1、骨与关节结核第一节第一节 概论概论与生活贫困有关。好发于儿童与青少年，骨与关节核合是一种继发性病变。好发部位是负重大、活动多、易损伤的部位。病 理 结核菌经血液循环达好发部位后潜伏下来，机体抵抗力下降时发病。病变早期主要表现为单纯性滑膜结核和单纯性骨结核，病变进一步发展就会成为全关节结核和窦道。结核菌对滑膜及软骨均有破坏。关节功能因破坏的轻重不同而各异。单纯性结核可分为单纯性滑膜结核、单纯性皮质骨结核、单纯性松质骨结核。其病理改变各有特点。临床表现 (一)1、起病缓慢、结核中毒表现；也有起病急的，主要见于儿童。2、多为单发，无对称性。往往有外伤时。3、疼痛为主要表现，呈渐进性，活动后加重，休息
2、后缓解。儿童有夜啼现象。4、关节活动受限，处于半屈位以缓解疼痛，浅表的关节可有积液与有压痛。晚期膝关节周围肌肉萎缩形成“鹤腿”畸形。临床表现 （二）5、窦道、寒性脓肿、死骨、干酪性物质与结核性肉芽。6、可混合感染，局部有炎症性改变。7、结核肉芽和脓肿压迫脊髓出现肢体瘫痪。8、病理性骨折和脱位。9、后遗症期，畸形、功能障碍和发育畸形。实验室检查 血常规、血沉。血沉是检查结核是否静止和活动的重要指标。影像学检查 X线检查有很大的意义，但不能作出早期诊断。发病2个月后才有改变。CT检查可了解脓肿和死骨的情况。MRI主要用来了解脊髓压迫情况和早期诊断的一种手段。超声波检查是用来了解脓肿的位置和大小。治
3、 疗 一、全身治疗1、支持疗法 休息、高营养、必要时可静脉给。2、抗结核药物 有异烟肼、利福平、链霉素、对氨水杨酸钠、乙胺丁醇、阿米卡星。停药或治愈的标准：（1）结核中毒症状消失；（2）局部症状消失，无疼痛，窦道消失。（3）影像学表现无脓肿或缩小，或钙化，无死骨，病灶边缘轮廓清晰。（4）三次血沉都正常。（5）起床活动已一年。抗结核药物的使用（一）异烟肼、利福平、乙胺丁醇为第一线药物。以异烟肼和利福平为首选药物。联合用药。异烟肼的剂量300mg，分三次或一次服用。因病灶内的血运差，一般用药为2年。利福平的剂量450mg，晨顿服。对肝脏有损害，用药3个月后就应该检查肝功，视肝功情况而定用药时间，一
4、般用药为3个月。抗结核药物的使用（二）异胺丁醇的剂量750mg，一次顿服。对病灶有很强的穿透力，是抑菌剂。偶见有视神经损伤。链霉素的剂量1g，分2次肌注，或0.75mg，一次肌注。总量为6090g。用药2-4周后改用每周用量为2g，注射日分两次肌注。一但发生唇麻、耳鸣就应立即停药。对氨水杨酸钠可口服和静点，口服使用量为每日8g，分四次。静点时的用量为812g，避光。用药时间为两周。阿米卡星的剂量为1g，用于全身症状明显或发热不退。用药时间为两周。二、局部治疗1、局部制动 有石膏固定和牵引两种。小关节固定一般用一个月，大关节固定用三个月。制动加抗结核药疗效更加明显。同时，又有解除痉挛、减轻疼痛、
5、防止病理性骨折、脱位、纠正畸形的作用。2、局部注射 适用于单纯性滑膜结核。每周12次，剂量：链霉素0.250.5g；异烟肼100200mg。视关节液的情况而定，经治疗后关节液未见好转就需停药，更换治疗方法。3、手术治疗 手术治疗 方法有两种（1）切开排脓 病人全身情况不好，但又必须立即排脓。（2）病灶清除术 清除结核病灶内的脓液、死骨、结核性肉芽组织和干酪样物 质。病灶清除术的指征 有明显的死骨和脓肿 经久不愈的窦道。单纯性骨结核髓腔内压力过高。单纯性滑膜结核药物治疗无效即将转为全关节结核。脊柱结核有脊髓压迫表现。病灶清除术的禁忌症 病人有其他脏器结核处于活动期。有混合性感染、体温高、中毒征状
6、明显。病人不能耐受手术。手术治疗的并发症就是造成结核的扩散。其他手术 关节融合术 截骨矫形术 关节成形术第二节 脊柱结核一、脊柱结核 发病率位居首位首位，锥体结核占大多数，附件结核十分罕见。因为锥体滋养动脉为终末动脉，结核菌易停留在此。脊柱结核以腰椎发病率最高。病 理 分为中央性结核和边缘性结核。1、中央性结核 多发于儿童，10岁以下，以胸椎为主。病变发展快，整个锥体变成楔形，也可侵犯多个锥体。边缘性结核 多见于成年人，以腰椎为主。病变局限于锥体的上下缘，很快就波及相邻锥体，破坏椎间盘，是本病的特点。因而椎间隙窄。寒性脓肿 两种结核均会形成寒性脓肿，后者的表现有两种：1、椎旁脓肿 2、流注脓肿
7、 椎旁脓肿 可以在锥体的前方、两侧及后方，以前方和两侧为多见。掀起骨膜，侵蚀骨质。可向椎管内侵蚀，压迫脊髓和神经根。流注脓肿 椎旁脓肿积聚到一定程度时，压力增高，脓肿就会穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，形成远离病灶的脓肿。如图。颈椎结核的颈前颈前脓肿脓肿，可流到肩胛上下形成相应部位的流注脓肿，肩胛下脓肿流注到腋窝形成腋窝脓肿腋窝脓肿；胸椎结核形成的寒性脓肿流注成胸壁脓肿胸壁脓肿；胸腰段锥体的结核形成的寒性脓肿沿腰大肌筋膜向下流注，形成腰大肌浅部脓肿、髂窝脓肿、腹腰大肌浅部脓肿、髂窝脓肿、腹股沟部深部脓肿、股外侧脓肿、膝外侧上部脓股沟部深部脓肿、股外侧脓肿、膝外侧上部脓肿肿。腰大肌深部脓肿穿
8、越腰筋膜形成腰三角脓腰三角脓肿肿。腰三角的边缘为髂嵴后缘、腰大肌的外侧缘、腹内斜肌的内侧缘。是一个潜在的间隙。临床表现 起病缓慢，有结核中毒症状；疼痛是最先出现的症状，起初轻微，休息后好转，劳累后加重。颈部结核 颈部疼痛，同时还有上肢麻木，咳漱、喷嚏时会有疼痛与麻木加重，神经根受压时疼痛剧烈。有咽部脓肿的可有鼾声。胸部结核 有背痛，如果下胸椎结核时多表现为腰骶部的疼痛。后突畸形也十分常见。腰椎结核 腰部的疼痛常常表现为弯腰不能，腰部肌肉痉挛，拾物试验阳性。有脓肿时有其相应的表现。影像学检查 X线上有骨质破坏，椎间隙变小。锥体变窄，后突畸形，死骨，脓肿的阴影，可有多个锥体。CT和MRI用于检查死
9、骨和脊髓压迫情况。诊断和鉴别诊断 易诊断。但要与下列疾病鉴别，强直性脊柱炎、化脓性脊柱炎、腰椎间盘突出、脊柱肿瘤、嗜酸性肉芽肿。治 疗 全身治疗同前，脊柱结核的制动与肢体不同。手术的治疗有三种：1、切开脓肿 2、病灶清除 3、矫形术 二、结核并发截瘫 脊柱结核并发截瘫的发病率为10%，以胸椎结核的发生率为最高，附件结核的发病率低，但其截瘫容易发生。发病机制 有早期截瘫和迟发性截瘫1、早期截瘫 病变活动期，结核性脓肿、干酪样物质、结核性肉芽组织、和死骨进入椎管压迫脊髓。其机理有两种，一是直接压迫；二是椎管前方的脓液造成脊髓前动脉栓塞。2、迟发性截瘫 病变静止期或愈合已数年。其机理是瘢痕组织或椎管
10、前方的骨嵴压迫脊髓造成的，也有血管的栓塞。早期截瘫内的直接压迫经过及时减压可恢复，其余的减压后疗效不明显 诊断和临床表现 脊柱结核的临床表现加脊髓受压的临床表现。最早出现运动障碍，接着出现感觉障碍，最后出现大小便障碍。也有急性脊髓受压的表现。大小便障碍以小便障碍为主，大便障碍少见。治 疗 解除压迫、清除病灶、稳定脊柱。迟发性病例疗效不佳。第三节 髋关节结核 髋关节结核占骨与关节结核的第三位。儿童多见，单侧多见。病 理 早期的髋关节结核主要表现为单纯性滑膜和骨结核，以单纯性滑膜结核为多见。单纯性骨结核好发部位在股骨头的边缘或髋臼的髂骨部分。后期会产生寒性脓肿，病理性脱位。寒性脓肿可以通过髋关节的
11、前内方的薄弱区形成腹股沟内侧的寒性脓肿；流向后方成为臀部的寒性脓肿。临床表现 起病缓慢，有结核中毒症状。早期就有疼痛。疼痛初期不剧烈，休息后可缓解，渐加重。患儿可有夜啼，有时主诉膝部疼痛，易漏诊。疼痛加剧后，出现跛行。后期会有流注的寒性脓肿。股骨头破坏严重的会有病理性脱位，一般为后脱位。愈后会有各种畸形，髋关节的屈曲内收内旋畸形、髋关节强直、下肢不等长等。有三种检查可协助诊断：“4”字试验、髋关节过伸试验、托马斯征。影像学改变 同时拍摄双侧髋关节片，作比较。早期主要表现为骨质疏松，关节囊肿胀；进行性关节间隙变窄与边缘性骨质破坏为X线的早期表现。病变加重会出现空洞和死骨，股骨头消失，病理性脱位。
12、CT与MRI可早期发现。诊断和鉴别诊断 诊断不难，但要与下列各并鉴别：1、一过性滑膜炎 7岁以下的儿童多见，有过多活动史，X线上阴性。卧床休息2周后会自愈。2、儿童股骨头股软骨病 主要鉴别在X线上，早期为关节间隙变宽，接下来骨化中心变为扁平和破碎及囊变。3、化脓性关节炎 本病发展快，有急性炎症的表现。治 疗 全身治疗和局部治疗，一般用药要维持2年。手术治疗有：滑膜切除、病灶清除、畸形矫正、关节融合、窦道切除。第四节 膝关节结合占全身骨结核的第二位，仅次与脊柱结核。儿童和青少年多见。病 理 以滑膜结核多见。滑膜的炎性侵润和渗出为主，结核病变沿滑膜附着处侵袭骨质，产生边缘性骨腐蚀，骨质的破坏是沿软
13、骨下进行骨质潜行破坏，造成大片软骨的剥脱，进而形成全关节结核。可形成寒性脓肿，窦道。关节畸形，病理性脱位，造成关节的强直、痉挛畸形。临床表现 病缓慢，结核中毒症状。小儿有夜啼。关节积液、肿胀活动受限。髌上囊肿胀，浮髌征阳性。滑膜增厚，膝周肌肉萎缩，形成“鹤腿”畸形。关节功能有不同程度障碍。破坏骨骺的患肢短缩。可有窦道。影像学和关节镜检查 早期单纯滑膜结核时X线的表现为髌上囊肿胀和骨质疏松。病程长时可出现进行性关节间隙变窄和边缘性骨质破坏。后期间隙消失，严重时有半脱位。合并混合感染时骨质硬化。CT和MRI可早期表现出来，尤其是MRI。关节镜的检查可具有特异性价值，可做病检和滑膜切除。治 疗 全身
14、治疗和局部治疗都很重要。膝关节是表浅的关节易早期发现。单纯性滑膜结核大多数易治疗，可以保留全关节功能或大部分功能。局部治疗以关节腔内注射抗结核药为主，辅以手术治疗。关节腔注射的方法 成人异烟肼每次用量为200mg，儿童减半。也可应用链霉素，其用量为1g，儿童减半。每周23次，三个月为一个疗程。如关节肿胀严重，不能抽出液体，也可在注射部位直接注入药物。关节腔注射药的疗效判定 关节液体减少、变清，继续治疗。否则，应停止局部治疗，滑膜肿胀肥厚，可性滑膜切除。滑膜切除时应保留半月板和交叉韧带。手术治疗 滑膜切除术、病灶清除术、关节融合术。无论是否手术均应采取局部固定，时间不少于3个月。滑膜切除术 术后继续关节腔内注射药物。但滑膜单纯切除术往往发现病变比预想的重，术中可改变手术方法。病灶清除术 原则和方法同前。全关节结核如破坏进展明显，或脓肿积聚的。病灶清除术后是否作关节融合术目前无定论。关节融合术（加压融合）一般认为15岁以下或病灶清除术后尚有部分关节软骨残存的病人不做融合术。术后加压针于四周后拔除改用管形石膏固定2个月。
