1、第八节第八节 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎 多因急性炎症反复发作或治疗不当多因急性炎症反复发作或治疗不当 常为双侧或多窦发病常为双侧或多窦发病 致病菌与急性鼻窦炎相似致病菌与急性鼻窦炎相似 特应性体质与本病关系密切特应性体质与本病关系密切概述概述 全身症状：全身症状：轻重不等、有时可无轻重不等、有时可无 局部症状：局部症状：（1）多脓涕：主要症状）多脓涕：主要症状（2）鼻塞：主要症状）鼻塞：主要症状（3）头痛：不定，无急性炎症明显）头痛：不定，无急性炎症明显（4）嗅觉减退或消失）嗅觉减退或消失（5）视功能障碍：注意蝶窦病变）视功能障碍：注意蝶窦病变临床表现临床表现 鼻源性头痛的特点：鼻源性头痛的特点：
2、（1）伴有鼻部症状）伴有鼻部症状（2）多有时间性及固定部位）多有时间性及固定部位（3）改善鼻腔通气及引流，头痛好转）改善鼻腔通气及引流，头痛好转（4）头部静脉压增高，头痛加重）头部静脉压增高，头痛加重（5）引起鼻腔血管扩张，头痛加重）引起鼻腔血管扩张，头痛加重临床表现临床表现 鼻腔检查：黏膜慢性充血、肿胀或肥厚 中鼻甲肥大或息肉样变 中鼻道息肉 脓性引流 前组鼻窦炎 中鼻道 后组鼻窦炎 嗅裂、鼻咽 体位引流检查检查 口腔及咽部检查：口腔及咽部检查：注注意牙齿意牙齿 影像学检查：影像学检查：鼻窦鼻窦X线、线、CT检查检查 上颌窦穿刺上颌窦穿刺 鼻窦鼻窦A型超声波检查型超声波检查检查检查 局部治疗
3、：局部治疗：（1）血管收缩剂：不可长期应用）血管收缩剂：不可长期应用（2）皮质类固醇激素：应用）皮质类固醇激素：应用36月月（3）抗生素类滴鼻液）抗生素类滴鼻液（4）上颌窦穿刺冲洗）上颌窦穿刺冲洗（5）置换法：慢性全鼻窦炎）置换法：慢性全鼻窦炎治疗治疗 手术治疗：手术治疗：1.辅助手术：解除中鼻道及附近阻塞辅助手术：解除中鼻道及附近阻塞 2.鼻窦手术：解除引流和通气障碍、鼻窦手术：解除引流和通气障碍、保持和恢复鼻腔鼻窦的生理功能保持和恢复鼻腔鼻窦的生理功能（1）传统手术）传统手术（2）功能性鼻内镜鼻窦手术）功能性鼻内镜鼻窦手术 全身治疗：全身治疗：1.抗变态反应治疗抗变态反应治疗 2.黏液稀化
4、剂治疗黏液稀化剂治疗治疗治疗1）慢性鼻窦炎鼻源性头痛的特点？鼻源性头痛的特点：鼻源性头痛的特点：（1）伴有鼻部症状）伴有鼻部症状（2）多有时间性及固定部位）多有时间性及固定部位（3）改善鼻腔通气及引流，头痛好转）改善鼻腔通气及引流，头痛好转（4）头部静脉压增高，头痛加重）头部静脉压增高，头痛加重（5）引起鼻腔血管扩张，头痛加重）引起鼻腔血管扩张，头痛加重知识链接点知识链接点2）中国鼻鼻窦炎诊断治疗指南（）中国鼻鼻窦炎诊断治疗指南（CPOS)对对慢性鼻窦炎保守治疗做何规定？慢性鼻窦炎保守治疗做何规定？低剂量大环酯类抗生素（红霉素类）、鼻部激素结合低剂量大环酯类抗生素（红霉素类）、鼻部激素结合粘液
5、促排剂联合应用三个月，鼻窦炎仍迁延不愈者，可行粘液促排剂联合应用三个月，鼻窦炎仍迁延不愈者，可行手术治疗。其中红霉素类抗生素手术治疗。其中红霉素类抗生素250mg/日，儿童减半量日，儿童减半量或根据公斤体重计算。或根据公斤体重计算。知识链接点知识链接点3）儿童慢性鼻窦炎临床特征？儿童鼻窦炎临床特点：以脓涕、鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、儿童鼻窦炎临床特点：以脓涕、鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸有臭味、头痛、习性改变等为主要症状，可同时伴有呼吸有臭味、头痛、习性改变等为主要症状，可同时伴有中耳炎、腺样体炎、哮喘和支气管炎。中耳炎、腺样体炎、哮喘和支气管炎。1.结构特征结构特征 儿童鼻腔、窦口鼻道复合体、
6、鼻窦开口相对狭儿童鼻腔、窦口鼻道复合体、鼻窦开口相对狭窄，炎症发生时容易造成通气与引流受阻。窄，炎症发生时容易造成通气与引流受阻。2.黏膜反应性黏膜反应性 儿童鼻腔和鼻窦黏膜对炎症的反应程度比成儿童鼻腔和鼻窦黏膜对炎症的反应程度比成人明显，对适当的药物治疗反应迅速，药物治疗常常收到人明显，对适当的药物治疗反应迅速，药物治疗常常收到良好的效果。良好的效果。3.CT特征特征 儿童鼻窦炎一旦发生，尽管病程不长，可是儿童鼻窦炎一旦发生，尽管病程不长，可是CT常常显示全鼻窦炎。显示全鼻窦炎。知识链接点知识链接点4）儿童慢性鼻窦炎的阶梯治疗？对儿童慢性鼻窦炎提倡阶梯性治疗方案，即分成三个阶段进行。对儿童慢
7、性鼻窦炎提倡阶梯性治疗方案，即分成三个阶段进行。第一阶段：系统药物治疗。第一阶段：系统药物治疗。包括抗生素和局部类固醇激素及黏液促包括抗生素和局部类固醇激素及黏液促排剂，对严重的鼻阻塞者，可适当间断使用低浓度鼻黏膜血管收缩剂。排剂，对严重的鼻阻塞者，可适当间断使用低浓度鼻黏膜血管收缩剂。对于明确变态反应因素者可考虑并给予抗变态反应治疗（全身抗组胺）。对于明确变态反应因素者可考虑并给予抗变态反应治疗（全身抗组胺）。第二阶段，解除鼻阻塞和病原菌隐蔽场所。第二阶段，解除鼻阻塞和病原菌隐蔽场所。系统药物治疗无效时，系统药物治疗无效时，方可考虑辅助性手术的方法（这种方法又称为鼻内镜手术前外科干预）。方可
8、考虑辅助性手术的方法（这种方法又称为鼻内镜手术前外科干预）。许多报道认为腺样体切除配合药物对儿童（特别是许多报道认为腺样体切除配合药物对儿童（特别是10 岁以下）慢性鼻岁以下）慢性鼻窦炎治疗是有效的，可避免鼻内镜手术。影响通气与引流的鼻息肉应予窦炎治疗是有效的，可避免鼻内镜手术。影响通气与引流的鼻息肉应予切除，切除鼻息肉时最好使用切割器，只限于鼻息肉切除，不必开放鼻切除，切除鼻息肉时最好使用切割器，只限于鼻息肉切除，不必开放鼻窦。窦。第三阶段，经鼻内镜功能性鼻窦微创手术。第三阶段，经鼻内镜功能性鼻窦微创手术。作了充分的药物和前期作了充分的药物和前期治疗但效果不佳，只要求切除钩突和开放前筛（称为
9、治疗但效果不佳，只要求切除钩突和开放前筛（称为mini-FESS），），尽量不要开放其它鼻窦。尽量不要开放其它鼻窦。知识链接点知识链接点功能性内镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段功能性内镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分的划分?第一阶段：术腔清洁或干燥阶段。第一阶段：术腔清洁或干燥阶段。出现在术后出现在术后12周，由于缺乏黏液清除功能，窦腔底部多积聚周，由于缺乏黏液清除功能，窦腔底部多积聚粘稠分泌物，并在黏膜缺损处和窦口形成棕黄色痂粘稠分泌物，并在黏膜缺损处和窦口形成棕黄色痂皮。鼻甲黏膜表面纤维素渗出形成伪膜，黏膜处于皮。鼻甲黏膜表面纤维素渗出形成伪膜，黏膜处于反应性水肿状态，在反应性水肿状态，在1
10、0天以后术腔较为天以后术腔较为清洁干净，清洁干净，显示出清楚的术腔轮廓显示出清楚的术腔轮廓。知识链接点知识链接点 第二阶段：黏膜转归竞争阶段。第二阶段：黏膜转归竞争阶段。出现在术后出现在术后310周，术腔再次出现水肿周，术腔再次出现水肿,这种水肿主要是由于这种水肿主要是由于淋巴引流障碍所致。囊泡、小息肉和肉芽开始在黏淋巴引流障碍所致。囊泡、小息肉和肉芽开始在黏膜缺损处生长，这种状态称为膜缺损处生长，这种状态称为“去黏膜化反应去黏膜化反应”。纤维结缔组织增生和黏连也在此阶段发生。与此同纤维结缔组织增生和黏连也在此阶段发生。与此同时，黏膜再生和上皮化也在进行，与病变形成竞争时，黏膜再生和上皮化也在
11、进行，与病变形成竞争性生长。性生长。知识链接点知识链接点 第三阶段：上皮化完成阶段。第三阶段：上皮化完成阶段。上皮化在术后上皮化在术后12周即已开始，并贯穿第周即已开始，并贯穿第2阶段，但仅有少部分病例可阶段，但仅有少部分病例可在在45周完成上皮化，多数在周完成上皮化，多数在10周以上完成上皮化。周以上完成上皮化。术腔从此完成良性转归。仍有少量病例在术腔从此完成良性转归。仍有少量病例在15周以上周以上仍未完成上皮化，多与局部感染及变应性因素、结仍未完成上皮化，多与局部感染及变应性因素、结缔组织增生、息肉再生难以控制有关。缔组织增生、息肉再生难以控制有关。知识链接点知识链接点功能性内镜鼻窦手术后
12、术腔黏膜转归阶段处理原则？1.用含有抗生素和糖皮质激素的低黏性涂膏或涂胶可以加速用含有抗生素和糖皮质激素的低黏性涂膏或涂胶可以加速黏膜上皮再生；黏膜上皮再生；2.含酶制剂灌洗窦腔含酶制剂灌洗窦腔,可分解纤维素伪膜、血痂和黏液痂可分解纤维素伪膜、血痂和黏液痂,促促进创面的清洁和愈合过程；进创面的清洁和愈合过程；3.生理盐水清洗鼻腔有助于增加局部血液循环并促进黏液纤生理盐水清洗鼻腔有助于增加局部血液循环并促进黏液纤毛清除功能；毛清除功能；4.一些非卤化糖皮质类固醇水剂喷鼻具有局部抗变态反应、一些非卤化糖皮质类固醇水剂喷鼻具有局部抗变态反应、抗炎、抗水肿作用，可有效的控制囊泡和小息肉生长；抗炎、抗水肿作用，可有效的控制囊泡和小息肉生长；知识链接点知识链接点5.吉诺通有助于粘稠分泌物的稀化，增强纤毛系统吉诺通有助于粘稠分泌物的稀化，增强纤毛系统的清除功能；的清除功能；6.细致的清理技术非常重要细致的清理技术非常重要,清除再生病变时应尽量清除再生病变时应尽量减少损伤已经上皮化的黏膜，切忌钳取范围过大减少损伤已经上皮化的黏膜，切忌钳取范围过大和撕扯动作；可使用锐利刮匙、电动切割器，也和撕扯动作；可使用锐利刮匙、电动切割器，也可以使用微波、射频或激光可以使用微波、射频或激光;7.没有必要经常进行清理，出院后每周检查一次即没有必要经常进行清理，出院后每周检查一次即可。可。知识链接点知识链接点
