1、海绵窦（cavernous sinus）定义定义：是位于蝶鞍两侧硬脑是位于蝶鞍两侧硬脑膜的内侧，围绕颈内膜的内侧，围绕颈内动脉的粗细不等的静动脉的粗细不等的静脉丛。相邻的静脉管脉丛。相邻的静脉管相互粘着形成小梁样相互粘着形成小梁样结构，将其腔隙分隔结构，将其腔隙分隔成许多相互交通的小成许多相互交通的小腔，使之状如海绵而腔，使之状如海绵而得名，左右各一。得名，左右各一。海绵窦的位置海绵窦位于颅中窝底、蝶鞍和垂体的两侧，蝶窦外侧壁的外方。海绵窦的内容海绵窦腔内有颈内动脉和展神经通过，海绵窦外侧壁的内层中，由上而下依次排列着动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经海绵窦的交通向前经眼上静脉、内眦静脉与面
2、静脉相交通；经眼下静脉与面深部的翼静脉丛相交通。向上经大脑中静脉与上矢状窦、横窦相交通。向后经岩上窦与乙状窦或横窦相交通，经岩下窦与乙状窦或颈内静脉相交通。向下经卵圆孔、破裂孔等处的导静脉与翼静脉丛相交通。A.Carotid Artery A.Carotid Artery 颈动脉颈动脉 B.B.Trochlear Nerve Nerve 滑车神经滑车神经 C.Maxillary Nerve C.Maxillary Nerve 上颌神经上颌神经 D.Abducens Nerve D.Abducens Nerve 外展神经外展神经 E.Sphenoid Sinus E.Sphenoid Sinus
3、 蝶窦蝶窦 F.Pituitary Gland F.Pituitary Gland 垂体垂体G.Cavernous Sinus G.Cavernous Sinus 海绵窦海绵窦 H.Ophthalmic Nerve H.Ophthalmic Nerve 眼神经眼神经 I.Oculomotor Nerve I.Oculomotor Nerve 动眼神经动眼神经l颈动脉海绵窦瘘是指海绵窦段的颈内动脉自身颈动脉海绵窦瘘是指海绵窦段的颈内动脉自身或分支发生破裂，形成与海绵窦之间异常的动静或分支发生破裂，形成与海绵窦之间异常的动静脉沟通。脉沟通。l颈动脉海绵窦瘘的原发部位在颅内，但由于眶颅静脉的颈动脉海
4、绵窦瘘的原发部位在颅内，但由于眶颅静脉的特殊关系，大多数患者症状和体征表现在眼部，如眼球突特殊关系，大多数患者症状和体征表现在眼部，如眼球突出、充血、眼球运动障碍，大多数病人首诊于眼科。但有出、充血、眼球运动障碍，大多数病人首诊于眼科。但有时眼科医生因经验不足而误诊为炎性假瘤、甲状腺相关眼时眼科医生因经验不足而误诊为炎性假瘤、甲状腺相关眼病、结膜炎、巩膜炎等，延误治疗，应特别引起眼科医生病、结膜炎、巩膜炎等，延误治疗，应特别引起眼科医生的注意。的注意。什么是颈动脉海绵窦瘘？什么是颈动脉海绵窦瘘？发病原因头部外伤头部外伤 车祸、坠落、撞击等间接外伤以车祸、坠落、撞击等间接外伤以及弹片、锥剪刺入直
5、接外伤及弹片、锥剪刺入直接外伤。自发性自发性 颈内、外动脉及其分支的硬化动颈内、外动脉及其分支的硬化动脉瘤以及其他的动脉壁病变，自脉瘤以及其他的动脉壁病变，自发形成裂隙或破裂，主干或分支发形成裂隙或破裂，主干或分支血液直接流入海绵窦。血液直接流入海绵窦。先天性先天性颈内动脉与海绵窦间存在着胚胎动颈内动脉与海绵窦间存在着胚胎动脉或动静脉交通畸形出生后即可脉或动静脉交通畸形出生后即可发现症状也有先天性动脉壁薄弱，发现症状也有先天性动脉壁薄弱，承受不起高动脉压，自发破裂。承受不起高动脉压，自发破裂。发病机制发病机制l创伤性创伤性CCFCCF最多发生于颅脑损伤引起的颅底骨折，损伤海最多发生于颅脑损伤引
6、起的颅底骨折，损伤海绵窦段的颈内动脉及其分支，但亦有少数可发生于眼眶部绵窦段的颈内动脉及其分支，但亦有少数可发生于眼眶部刺伤或弹片伤后。此外还有部分可为医源性。刺伤或弹片伤后。此外还有部分可为医源性。l在正常情况下，海绵窦接受眶内的眼上及眼下静脉血流，在正常情况下，海绵窦接受眶内的眼上及眼下静脉血流，并经岩上及岩下窦导出。当动脉与海绵窦交通时，动脉血并经岩上及岩下窦导出。当动脉与海绵窦交通时，动脉血注于海绵窦，眼上、眼下静脉内血液压力增高，其内的血注于海绵窦，眼上、眼下静脉内血液压力增高，其内的血液向前逆流岩上窦和岩下窦均被纤维组织形成的脑膜所束液向前逆流岩上窦和岩下窦均被纤维组织形成的脑膜所
7、束缚，可抵抗较高的血管内压，不易扩张，眶内静脉被松软缚，可抵抗较高的血管内压，不易扩张，眶内静脉被松软的脂肪体所围绕，不能承受压力，所以海绵窦内的动脉血的脂肪体所围绕，不能承受压力，所以海绵窦内的动脉血便逆流至眼上下静脉便逆流至眼上下静脉 ，使眼上、下静脉扩张，使眼上、下静脉扩张 。眶内静脉。眶内静脉血回流阻力增加，引起各级静脉扩张，眶内组织水肿而出血回流阻力增加，引起各级静脉扩张，眶内组织水肿而出现一系列的体征。现一系列的体征。l血流方向与临床症状密切相关，由于海绵窦与周围静脉有血流方向与临床症状密切相关，由于海绵窦与周围静脉有广泛的交通，当发生广泛的交通，当发生CCFCCF时，动脉血直接流
8、入海绵窦，使时，动脉血直接流入海绵窦，使窦内的压力增高，血流方向各不相同，不同的引流方向产窦内的压力增高，血流方向各不相同，不同的引流方向产生的临床症状各异。生的临床症状各异。颈内动脉壁一方破裂颈内动脉壁一方破裂颈内动脉从海绵窦穿过颈内动脉从海绵窦穿过眼静脉无瓣膜眼静脉无瓣膜颈动脉海绵窦瘘颈动脉海绵窦瘘静脉窦压力增高静脉窦压力增高眼静脉逆向充盈，眼眶内容肿胀眼静脉逆向充盈，眼眶内容肿胀颈动脉海绵窦瘘的分类按病因分类外伤性（traumatic CCF）占80%以上自发性（spontaneous CCF）不足20%按症状的严重程度分类高流量颈动脉海绵窦瘘(high flow CCF)低流量颈动脉海
9、绵窦瘘(low flow CCF)l搏动性眼球突出搏动性眼球突出l眼球表面血管怒张、眼球表面血管怒张、“红眼红眼”l血管杂音和震颤血管杂音和震颤 l眼外肌麻痹眼外肌麻痹l结膜水肿、眼睑水肿结膜水肿、眼睑水肿l高眼压高眼压l眼底改变、视力下降眼底改变、视力下降l头痛头痛 l鼻出血及颅内出血鼻出血及颅内出血 临床表现临床表现 超超超声发现眼上静脉扩张（上直肌与视神经之超声发现眼上静脉扩张（上直肌与视神经之间呈圆形或管状低回声）的同时，用探头压间呈圆形或管状低回声）的同时，用探头压迫可见扩张的血管明显搏动，压迫同侧颈动迫可见扩张的血管明显搏动，压迫同侧颈动脉可使搏动消失。脉可使搏动消失。彩色多普勒（
10、彩色多普勒（CDI）显示此眼上静脉扩张并呈动脉频谱，显示出显示此眼上静脉扩张并呈动脉频谱，显示出低阻力动脉化频谱，根据血流动力学测定可低阻力动脉化频谱，根据血流动力学测定可鉴别高流瘘和低流瘘。鉴别高流瘘和低流瘘。影像学表现影像学表现CTl 可显示增粗的可显示增粗的SOVSOV和眼外肌和眼外肌 ，有些，有些病例可发现海绵窦扩大，密度增高，病例可发现海绵窦扩大，密度增高，强化后显示更加清晰强化后显示更加清晰 。l 水平位扫描呈从前内向后外的梭形水平位扫描呈从前内向后外的梭形血管影，中部稍膨大血管影，中部稍膨大l 冠状面扫描表现为上直肌下方增粗冠状面扫描表现为上直肌下方增粗的眼上静脉断面的眼上静脉断
11、面 lT1WI和和T2WI均呈流空的无信均呈流空的无信号血管影，增强扫描可呈明显号血管影，增强扫描可呈明显的血管状强化的血管状强化l水平扫描呈从前内向后外的水平扫描呈从前内向后外的梭形血管影梭形血管影l冠状位扫描呈冠状位扫描呈“泪滴状泪滴状”征征象象MRIDSAl DSA 血管造影是诊断CCF最可靠的方法，也称“金标准”。选择性动脉造影可显示动脉期海绵窦及眼上静脉显影，确定瘘口位置和大小，并为治疗提供依据。颈动脉海绵窦瘘的鉴别诊断颈动脉海绵窦瘘的鉴别诊断l眼眶动静脉畸形眼眶动静脉畸形l甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病lTolosa-Hunt 综合征综合征l眶尖部肿瘤眶尖部肿瘤l眶炎性假瘤眶炎性
12、假瘤l颅脑肿瘤颅脑肿瘤 u颈动脉海绵窦瘘临床特征颈动脉海绵窦瘘临床特征 搏动性眼球突出搏动性眼球突出 眼球表面血管怒张、眼球表面血管怒张、“红眼红眼”颅内或眶部血管杂音颅内或眶部血管杂音 眼外肌麻痹眼外肌麻痹 结膜水肿、眼睑水肿结膜水肿、眼睑水肿u颈动脉海绵窦瘘影像学特颈动脉海绵窦瘘影像学特征征 眼上静脉扩张眼上静脉扩张 海绵窦膨大海绵窦膨大 眼外肌增粗眼外肌增粗 眼球突出眼球突出 眼眶软组织肿胀眼眶软组织肿胀 创伤性颈动脉海绵窦瘘的治疗：创伤性颈动脉海绵窦瘘的治疗：大多数不能自愈，如任其自然发展，将有5%-10%的病人可发生颅内出血及大量鼻出血。颅内杂音可使病人难以忍受。而且由于长期眼眶及眼
13、球静脉回流受阻，会继发眼压升高和眶压升高，出现严重并发症。由于脑供血不足的“盗血”现象，可能因脑及视网膜缺血引起脑功能及视力障碍，严重者还会出现抽搐，癫痫，甚至完全失明。治疗的基本原则l首选血管内治疗而不是手术，血管内治疗材料首选可脱性球囊而不是各类弹簧圈。l立足于封闭瘘口，而不是阻断或减少瘘口的血流量。l力求一次手术达到最佳的治疗效果。l本病的自然病死率、病残率都较低，必须术前做好脑缺血耐受试验（Matas试验）可脱性球囊栓塞法微弹簧圈栓塞法l可控性微导丝和微导管的发展为其他栓塞物质的应用提供了可能性。例如铂金弹簧圈及液体栓塞剂。l微导丝及微导管配合进入小瘘口比可脱性球囊导管操作简便，并且前
14、者可以将栓塞物质更为精确的定位于海绵窦内靠近瘘口的地方。l液体栓塞剂如NBCA和IBCA也可以和球囊或者弹簧圈配合应用。新型的液体栓塞剂例如Onyx为治疗展现了新的前景，但仍需临床证实。覆膜支架l对于年轻或者血管较直患者还可应用覆膜支架将瘘口封闭，从而治愈CCF且保留ICA。l为了克服支架的输送、释放以及支架内血栓形成问题，支架的设计在不断更新。l支架置入成功后，架内血栓形成是一个重要的并发症，围手术期使用足量的抗血小板及抗凝治疗是必需的，但对于复合伤的患者不一定适合。静脉入路l如果动脉入路治疗不成功，或者静脉的解剖更适合，可考虑静脉入路。经同侧的颈内静脉和岩下窦进入海绵窦是最常用的静脉途径。l经眶入路包括直接切开眶部，在超声引导下插管进入眼上静脉并栓塞瘘口。由于该方法较为困难及繁琐，已基本淘汰。总结 创伤性CCF发生于海绵窦段内颈内动脉壁的撕裂，血管内栓塞瘘口是首选的治疗方法随着导管技术、栓塞剂和支架的发展，这种复杂疾病可以得到安全有效的治疗。
