特殊透析机器无需特殊透析机器39
