“蝴蝶效应”与电力安全 分析 蝴蝶效应 ，有三个环节，一是蝴蝶要扇动翅膀，二是要通过层层传递放大，三是形成严重的后果。 蝴蝶效应 的三个环节与电力安全事故的发生过程有惊人的相似之处。从美加大停电和莫斯科大停电，我们可以清楚的看出，最初的一个很小的事故，如果处理和控制不及时，经过层层放大后，将可能导致灾难性后果的发生。同样，我们可以把每一台设备的检修、每一套保护的传动校验、每一次停发电操作等日常生产工作从开始到结束看作一个完整的系统。尽管系统有大有小，大到一项新建的输变电工程，小到一路10千伏出线开关的停电检修或保护传校，每个系统可能有不同的工作阶段和程序，每个阶段和程序又有不同的工序，每个工序中又有许多要素和工艺要求，但不论简单系统还是复杂系统，要保证其运转过程的安全可靠，就必须使每个系统中的各个因素都在可控范围内，否则，极可能引发事故。如生产中由于二次回路一个线头接触不良，继电器接点接触不实，加之监督检查不到位，而诱发或造成的事故教训不胜枚举。正所谓蝴蝶扇动了翅膀，就有可能引发风暴。如果工作人员能够按照安全和工艺要求认真处理好每一个接头和继电器的每一个接点，事故是完全能够避免的。 1
