1、产房内 产妇停经产妇停经4242周，规律宫缩周，规律宫缩6 6小时小时 查体：查体：T T36.7,36.7,Bp130Bp13080mmHg80mmHg，P82P82次次minmin，R20R20次次min min，宫缩，宫缩4545秒秒/3/34min,4min,胎心胎心110110次次min min 内诊：内诊：宫颈消，宫口开大宫颈消，宫口开大2 2cmcm，先露头先露头S S-2-2，骨产道未见异常。骨产道未见异常。问题：胎心率是否正常？为什么？原因可能是什么？将如何处理？Fetal distress 胜利油田中心医院妇产科学教研组定义定义 (definition)definition
2、)分类分类 (classification)classification)原因原因 (etiology)etiology)病理生理病理生理（PathophysiologyPathophysiology)临床表现及诊断临床表现及诊断 (Clinical manifestation and diagnosis)Clinical manifestation and diagnosis)处理处理（management)management)胎儿在宫内有缺氧征象胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者危及胎儿健康和生命者.主要发生在主要发生在临产过程临产过程中中发生率：发生率：2.7%2.7%38.5%
3、38.5%急性胎儿窘迫：急性胎儿窘迫：常发生在常发生在分娩期分娩期慢性胎儿窘迫：慢性胎儿窘迫：常发生在常发生在妊娠晚期妊娠晚期 可延续至分娩期并加重可延续至分娩期并加重母体血液含氧不足母胎间血氧运输及交换障碍胎儿自身因素 子宫胎盘血循环或脐带血循环障碍 1.前置胎盘、胎盘早剥 2.子宫收缩过强、过频及不协调 3.脐带脱垂、真结、扭转、绕颈 （二）母体血液氧含量不足：母体血液氧含量不足：心、肺疾病，严重贫血心、肺疾病，严重贫血子宫胎盘血运受阻：子宫胎盘血运受阻：妊高征、高血压、肾炎、糖尿病妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠、过期妊娠胎儿运送及利用氧能力降低：胎儿运送及利用氧能力降低：严重心血
4、管畸形、溶血性贫血严重心血管畸形、溶血性贫血COCO2 2呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒交感交感N N兴奋兴奋初期初期肾上腺儿茶酚胺肾上腺儿茶酚胺 皮质醇分泌皮质醇分泌BPBP、心率心率 迷走迷走N N 心率心率血血O O22再次交感再次交感N N兴奋兴奋心率心率变变O O22晚期晚期无氧糖酵解无氧糖酵解丙酮酸、乳酸丙酮酸、乳酸代谢性酸中毒代谢性酸中毒羊水混有胎便羊水混有胎便 主要临床表现：主要临床表现：胎动减少或消胎动减少或消失失 胎心率异常胎心率异常 羊水粪染羊水粪染 胎动异常胎动异常 酸中毒酸中毒 主要发生于分娩期。多因脐带因素 宫缩过强 胎盘早剥 产妇血压低 胎心率变化:初期180bpm 危
5、险120bpm 胎心监护：晚期减速 变异减速 羊水胎粪污染：度、浅绿色 度、黄绿色 度、棕黄色 胎动：频繁 减弱 消失 12h胎动计数10次：异常 酸中毒：pH7.20，PO210mmHg PCO2 60mmHg 多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。胎动记数：10次/12小时胎儿生物物理评分：B超监测胎动、呼吸动、肌张力、羊水量、NST；3分提示胎儿窘迫胎盘功能低下：E3 10mg/24h，E/C 10，SP1 100mg/L，PRL 4mg/L4.宫高、腹围小于正常5.羊膜镜检查：羊水浑浊 1.胎儿电子监护异常：NST NST无反应型无反应型（2020分
6、钟胎心率加速分钟胎心率加速1515bpmbpm、持续时持续时 间间1515秒、基线变异秒、基线变异5 5bpmbpm ）OCTOCT可见频繁晚期减速和变异减速可见频繁晚期减速和变异减速 急性胎儿窘迫：1.积极寻找原因并予以处理 2.左侧卧位 3.持续吸氧：10Lmin 4.尽快终止妊娠 （1）宫口开全：BPD达坐骨棘下，尽快阴道助产 （2）宫口未开全：剖宫产剖宫产适应证 胎心率加速120bpm或180bpm，伴羊水胎粪污染度 羊水胎粪污染度，伴羊水过少 胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和变异减速 胎儿头皮血pH7.20 出现上述情况之一者，立即剖宫产出现上述情况之一者，立即剖宫产
7、慢性胎儿窘迫：慢性胎儿窘迫：1 1、一般处理：、一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症。治疗合并症。2 2、终止妊娠：、终止妊娠：情况难以改善，接近足月，情况难以改善，接近足月，胎儿可存活，剖宫产。胎儿可存活，剖宫产。3 3、期待疗法、期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延：未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠 重 点：掌握胎儿窘迫的掌握胎儿窘迫的临床表现临床表现及及诊诊断断 熟悉熟悉处理处理方法方法发生在急诊室的 孕妇妊娠孕妇妊娠9 9个月，突发阴道大量流液，无腹个月，突发阴道大量流液，无腹痛，无流血，来诊。痛，无流血
8、，来诊。查体：查体：T T36.9,36.9,Bp:110Bp:11070mmHg70mmHg，P:90P:90次次分，分，R20R20次次分，宫高分，宫高3434cmcm，腹围腹围9292cmcm，未及宫缩，宫体无压痛，胎位未及宫缩，宫体无压痛，胎位LOA,LOA,胎心胎心146146次次分分。问题：产妇的症状是否正常？为产妇的症状是否正常？为什么？什么？可能的原因有哪些？可能的原因有哪些？诊断考虑是什么？诊断考虑是什么？应如何处理？应如何处理？Premature rupture of membranes(PROM)南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研组定义定义 (definition)d
9、efinition)原因原因 (etiology)etiology)临床表现临床表现 (Clinical manifestation)Clinical manifestation)诊断诊断 (diagnosis)diagnosis)对母儿影响对母儿影响 (effect)(effect)处理处理 (management)(management)预防预防 (prevention)prevention)一、定义(definition)临产前临产前胎膜破裂称胎膜早破。胎膜破裂称胎膜早破。足月胎膜破裂：足月胎膜破裂：妊娠满妊娠满3737周周 （PROM of termPROM of term）足月前胎膜
10、破裂：足月前胎膜破裂：妊娠不满妊娠不满3737周周 （pretermpreterm PROM PROM）发生率发生率占分娩总数的占分娩总数的2.7%17%2.7%17%二、原因(etiology)生殖道病原性微生物上行性感染生殖道病原性微生物上行性感染羊膜腔内压力升高羊膜腔内压力升高胎儿先露部高浮胎儿先露部高浮营养因素：营养因素：VcVc、铜等缺乏导致胎膜发育不良铜等缺乏导致胎膜发育不良宫颈内口松弛宫颈内口松弛创伤、妊娠后期性交创伤、妊娠后期性交细胞因子细胞因子 三、临床表现(Clinical manifestation)症状：突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出体征：腹压增加羊水
11、即流出 肛诊：上推胎儿先露可见液体自阴道流出明显羊膜腔感染：阴道流出液体有臭味、T、母儿心率、子宫有压痛、WBC、C-反应蛋白 2.隐秘性羊膜腔感染：无明显T、有母儿心率四、诊断(diagnosis)胎膜早破的诊断羊膜腔感染的诊断（一）胎膜早破的诊断临床表现临床表现阴道窥器检查：阴道窥器检查：见液体自宫颈流出见液体自宫颈流出阴道液酸碱度检查：阴道液酸碱度检查：PHPH7.57.5阴道液涂片检查：阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮羊齿状结晶、胎儿上皮涂片加热法：涂片加热法：加热加热1010分钟，白色分钟，白色羊水、褐色羊水、褐色宫颈粘液宫颈粘液羊膜镜检查：羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前
12、羊膜可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊囊（二）羊膜腔感染的诊断临床表现临床表现辅助检查：辅助检查：1.1.血化验血化验：WBC WBC、C-C-反应蛋白反应蛋白、IL-6IL-6 2.2.经腹羊膜腔穿刺检查经腹羊膜腔穿刺检查：（1 1）羊水细菌培养羊水细菌培养 （2 2）羊水）羊水IL-67.9ngIL-67.9ngmlml （3 3）羊水涂片革兰染色：找到细菌）羊水涂片革兰染色：找到细菌 （4 4）羊水涂片计数羊水涂片计数WBC 100WBC 100个个 （5 5）羊水葡萄糖定量：羊水葡萄糖定量：1010mmolmmolL L 五、对母儿的影响母体：母体：感染：感染：宫内感染、产褥感染宫内感染
13、、产褥感染 早产：早产：胎盘早剥：胎盘早剥：胎儿：胎儿：早产儿：早产儿：围产儿死亡率围产儿死亡率 感染：感染：肺炎、败血症、颅内感染肺炎、败血症、颅内感染 脐带脱垂：脐带脱垂：受压导致胎儿宫内窘迫受压导致胎儿宫内窘迫六、处理（management）期待疗法期待疗法终止妊娠终止妊娠 （一）期待疗法适应症：适应症：28283535周周,不伴感染不伴感染,羊水深度羊水深度3cm3cm一般处理一般处理预防性使用抗生素预防性使用抗生素应用子宫收缩抑制剂应用子宫收缩抑制剂促胎肺成熟促胎肺成熟B B超检测残余羊水量超检测残余羊水量早期诊断绒毛膜羊毛炎早期诊断绒毛膜羊毛炎 （二）终止妊娠 孕期达孕期达3535
14、周以上分娩发动，可令其自然分娩，羊水深度周以上分娩发动，可令其自然分娩，羊水深度22cmcm，可可注入羊水。注入羊水。有剖宫产指征者，行剖宫产。有剖宫产指征者，行剖宫产。预防治疗下生殖道感染预防治疗下生殖道感染妊娠后期禁止性交妊娠后期禁止性交避免负重及腹部撞击避免负重及腹部撞击宫颈内口松弛行环扎术宫颈内口松弛行环扎术重点：掌握胎膜早破掌握胎膜早破诊断诊断和和处理处理第二十章遗传咨询、遗传筛查与产前诊断南方医科大学第二临床医学院南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研组妇产科学教研组第一节第一节 遗传咨询遗传咨询 genetic counsellinggenetic counselling定义：定
15、义：由从事医学遗传的专业人员或咨询医师由从事医学遗传的专业人员或咨询医师，对咨询者就其提出的家庭中遗传性疾病，对咨询者就其提出的家庭中遗传性疾病的发病原因、遗传方式、诊断、预后、复的发病原因、遗传方式、诊断、预后、复发风险率、防治等问题予以解答，并就咨发风险率、防治等问题予以解答，并就咨询者提出的婚育问题提出建议和具体指导询者提出的婚育问题提出建议和具体指导供参考。供参考。(一）遗传咨询的意义一）遗传咨询的意义（二）遗传咨询的对象（二）遗传咨询的对象1.1.夫妇双方或家系成员患有某些遗传病或先天畸形夫妇双方或家系成员患有某些遗传病或先天畸形者，或曾生育过遗传病患儿的夫妇；者，或曾生育过遗传病患
16、儿的夫妇；2.2.不明原因智力低下或先天畸形儿的父母；不明原因智力低下或先天畸形儿的父母；3.3.不明原因的反复流产或死胎、死产等情况的夫妇不明原因的反复流产或死胎、死产等情况的夫妇；4.4.孕期接触不良环境以及患有某些慢性病的孕妇；孕期接触不良环境以及患有某些慢性病的孕妇；5.5.常规检查或产检遗传病筛查发现异常者；常规检查或产检遗传病筛查发现异常者；6.6.其它需要咨询者，婚后多年不育的夫妇及其它需要咨询者，婚后多年不育的夫妇及3535岁以岁以上的高龄孕妇。上的高龄孕妇。（三）遗传咨询的步骤（三）遗传咨询的步骤1.1.明确诊断明确诊断2.2.确定遗传方式，预测子代再现风险确定遗传方式，预测
17、子代再现风险1.1.单基因遗传病；单基因遗传病；常染色体显性遗传病常染色体显性遗传病 常染色体隐性遗传病常染色体隐性遗传病 X X连锁显性遗传病连锁显性遗传病 X X连锁隐性遗传病连锁隐性遗传病2.2.多基因遗传病：受遗传基因和环境因素的影响多基因遗传病：受遗传基因和环境因素的影响 染色体病：亲代生殖细胞染色体畸变，亲代染染色体病：亲代生殖细胞染色体畸变，亲代染色体平衡异位携带者色体平衡异位携带者（四）遗传咨询类别及对策（四）遗传咨询类别及对策婚前咨询婚前咨询暂缓结婚暂缓结婚可以结婚，但禁止生育可以结婚，但禁止生育限制生育限制生育不能结婚不能结婚产前咨询产前咨询一般咨询一般咨询第二节第二节 遗
18、传筛查遗传筛查 genetic genetic screenscreen产前筛查（产前筛查（prenatal screen):prenatal screen):对胎儿的遗传病筛查对胎儿的遗传病筛查唐氏综合征唐氏综合征早期：早期：PAPP-APAPP-A，HCGHCG，B B超超中期：中期：AFPAFP，HCGHCG，uEuE3 3确诊：羊水染色体检查确诊：羊水染色体检查第三节第三节 产前诊断产前诊断 prenatal diagnosisprenatal diagnosis产前诊断的对象：产前诊断的对象：1.1.3535岁以上的高龄孕妇岁以上的高龄孕妇2.2.生育过染色体异常儿的孕妇生育过染色体
19、异常儿的孕妇3.3.夫妇一方由染色体平衡异位者夫妇一方由染色体平衡异位者4.4.生育过无脑儿、脑积水、唇裂、腭裂、先心病儿者生育过无脑儿、脑积水、唇裂、腭裂、先心病儿者5.5.性连锁隐性遗传病基因携带者性连锁隐性遗传病基因携带者6.6.夫妇一方由先天性代谢性疾病或生育过病儿者夫妇一方由先天性代谢性疾病或生育过病儿者7.7.妊娠早期接受大剂量化学毒剂、辐射或病毒感染孕妇妊娠早期接受大剂量化学毒剂、辐射或病毒感染孕妇8.8.有遗传病家族史或近亲婚配的孕妇有遗传病家族史或近亲婚配的孕妇9.9.原因不明的流产、死产和有新生儿死亡史的孕妇原因不明的流产、死产和有新生儿死亡史的孕妇10.10.本次妊娠羊水
20、过多，疑有畸胎的孕妇本次妊娠羊水过多，疑有畸胎的孕妇产前诊断的常用方法产前诊断的常用方法1.1.观察胎儿外形：观察胎儿外形：2.2.染色体核型分析：染色体核型分析：3.3.基因检测基因检测4.4.检测基因产物检测基因产物产前诊断疾病产前诊断疾病染色体病染色体病性连锁遗传病性连锁遗传病遗传性代谢缺陷病遗传性代谢缺陷病非染色体性先天畸形非染色体性先天畸形染色体病的产前诊断染色体病的产前诊断羊水细胞制备染色体羊水细胞制备染色体绒毛细胞制备染色体绒毛细胞制备染色体胎儿血细胞培养制备染色体胎儿血细胞培养制备染色体性连锁遗传病的产前诊断性连锁遗传病的产前诊断遗传性代谢缺陷病的产前诊断遗传性代谢缺陷病的产前诊断非染色体性先天畸形非染色体性先天畸形
