1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎内容提要内容提要 基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价内容提要内容提要 基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价定义定义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP与与HAP的区别的区别 CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症 HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：
2、1呼吸道感染是临床最常见的感染之一CAP是最常见的呼吸道感染之一是最常见的呼吸道感染之一众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变现现 状状变变 迁迁我国人口结构老龄化我国人口结构老龄化老年老年CAP患者逐年增多患者逐年增多老年老年CAP患者常存在误吸患者常存在误吸吸入性肺炎患者逐年增多吸入性肺炎患者逐年增多支原体、衣原体等非典型支原体、衣原体等非典型病原体检出手段改进病原体检出手段改进非典型病原体检出率逐年非典型病原体检出率逐年增加增加抗菌药物广泛应用抗菌药物广泛应用合并其他疾病的比率增高合并其他疾病的比率增高细菌耐药率逐年增加细菌耐药率逐年增加CAP诊治面临新挑战诊治面临新挑战病原的
3、多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现-军团菌，SARS细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP)内容提要内容提要 基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 CAP临床诊断依据临床诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP临床诊断依据临床诊断依据 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞
4、、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。排除诊断非常重要常见的常见的CAP致病菌致病菌 青壮年，无基础疾病：肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌老年人、有基础疾病：老年人、有基础疾病：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌 革兰氏阴性杆菌不需要住不需要住ICU的重症肺炎的重症肺炎 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌 混合感染（厌氧菌）呼吸道病毒需要住需要住ICU的重症肺炎的重症肺炎 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌 军团菌 呼吸道病毒中国成人中国成人CAP监测资料监测资料总共
5、入选 665例病人，11.5%为混合感染，主要为非典型病原 刘又宁等。中华结核和呼吸杂志刘又宁等。中华结核和呼吸杂志 2006；29（1）3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌检测手段检测手段特点特点培养培养(包括痰包括痰培养、血培培养、血培养养)痰培养是目前最常用的诊断方法痰培养是目前最常用的诊断方法总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养经纤维支气经纤维支气管镜检测管镜检测更适用于病原体复杂的
6、重症肺部感染的诊断更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断应用免疫抑制的应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的患者或治疗失败的CAP患者可应用支气患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检血清学检测血清学检测用于诊断非典型病原体用于诊断非典型病原体血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测抗原检测对非典型病原体早期诊断具有重要意义对非典型病原体早期诊断具有重要意义对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型清型
7、I型型PCR检测检测用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型目前目前CAP常用检测手段常用检测手段病原学检测结果诊断：确定病原学检测结果诊断：确定血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养+），BALF标本104 CFU/ml（+）,防污染毛刷或防污染BALF标本10CFU/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试
8、验）1：32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）；肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。病原学检测结果诊断：有意义病原学检测结果诊断：有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长（合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+）；）；合格痰标本细菌少量生长，合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3天内多次培养到相同细菌；天内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原
9、体血清肺炎衣原体IgG抗体滴度抗体滴度1：512或或IgM抗体滴抗体滴度度1：16（微量免疫荧光法）；（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验或间接荧光试验IgG抗体抗体1：1024。病原学检测结果诊断：无意义病原学检测结果诊断：无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；菌、类白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量（痰培养为多种病原菌少量（65 RR=30 收缩压收缩压90,舒张压舒张压
10、7 意识障碍意识障碍 0个，死亡率个，死亡率1 1 2个，个，8；3 4个，个，30CAP的严重程度分级的严重程度分级 PSI评分系统 包括年龄(性别)、居住地、合并症、体格检查、实验室检查等指标CAP的严重程度分级（的严重程度分级（PSI评分）评分）年龄：男性(评分=实际年龄)女性(评分=实际年龄-10)护理单位居住：+10 基础疾病：肿瘤 +30 肝病 +20 充血性心力衰竭 +10 肾脏病 +10 脑血管疾病 +10 CAP的严重程度分级（的严重程度分级（PSI评分）评分）体格检查：神志改变 +20呼吸30次/min +20收缩90mmHg +20体温125次/min +10 实验室检查
11、：PH7.35 +30BUN30mg/dL(1mmol/L)+20Na+130mmol/L +20Glu250mg/d(14mmol/L)+10 PaO260mmHg +10胸腔积液 +10 CAP的严重程度分级的严重程度分级 PSI评分系统 当分值小于等于90时，病人可以在社区或门诊治疗，分值大于等于91时，说明病情严重，必须住院治疗。得分得分分级分级死亡死亡率率%130526.726.7收入收入ICUICU重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准主要标准（主要标准（1 1条）条）需有创机械通气需有创机械通气 有脓毒症、休克，需要血管活性药有脓毒症、休克，需要血管活性药IDSA/ATS Guidel
12、ines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27收入收入ICUICU重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准次要标准（次要标准（3 3条）条）呼吸频率呼吸频率3030次次/分分 PaO PaO2 2/FiO/FiO2 2比值比值250250 多肺叶浸润，多肺叶浸润，24-4824-48小时病变范围扩大小时病变范围扩大50%50%意识障碍定向力差意识障碍定向力差 氮质血症（氮质血症（BUNBUN水平水平20mg/dL20mg/dL）白细胞减少白细胞减少 （WBC4000/mmWBC4000/mm3 3）血小板降低血小板降低 （Pt100Pt100，000/m
13、m000/mm3 3）低体温（低体温（T36T72 hours早期失败 50y 4周内吸收 30%严重程度轻中症CAP34周重 症CAP10周54影响肺炎消散速度的因素 基础疾病 免疫状态55肺部感染微生物治疗疗程感染病原或类型感染病原或类型 疗疗 程程肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 热退后热退后35天天（最短（最短5天）天）肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎 3周，常达周，常达6周周葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 34周周卡氏肺孢子虫肺炎：卡氏肺孢子虫肺炎：AIDS 3周周其他免疫抑制宿主其他免疫抑制宿主 2周周军团菌、支原体、衣原体肺炎军团菌、支原体、衣原体肺炎 23周周肺脓肿肺脓肿 通常通常46周周（热退后（热退后45天改口服）天改口服）56肺部感染抗微生物化疗疗效评价 微生物疗效和临床疗效一致，但由于微生物学诊断困难，临床疗效更重要 临床疗效 全身体温、器官功能、神志、血象 局部影像学、脓痰、血气、肺顺应性、气道阻力 影像学是重要指标，但非唯一指标谢谢！谢谢！
