1、心力衰竭心力衰竭 概念概念?心力衰竭心力衰竭也称充血性心力衰竭或心功能不也称充血性心力衰竭或心功能不全。心脏因疾病、过劳、排血功能减弱，全。心脏因疾病、过劳、排血功能减弱，以至排血量不能满足器官及组织代谢的需以至排血量不能满足器官及组织代谢的需要。由于心肌收缩力减弱心排血量下降以要。由于心肌收缩力减弱心排血量下降以至于组织和器官灌注量不足同时出现至于组织和器官灌注量不足同时出现肺循肺循环或和体循环瘀血环或和体循环瘀血的表现。的表现。病因病因?几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心力衰竭。力衰竭。原发性心肌损害 缺血性心脏病 心肌炎和心肌病 代谢
2、性疾病 病因病因 几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心力几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心力衰竭。衰竭。心脏负荷过重 压力负荷过重 容量负荷过重 【诱因】感染：最常见的诱因，呼吸道感染常见 心律失常：特别是心房颤动 生理或心理压力过大：体力过劳、情绪激动、精神紧张 心脏负荷加重：妊娠和分娩 血容量增加：钠盐摄入过多，输液过多、过快 使治疗不当：治疗不当（如不恰当停用洋地黄类药物），合并甲亢、贫血、肺栓塞等 类型类型?1.急性和慢性?2.左心衰、右心衰和全心衰?3.收缩性心衰和舒张性心衰 心功能分级及客观评价 分级分级 I 功能状态功能状态 体力活动不受限制。一般体力活动不体力
3、活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛绞痛 体力活动轻度受限。休息无症状，一体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状般体力活动即引起上述症状 体力活动明显受限。休息无症状，轻体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状微活动即引起上述症状 体力活动能力完全丧失。休息亦有症体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重状，活动时加重 客观评价客观评价 A期：期：有心力衰竭的高有心力衰竭的高危因素，但没有器质危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭性心脏病或心力衰竭的症状的症状 B期：期：有器质性心脏病，有器质性心脏病，
4、但没有心力衰竭的症但没有心力衰竭的症状状 C期：期：有器质性心脏病有器质性心脏病且目前或以往有心衰且目前或以往有心衰症状症状 D期：期：需要特殊干预治需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭疗的难治性心力衰竭 II III IV 临临 床床 表表 现现 慢性左心衰的临床表现慢性左心衰的临床表现 1、症状（1）呼吸困难呼吸困难 劳力性呼吸困难-早期症状 夜间阵发性呼吸困难-典型表现 端坐呼吸-反应心衰程于夜间发生，坐位或半卧位减轻（3）心输出量降低：头晕度 急性肺水肿（2）咳嗽、咳痰：常、乏力、尿少 慢性左心衰的临床表现慢性左心衰的临床表现 2、体征、体征?（1）肺部湿啰音：?主要存在于双肺的较低部位。
5、在严重的左心衰，可布满患者双肺。?（2）心脏体征 ：?心脏扩大、第三心音奔马律。慢性右心衰的临床表现慢性右心衰的临床表现 1.症状：主要表现体循环静脉瘀血症状：主要表现体循环静脉瘀血 胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少 呼吸困难呼吸困难 慢性右心衰的临床表现 2.体征体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 心脏体征心脏体征 颈静脉怒张颈静脉怒张 下肢凹陷下肢凹陷性水肿性水肿 全心衰竭 右心衰竭继发于左心衰竭而右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭，当发生右心形成全心衰
6、竭，当发生右心衰之后，右心排血量减少，衰之后，右心排血量减少，而左心衰肺部淤血的症状反而左心衰肺部淤血的症状反而减轻。而减轻。左心衰表现左心衰表现 +右心衰表现右心衰表现 辅助检查及诊断辅助检查及诊断 实验室检查实验室检查?x线 超声心动图 心电图 血流动力学监测（肺毛细血管契压、中心静脉压）诊断诊断?主要根据病史、临床表现、相关检查。?必须包括病因、病变部位、心功能分级和并发心律失常的诊断。治疗措施治疗措施 病因治疗：病因治疗：基本病因的治疗；消除诱因。基本病因的治疗；消除诱因。?减轻心脏负荷减轻心脏负荷?休息：休息：限制体力活动（不强调完全卧床休息）限制体力活动（不强调完全卧床休息），避免
7、精神刺激，避免精神刺激?控制钠盐摄入：控制钠盐摄入：应注意避免低钠血症的发生应注意避免低钠血症的发生?利尿剂的应用：利尿剂的应用：最常用的药物最常用的药物?血管扩张剂的应用：血管扩张剂的应用：可减轻心脏前后负荷可减轻心脏前后负荷?增加心排血量：增加心排血量：洋地黄类药物；非洋地黄类药物洋地黄类药物；非洋地黄类药物?实施护理实施护理 护理诊断：护理诊断：气体交换受损气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关与左心衰竭致肺淤血有关 体液过多体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水与右心衰竭致体静脉淤血、水 钠潴留、低蛋白血症有关钠潴留、低蛋白血症有关 活动无耐力活动无耐力 与心排血量下降有关与心排血量下降有
8、关 潜在并发症潜在并发症：洋地黄中毒：洋地黄中毒 护理措施：护理措施：气体交换受损气体交换受损 措施：措施：（1）休息与体位）休息与体位 （2）给氧）给氧:2 4 L/min （3）使用血管扩张剂）使用血管扩张剂 （4）减少机体耗氧）减少机体耗氧 （5）呼吸状况监测）呼吸状况监测 休息与活动休息与活动 体液过多体液过多 措施：措施：（1）水肿的评估）水肿的评估 （2）饮食护理：低热量、低钠、高）饮食护理：低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多餐，不宜过饱。钠盐应低于餐，不宜过饱。钠盐应低于5g。（3）使用利尿剂的护理）使用利尿剂的护理 （4
9、）输液护理）输液护理:15-30 gtt/min为宜为宜 （5）皮肤护理）皮肤护理 活动无耐力活动无耐力 措施：措施：（1）评估心功能状态）评估心功能状态 （2）制定活动目标计划）制定活动目标计划 级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必 须避免剧烈活动和重体力劳动。须避免剧烈活动和重体力劳动。级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休 息，可不影响轻体力工作和家务劳动。息，可不影响轻体力工作和家务劳动。级：严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间，级：严格限制一般的体力活动，每天有
10、充分休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。但日常生活可以自理或在他人协助下自理。级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可 在床上做肢体被动运动。在床上做肢体被动运动。潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒 措施：措施：（1）预防洋地黄中毒）预防洋地黄中毒 （2）观察洋地黄中毒表现）观察洋地黄中毒表现 （3）洋地黄中毒的处理）洋地黄中毒的处理 洋地黄类药物应用洋地黄类药物应用 具有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，具有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，为最常可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，为最
11、常用的强心药物。用的强心药物。适应症适应症：中、重度以收缩性功能不全为主的病人。：中、重度以收缩性功能不全为主的病人。禁忌症禁忌症：洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、：洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室传导阻滞等病人。中、重度房室传导阻滞等病人。洋地黄制剂的选择洋地黄制剂的选择 药物药物 用药剂量及方式用药剂量及方式 特点特点 中度心衰的维持治疗中度心衰的维持治疗 地高辛地高辛 维持量维持量0.25mg qd 0.25mg qd （70y70y或肾功能受损者或肾功能受损者0.125mg qd/qod0.125mg qd/qod）毛花苷丙毛花苷丙 0.20.20.4mg 0.4mg
12、稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注 毒毛花苷毒毛花苷K K 0.25mg 0.25mg 稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注 适用于适用于AHFAHF或或CHFCHF加重加重（尤伴快速房颤者）（尤伴快速房颤者）适用于急性心力衰竭适用于急性心力衰竭 用药注意事项：用药注意事项：?严格遵医嘱用药；严格遵医嘱用药；老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并严密观察；等病人，易中毒，需慎用，并严密观察；禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等联合应用，增加毒性；联合应用，增加毒性；静脉给药
13、时，用葡萄糖稀释后注射静脉给药时，用葡萄糖稀释后注射15min15min，注意观察心，注意观察心率和心律变化；率和心律变化；心率低于心率低于6060次次/分应暂停给药，并报告医生。分应暂停给药，并报告医生。中毒反应：中毒反应：心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。神经系统症状：神经系统症状：黄视黄视、绿视绿视（最具特异性）（最具特异性）中毒的处理：中毒的处理：1 1、立即停用洋地黄；、立即停用洋地黄；2 2、停排钾利尿剂；、停排钾利尿剂；3 3、补充钾盐；、补充钾盐；4
14、 4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠；、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠；5 5、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。护理评价护理评价?1 1、病人呼吸困难减轻或消失，发绀消失，肺部啰、病人呼吸困难减轻或消失，发绀消失，肺部啰音消失，血气指标恢复正常。音消失，血气指标恢复正常。?2 2、能说出低盐饮食的重要性和服用利尿剂的注意、能说出低盐饮食的重要性和服用利尿剂的注意事项，水肿、腹水减轻或消失。事项，水肿、腹水减轻或消失。?3 3、疲乏、气急、虚弱感消失，活动时无不适感，、疲乏、气急、虚弱感消失，活动时无不适感，活动耐力增加。活动耐力增加。?4
15、4、未发生洋地黄中毒。、未发生洋地黄中毒。6、健康健康 指指 导导 1 1积极治疗原发病和诱因积极治疗原发病和诱因 2 2注意饮食注意饮食 3 3合理安排活动与休息合理安排活动与休息 4 4遵医嘱用药遵医嘱用药 5 5教育家属给于积极支持教育家属给于积极支持 6 6定期门诊随访定期门诊随访 急性左心衰急性左心衰?病因和发病机理病因和发病机理?常见于急性广泛心肌梗塞、严重高血压、重度二尖瓣狭窄或严重快速性心律失常?临床表现临床表现?主要表现为急性肺水肿，突发严重呼吸困难，强迫坐位，大汗，烦躁，咳大量 粉红色泡沫样痰。听诊双肺遍布湿啰音，可闻及哮鸣音，第一心音减弱，有舒张早期第三心音奔马律，肺动脉
16、瓣区第二心音亢进。?治疗原则治疗原则?1.体位：置病人于两腿下垂坐位或半卧位，以减体位：置病人于两腿下垂坐位或半卧位，以减 少静脉回少静脉回?2.吸氧：吸入高流量（吸氧：吸入高流量（68Lmin）氧气，加）氧气，加入入30%50%乙醇湿化，降低肺泡及气管内泡沫的乙醇湿化，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气。表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气。?3.镇静：吗啡具有镇静作用和扩张静脉及小动脉镇静：吗啡具有镇静作用和扩张静脉及小动脉作用；皮下注射或静推吗啡作用；皮下注射或静推吗啡 310mg可减轻患者烦可减轻患者烦躁不安，减轻心脏负担；老年病人须酌情减量或肌躁不安，减轻心脏负担；老
17、年病人须酌情减量或肌内注射；伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时内注射；伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。禁用。?4.快速利尿：静脉注射呋塞米快速利尿：静脉注射呋塞米 2040mg，本药，本药兼有扩张静脉作用，可减轻心室前负荷。兼有扩张静脉作用，可减轻心室前负荷。?5.血管扩张剂：血管扩张剂：（1）硝普钠：缓慢静脉滴注，扩张小动脉和）硝普钠：缓慢静脉滴注，扩张小动脉和小静脉。因含有氰化物，需要严密监测血压。用药小静脉。因含有氰化物，需要严密监测血压。用药时间不宜连续超过时间不宜连续超过24小时。小时。（2）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，降低左
18、室舒张末压和肺毛细血管压。降低左室舒张末压和肺毛细血管压。（3）酚妥拉明：静脉滴注，扩张小动脉及毛）酚妥拉明：静脉滴注，扩张小动脉及毛细血管。细血管。?6.强心剂：毛花苷丙强心剂：毛花苷丙O.4mg缓慢静脉注射，近期使缓慢静脉注射，近期使用过洋地黄药物的病人，应注意洋地黄中毒。重度用过洋地黄药物的病人，应注意洋地黄中毒。重度二尖瓣狭窄患者禁用。二尖瓣狭窄患者禁用。?7.平喘：静脉滴注氨茶碱，可缓解支气管痉挛，并平喘：静脉滴注氨茶碱，可缓解支气管痉挛，并兼有一定的正性肌力和扩血管利尿作用。应警惕氨兼有一定的正性肌力和扩血管利尿作用。应警惕氨茶碱过量，肝肾功能减退患者、老年人应减量。茶碱过量，肝肾
19、功能减退患者、老年人应减量。?8.糖皮质激素：地塞米松糖皮质激素：地塞米松1020mg或或琥珀酸氢化可的松琥珀酸氢化可的松100mg静脉滴注，可降静脉滴注，可降低外周阻力，减少回心血量，减少肺毛细低外周阻力，减少回心血量，减少肺毛细血管通透性从而减轻肺水肿。血管通透性从而减轻肺水肿。?9.应用四肢轮流三肢结扎法，在情况紧应用四肢轮流三肢结扎法，在情况紧迫时对缓解病情，减少静脉回心血量有一迫时对缓解病情，减少静脉回心血量有一定的作用。但须注意结扎肢体不宜固定、定的作用。但须注意结扎肢体不宜固定、时间不宜长，防止造成肢体坏死。时间不宜长，防止造成肢体坏死。?护理措施护理措施?1.体位体位:护士立即
20、协助病人取安全坐位，双腿下护士立即协助病人取安全坐位，双腿下垂，以减少静脉血液回流，减轻心脏前负荷。垂，以减少静脉血液回流，减轻心脏前负荷。?2.给氧给氧:立即给予病人立即给予病人高流量高流量鼻导管吸氧，鼻导管吸氧，68Lmin，病情特别严重者应给予面罩呼吸机加压，病情特别严重者应给予面罩呼吸机加压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，有利于气体交换，给氧，使肺泡内压在吸气时增加，有利于气体交换，同时对抗组织液向肺泡内渗透。同时对抗组织液向肺泡内渗透。在吸氧的同时加入在吸氧的同时加入30%50%乙醇将氧气湿化乙醇将氧气湿化，使肺泡内泡沫表面张力降低而破裂、消失，增加气使肺泡内泡沫表面张力降低而破裂、消
21、失，增加气体交换面积。若病人不能耐受，可降低酒精浓度或体交换面积。若病人不能耐受，可降低酒精浓度或间断使用。间断使用。?3.迅速建立两组静脉通路，遵医嘱及时、正确迅速建立两组静脉通路，遵医嘱及时、正确使用药物。使用药物。?4.用药注意事项用药注意事项 （1）用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓；）用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓；（2）用利尿剂要严格记录尿量；）用利尿剂要严格记录尿量；（3）用血管扩张剂要注意监测血压变化、及时调节给）用血管扩张剂要注意监测血压变化、及时调节给药剂量，防止低血压的发生，药剂量，防止低血压的发生，（4）用硝普钠应现用现配，避光滴注，可用输液泵控）用硝普
22、钠应现用现配，避光滴注，可用输液泵控制滴速；制滴速；（5）洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，）洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时监测心率变化。同时监测心率变化。?5.保持呼吸道通畅：及时协助病人咳嗽、排痰。并观察保持呼吸道通畅：及时协助病人咳嗽、排痰。并观察记录病人的咳嗽情况，痰液的性质和量。记录病人的咳嗽情况，痰液的性质和量。?6.病情监测；严密观察病人呼吸状况，意识状态，皮肤病情监测；严密观察病人呼吸状况，意识状态，皮肤颜色及温度，肺部啰音的变化，监测血气分析结果，对安置颜色及温度，肺部啰音的变化，监测血气分析结果，对安置漂浮导管者应密切监测血流动力学指标的变化，以判断药物漂浮导管者应密切监测血流动力学指标的变化，以判断药物疗效和病情进展。疗效和病情进展。?7.心理护理心理护理:医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、配合默契，忙而不乱。同时简要介绍本病的救治措施及使用配合默契，忙而不乱。同时简要介绍本病的救治措施及使用监测设备的必要性，使病人产生信任、安全感。以减少紧张、监测设备的必要性，使病人产生信任、安全感。以减少紧张、恐惧和误解。必要时可留亲属陪伴病人。恐惧和误解。必要时可留亲属陪伴病人。?谢谢谢谢
