1、 ERCP在临床上的应用在临床上的应用 六安市第四人民医院六安市第四人民医院消化科消化科常传武常传武.ERCPERCP的发展历史.经内镜逆行胰胆管造影术 （ERCPERCP）.v 目前，经内镜逆行胰胆管造影术（ERCPERCP）已成为肝、胆、胰疾病重要的诊治方法。在其40余年的发展历程中，融入了一大批国内外优秀内镜专家的智慧和汗水。.v 1970 1970年，德国年，德国SoehendraSoehendra教授设教授设计了塑料胆管支架，首次报告采计了塑料胆管支架，首次报告采用内镜下胆管内引流术用内镜下胆管内引流术（ERBDERBD）治疗胆管梗阻。治疗胆管梗阻。19731973年，日本专年，日本
2、专家家KawaiKawai等开展了首例内镜下等开展了首例内镜下.v 我国于1977年由安戎、周岱云教授在国内率先开展EST取石术，并发明了铲状乳头切开刀。1975年，日本内镜专家川井和永井等成功完成首例经.v 我国于1983年由于中麟、鲁焕章教授在国内率先应用ENBDENBD技术。同年，SeigelSeigel等利用内镜在胰管内放置塑料支架治疗慢性胰腺炎胰管狭窄获得成功。1985年CarrascoCarrasco等将原用于血管内的可膨胀式金属支架应用于胆管狭窄的治疗。.v 随着内镜设备的不断完善和发展，ERCP的各种操作变得更加便捷，同时围绕ERCP展开的相关操作也变得越来越丰富。内镜下.v
3、同时配合胆胰管的细胞学刷检、OddiOddi括约肌功能检测等，这些操作极大地丰富了ERCPERCP的操作内容，提高了胆胰疾病的诊断率，促进了胆胰疾病学的发展、真正意义上推动了ERCPERCP走上了巅峰时代。.我国我国ERCPERCP的应用现状的应用现状.v 在著名内镜专家曹世植教授的大力倡导和支持下，中国香港内镜学会与中华医学会消化内镜学会每两年举办一次治疗性消化内镜专家现场演示并进行“手把手”培训，在第一时间内把国际上最先进的ERCPERCP技术毫无保留地介绍到国内。.v 同时，自上个世纪80年代起，国内一些医院派出大批中青年消化内镜骨干赴国外学习先进的ERCPERCP技术，使得这些内镜医师
4、短时间内成长为我国ERCPERCP事业的中坚力量。.v20世纪90年代是我国ERCPERCP诊疗技术的快速发展阶段，内镜专家们熟练掌握了常规ERCPERCP操作方法，并且在此基础上不断加以凝练、突破和创新，进一步开展了胆管多支架引流术、胆胰管双支架引流术、胆肠双支架引流术、胆胰肠多支架引流术、胰管括约肌切开术、胰管取石术、鼻胰管引流术胰腺假性囊肿引流术等多项临床操作。.v 进入20世纪，国内ERCPERCP发展水平已经与国际水平相持平，个别疑难ERCPERCP操作技术的成功率甚至超越国外，可达到国际领先水平。.40余年来余年来,由于内镜及其附属器械发展由于内镜及其附属器械发展,其成其成功率从最
5、初功率从最初25%提高到提高到90年代的年代的96.1%,成为胰成为胰胆疾病的重要诊断方法之一胆疾病的重要诊断方法之一.“治疗性治疗性ERCP”于于80年代初在国内也得到开年代初在国内也得到开展及应用展及应用,目前已成为某些胰胆疾病重要治疗手目前已成为某些胰胆疾病重要治疗手段段,使原来需要外科手术的某些胰胆疾病避免了使原来需要外科手术的某些胰胆疾病避免了手术的痛苦手术的痛苦,并取得满意的疗效并取得满意的疗效.优优 点点 1.显示胰胆管系统全貌显示胰胆管系统全貌 2.显影清楚显影清楚,不受黄疸及肝功的影响不受黄疸及肝功的影响 3.诊断、治疗诊断、治疗 .v（1）疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或
6、梗阻性黄疸且原因不明者。v（2）胆囊切除或胆囊手术后症状复发者（胆囊癌、胆总管结石复发或残留）。v（3）疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发胰腺炎缓解期。v（4）疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆原性胰腺炎须去除病因者。.v（5）疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇流异常者。v（6）原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病者。v（7）因胰胆病变需行内镜下治疗者。v（8）胆管术后疑有误伤者。v（9）疑胰腺先天性变异。（10）某些肝脏疾患（肝管癌、肝门癌或胆管癌）。.v 从其适应症来看，凡疑有胰胆疾病者均可行ERCPERCP检查，既可明确诊断，又可行内镜下选择性治疗（即不开刀治疗胆道结石 、肿瘤或胆囊术后避
7、免二次手术）。.v禁忌症：v（1）有上消化道狭窄、梗阻，内镜不可能抵达十二指肠降段者。v（2）有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌者。v（3）非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。v（4）有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术者。.正正 常常 胰胰 胆胆 管管 像像.第一第一、梗阻性黄疸梗阻性黄疸 与急性胆管炎与急性胆管炎.1877年年Charcot首先描述急性化脓性胆管炎首先描述急性化脓性胆管炎 (acute suppurative cholangitis,ASC)“腹痛、发热、黄疸腹痛、发热、黄疸”-夏柯三联症夏柯三联症 1959年年Reyonolds提出三联症提出三联症+神志、血压变
8、化神志、血压变化 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC）.病理分类病理分类 依胆道梗阻的状态和胆汁的性状或胆汁内脓液有无：依胆道梗阻的状态和胆汁的性状或胆汁内脓液有无：梗阻性梗阻性,非梗阻性非梗阻性;化脓性化脓性,非化脓性胆管炎非化脓性胆管炎 注意：部分患者病理与临床表现不一致注意：部分患者病理与临床表现不一致 病理生理病理生理 胆道梗阻胆道梗阻(梗阻性黄疸梗阻性黄疸)继发胆道内细菌感染继发胆道内细菌感染 导致胆汁里的细菌或内毒素反流入血引起全身毒血导致胆汁里的细菌或内毒素反流入血引起全身毒血
9、 症症.临床特点临床特点 胆总管梗阻胆总管梗阻右上腹痛右上腹痛+寒颤、高热寒颤、高热 +黄疸、黄疸、休克休克 肝内胆管梗阻肝内胆管梗阻可无明显右上腹痛及黄疸可无明显右上腹痛及黄疸 仅有寒颤仅有寒颤+高热、休克高热、休克.发发 病病 机机 理理.胆管胆管静脉反流学说静脉反流学说（1962年年Jacobson）正常胆管内压低于正常胆管内压低于1.96KPA（20cmH2O），而胆），而胆管 梗 阻 病 人 胆 道 内 压 可 达管 梗 阻 病 人 胆 道 内 压 可 达 7.8 4 8.8 2 k p a（8090cmH 2 O），大大超过了胆汁分泌压力），大大超过了胆汁分泌压力2.943.92k
10、pa（3040cmH2O），当达到一定程度时），当达到一定程度时导致肝细胞的胆血屏障破坏，因此，细菌和毒素，导致肝细胞的胆血屏障破坏，因此，细菌和毒素，能通过胆管能通过胆管静脉反流进入血行静脉反流进入血行败血症、休克、败血症、休克、多器官功能衰谒，死亡率多器官功能衰谒，死亡率50%.肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症 胆道梗阻胆道梗阻胆汁不能正常进入肠道，肠胆汁不能正常进入肠道，肠道内缺乏胆盐道内缺乏胆盐菌群失调，产生内毒素的菌群失调，产生内毒素的革兰氏阴性杆菌迅速繁殖，大量内毒素生革兰氏阴性杆菌迅速繁殖，大量内毒素生成经门脉与淋巴入周身循环成经门脉与淋巴入周身循环.梗黄的实验室及影像学诊断梗黄
11、的实验室及影像学诊断.1.确定黄疸的诊断及其程度确定黄疸的诊断及其程度 血清胆红素血清胆红素17.1umol/L 重度黄染：黄绿色、深绿色、绿褐色重度黄染：黄绿色、深绿色、绿褐色.黄疸程度黄疸程度隐性隐性轻度轻度中度中度重度重度极重度极重度 血清胆血清胆 红素含量红素含量mol/L17.134.285.55倍倍 17110倍倍684 40倍倍68440倍倍 皮肤粘膜皮肤粘膜颜色颜色 柠檬、柠檬、浅黄浅黄金黄金黄黄绿黄绿 暗绿暗绿 褐绿褐绿灰暗灰暗 常见疾病常见疾病慢性肝病慢性肝病溶血溶血溶黄溶黄慢性肝慢性肝病病肝黄肝黄 肝 内 胆肝 内 胆汁淤积汁淤积梗黄梗黄胆汁肝胆汁肝硬化硬化梗黄梗黄 肝
12、外 胆 管 癌肝 外 胆 管 癌.Crigler-Najjar综合征综合征表表1 黄疸深度分度及其临床意义黄疸深度分度及其临床意义.2、以结合胆红素增多为主的高胆红素血症、以结合胆红素增多为主的高胆红素血症表表2 黄疸鉴别表黄疸鉴别表血血尿尿 胆红素胆红素D/T尿胆元尿胆元尿 胆尿 胆红素红素非结非结结结溶黄溶黄60%/无无+.肝外胆管阻塞性黄疸肝外胆管阻塞性黄疸 胆总管内阻塞：石、虫、炎、癌、术后胆总管内阻塞：石、虫、炎、癌、术后 胆管外阻塞：壶周癌、胰头癌、肝癌、胆管外阻塞：壶周癌、胰头癌、肝癌、肝门肝门/胆总管周围淋巴压迫胆总管周围淋巴压迫 肝内胆道阻塞性黄疸肝内胆道阻塞性黄疸 肝内泥沙
13、样结石肝内泥沙样结石 肝内胆管肝内胆管/癌栓癌栓 原发性肝癌侵犯原发性肝癌侵犯 华支睾吸虫华支睾吸虫 肝内肝内 肝内胆汁淤积性黄疸肝内胆汁淤积性黄疸：胆汁生成、分泌减少：胆汁生成、分泌减少,胆汁流淤滞和浓缩胆汁流淤滞和浓缩.毛细胆管型病毒肝炎毛细胆管型病毒肝炎 药物性黄疸药物性黄疸毒血症毒血症 妊娠期复发黄疸妊娠期复发黄疸酒精性肝病酒精性肝病 良性多发性肝内淤积良性多发性肝内淤积自身免疫性胆管病自身免疫性胆管病（原发性胆汁肝硬化、自身免疫性胆管病、原发性硬化胆管炎（原发性胆汁肝硬化、自身免疫性胆管病、原发性硬化胆管炎）肝移植术后肝移植术后.肝内胆汁郁积肝内胆汁郁积肝外结石阻塞肝外结石阻塞肝外癌
14、肿阻塞肝外癌肿阻塞1病史病史青中年青中年中年，女中年，女5060岁，男岁，男2症状症状 黄疸黄疸 腹痛腹痛 瘙痒瘙痒持时不等持时不等常无常无较明显较明显间歇波动间歇波动右上腹绞痛右上腹绞痛可有可有进行性进行性持续性隐痛持续性隐痛常有常有3体征体征 黄疸色泽黄疸色泽 肝肝 胆囊胆囊黄绿黄绿轻、中度、大轻、中度、大无无深黄深黄有时大有时大可触及可触及暗黄，黄绿暗黄，黄绿常大，无压痛常大，无压痛常大，无压痛常大，无压痛4实验室实验室 肝细胞损害酶肝细胞损害酶 淤胆酶淤胆酶 LP-XGT350u500u300mg%正常，轻度高正常，轻度高GT 500u300mg%持续持续5治疗试验治疗试验 激素消黄与
15、巴比妥酶诱导试验激素消黄与巴比妥酶诱导试验 有效有效（SB40%）无效无效（SB40%）无效无效.B-US 首选首选 梗黄和肝黄梗黄和肝黄 肝外阻塞和肝内胆汁淤积肝外阻塞和肝内胆汁淤积 肝外胆道阻塞：病因、部位肝外胆道阻塞：病因、部位 （石、虫、瘤、先天）石、虫、瘤、先天）.*ERCP 直视下发现十二指肠乳头及降部病变直视下发现十二指肠乳头及降部病变 乳头癌；乳头嵌顿结石、虫；乳头炎性狭乳头癌；乳头嵌顿结石、虫；乳头炎性狭 窄；乳头旁憩室窄；乳头旁憩室 胰胆管造影胰胆管造影 能确定肝外、肝内梗黄能确定肝外、肝内梗黄 肝内胆汁淤积黄疸，排除外科情况，肝内胆汁淤积黄疸，排除外科情况，及时治疗及时治
16、疗 确定梗阻部位，病因确定梗阻部位，病因.*PTC 胆道阻塞以上部位、程度、病变范围胆道阻塞以上部位、程度、病变范围*CT 同时显示胆道、肝、胰等实质脏器图象同时显示胆道、肝、胰等实质脏器图象 判断肝外胆道阻塞部位、范围判断肝外胆道阻塞部位、范围 胰、肝占位病变胰、肝占位病变*肝胆动态显象（肝胆动态显象（ECT）鉴别肝外胆道阻塞和肝黄鉴别肝外胆道阻塞和肝黄 肝和胆道功能肝和胆道功能.迅速解除胆道梗阻，控 制胆道细菌感染和败血症.1.内镜下鼻胆导管引流（内镜下鼻胆导管引流（Endoscopic nasobiliary drainage,ENBD）胆道减压，减黄，培养，为手术创造条件胆道减压，减黄
17、，培养，为手术创造条件 leung等报告等报告105例例Aosc急诊引流成功率急诊引流成功率97%，其中，其中67例例 EST后引流，后引流，24例直接置管。例直接置管。90%以上病人腹痛缓解，以上病人腹痛缓解，3 日内热退且肝功改善。死亡率日内热退且肝功改善。死亡率4.7%7.6%2.经皮经肝胆道穿刺引流经皮经肝胆道穿刺引流 在在X光，光，B超或超或CT引导下，死亡率引导下，死亡率1.6%2.4%，并发出，并发出 血者血者7%14%3.内镜下胆道内引流内镜下胆道内引流 恶性胆道梗阻，如不能手术时恶性胆道梗阻，如不能手术时4外科手术置外科手术置“T型管型管”内引流内引流 死亡率死亡率16.5%
18、40%一、一、解除胆道梗阻和降低胆管内压解除胆道梗阻和降低胆管内压.*主要革兰阴性的肠道需氧菌和厌氧菌，尤其病程后期，主要革兰阴性的肠道需氧菌和厌氧菌，尤其病程后期，混合感染占混合感染占50%以上以上 需氧菌：需氧菌：大杆、变杆、录杆等，培养阳性率大杆、变杆、录杆等，培养阳性率66.7%，球菌阳性率球菌阳性率6.2%厌氧菌：厌氧菌：培养阳性率培养阳性率27%*选择抗生素：选择抗生素：革兰氏阴性杆菌为主兼球菌及厌氧菌革兰氏阴性杆菌为主兼球菌及厌氧菌 在血液及胆汁中高浓度的药物在血液及胆汁中高浓度的药物 先锋必，先锋先锋必，先锋V，氯毒素，氯苄，羟氨苄，氯毒素，氯苄，羟氨苄 联用联用 卡那，庆大，
19、替硝唑等卡那，庆大，替硝唑等.三、输血补液，纠正水电和酸碱失衡三、输血补液，纠正水电和酸碱失衡 四、短期应用大剂量糖皮质激素四、短期应用大剂量糖皮质激素 五、心肺监护强心利尿五、心肺监护强心利尿.胆总管巨大结石胆总管巨大结石.缩窄性乳头炎缩窄性乳头炎.肝总管癌肝总管癌 软藤征软藤征.胆总管下段癌胆总管下段癌.胰头癌胰头癌 双管征双管征.胃癌毕胃癌毕II式术后式术后1年肝门部转移，肝外梗黄年肝门部转移，肝外梗黄.Carolis syndrome.胆管结石胆管结石 胆道感染胆道感染 梗黄梗黄 ENBD.胆切术后残石，肝外梗黄胆切术后残石，肝外梗黄.ERCP+EST+ENBD.9898年年1 1月月
20、1515日日ENBD40hENBD40h后后TBILTTBILT（mol/Lmol/L）429.5429.5151.6151.6DBILTDBILT（mol/Lmol/L）129.1129.17575GGTGGT（u/Lu/L）14701470696696ALPALP（u/Lu/L）963963611611.腹腔镜胆囊切除术后腹腔镜胆囊切除术后三管汇合部狭窄三管汇合部狭窄 肝外梗黄肝外梗黄.ENBD.胆道塑料支架内引流胆道塑料支架内引流.第二、第二、胆道蛔虫症胆道蛔虫症内镜下套取完全内镜下套取完全 钻入胆道蛔虫钻入胆道蛔虫.v发病率占胆道疾病的发病率占胆道疾病的8%-12%v 蛔虫钻入胆道刺激
21、蛔虫钻入胆道刺激oddi括约肌产生强烈收缩和括约肌产生强烈收缩和痉挛，引起剑突下阵发性痉挛，引起剑突下阵发性“钻顶样钻顶样”剧烈绞痛剧烈绞痛 v B超超v80%位于胆总管内位于胆总管内v症状完全消失后，症状完全消失后，1/3病人蛔虫仍留在胆道内病人蛔虫仍留在胆道内 胆道细菌感染胆道细菌感染 代谢产物及蛔虫残骸分解产物的化学刺代谢产物及蛔虫残骸分解产物的化学刺激均可引起胆管炎，胆管狭窄，肝脓肿，结石激均可引起胆管炎，胆管狭窄，肝脓肿，结石.十二指肠镜下：十二指肠镜下：钳取法钳取法 套取：圈套器套取：圈套器 残骸清除：残骸清除：ENBD、胆道冲洗、胆道冲洗.完全钻入胆道活蛔虫完全钻入胆道活蛔虫.取
22、虫后取虫后.胆总管内死蛔虫胆总管内死蛔虫.蛔虫残骸蛔虫残骸.第三、胰 腺 疾 病.占每年胰腺炎的发病人数占每年胰腺炎的发病人数60%以上以上 内科保守治疗内科保守治疗20%-30%无效无效 并发症多，病死率并发症多，病死率10%。我国重症胰腺炎防治规范提出：我国重症胰腺炎防治规范提出：早期（发病后早期（发病后24h-72h）配合）配合ERCP治治疗疗:EST/ENBD可以清除胆结石，恢复胆流，减可以清除胆结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源性胰腺炎病情少胆汁胰管反流，从而使重症胆源性胰腺炎病情迅速改善并减少复发，疗效明显优于传统治疗，迅速改善并减少复发，疗效明显优于传统治疗，成功率
23、成功率90%。.66例AP：ERCP及乳头取石和鼻胆引流治疗效果腹痛缓解天数腹痛缓解天数 平均住院天数平均住院天数 血清淀粉酶恢复时间血清淀粉酶恢复时间ERCP组组 11.53.6 21.55.0对照组对照组 15.47.8 336.8.ERCP可发现胰管结石、胰管狭窄、胰假性囊肿可发现胰管结石、胰管狭窄、胰假性囊肿 内镜治疗：内镜治疗：EST(结石清除结石清除)、扩张胰管、支架置入和外引流扩张胰管、支架置入和外引流 可以达到去除结石，解除梗阻，引流胰液，可以达到去除结石，解除梗阻，引流胰液，缓解疼痛缓解疼痛 12例（薛平）：例（薛平）：7例胰石经内镜下胰胆管括约肌切开取例胰石经内镜下胰胆管括
24、约肌切开取 石术，石术，5例腹痛完全缓解，例腹痛完全缓解，2例减轻，无例减轻，无1 例发生并发症。例发生并发症。（李兆申）：胰管狭窄扩张（李兆申）：胰管狭窄扩张 5例次，胰管支架例次，胰管支架8例次，腹例次，腹 痛均缓解痛均缓解.小小 结结.1.梗阻性黄疸和急性胆管炎，特别急性化脓梗阻性黄疸和急性胆管炎，特别急性化脓性梗阻性胆管炎：性梗阻性胆管炎：胆绞痛、寒颤、高热、胆绞痛、寒颤、高热、黄疸、休克黄疸、休克 诊断：观察乳头部、造影诊断：观察乳头部、造影 治疗：治疗：ENBD，EST .2.胆道蛔虫症胆道蛔虫症 剑突下阵发性剑突下阵发性“钻顶样钻顶样”绞痛绞痛 诊断诊断 治疗治疗3.胰腺疾病胰腺
25、疾病 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 发病后发病后24h-72h。ENBD 或或 EST治疗，可使病人腹痛早日缓解治疗，可使病人腹痛早日缓解，平，平 均住院天数减少均住院天数减少慢性胰腺炎顽固性腹痛慢性胰腺炎顽固性腹痛 EST及胰管取石及胰管取石，缓解疼痛缓解疼痛.v.v.v.v.v.v 并发症：并发症：v 当然，ERCP的操作过程是目前内镜操作中最复杂的技术，且有一定的风险，存在有一定的并发症（可达5%），主要有高淀粉酶血症、急性胰腺炎（1%）、出血、穿孔、及胆管炎、胆囊炎、肾衰、败血症、心血管意外（度冷丁.安定的抑制）等。关于ERCP有这么一句名言：“避免ERCP术后并发症的最好办法就是不做ERCP。”可见，要开展ERCP，并发症是难免的。因此术后处理就显得非常关键，故而需要相应的药物治疗，必要时还需要外科介入。.v避免不必要的避免不必要的ERCP是减少是减少ERCP并发症并发症的最有效的方法；的最有效的方法；v最不能从最不能从ERCP中获益者最容易发生胰腺中获益者最容易发生胰腺炎。炎。.
