某某骨科医院特殊使用级抗菌药物申请单申请时间：基本情况诊断用药目的科别：病区：患者姓名住院号： 1、2、3、治疗预防过 敏 史青霉素类头孢菌素类-内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类四环素类大环内酯类喹诺酮类磺胺类其他部位：寒战：有无感染情况T:_ 院内获得性感染：是否白细胞WBC: 109/L中性粒细胞（NEUT%）%高龄有影响感染治疗的基础疾病90 天内用过抗菌药物其他情况特殊情况：病原学检查已做结果检出： 菌敏感药物：未做未检出药物通用名称：药物品种选择理由：使用方法stpoqdimbidivtidiv dripqid其他：使用时间24h48h72h96h5 天6 天联用药物通用名：联用理由： 单次剂量: 申请医师专家组 审核意见医师签名：意见：申请医师签字：药学部主任签字：日期：注：请在病程中记录特殊使用级抗菌药物的使用情况与使用原因；请具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱； 紧急情况下需越级使用的，不得超过1 日用量。
