1、危重病患者营养支持及护理.1营养支持治疗肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径通过喂养管经胃肠道途径.2 是 是 是 否 否 否 是是 否否 否否 是是 决决 定定 营营 养养 支支 持持 1 最最 近近 的的 体体 重重 减减 轻轻 5%2 血血 清清 清清 蛋蛋 白白 3 5 g/L 3 淋淋 巴巴 细细 胞胞 总总 数数 1 w 经经 口口 营营 养养 管管 喂喂 营营 养养 中中 心心 静静 脉脉 营营 养养 周周 围围 静静 脉脉 营营 养养 营营
2、 养养 物物 质质 供供 给给 是是 否否 充充 足足 维维 持持 原原 有有 方方 式式 加加 静静 脉脉 营营 养养 补补 充充 .3营养不良对危重病的影响免疫功能下降，感染机会增加已损伤组织细胞修复延迟线粒体代谢障碍，诱发脏器功能不全呼吸肌群无力，机械通气依赖创面与切口不易愈合贫血、消瘦、衰竭、死亡.4 营养不良及导致的感染增加营养不良及导致的感染增加 是除是除CCUCCU外外 ICUICU病人是第一死亡原因病人是第一死亡原因严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均 丢失丢失0.5-1.0kg/d,0.5-1.0kg/d,营养不良是重症患者普遍营养不良
3、是重症患者普遍 存在的现象存在的现象 组织丢失后，修复再生很困难组织丢失后，修复再生很困难应激性高血糖是应激性高血糖是ICUICU病人普遍存在的现象病人普遍存在的现象 营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养 不良不良 和血源性感染相关，直接影响病人预后和血源性感染相关，直接影响病人预后延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难 以为以为 后期的营养支持纠正后期的营养支持纠正通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与 组织组织 修复的能量与代谢底物，维持组织器官修复的能量与代谢底物，维持组织器官
4、 正常功能，调节免疫，影响疾病转归；正常功能，调节免疫，影响疾病转归；q 作为个体而言，营养支持作为个体而言，营养支持 效果不显著；效果不显著；q PNPN与与ENEN的联合是必要的的联合是必要的q 非熟练的操作引发营养支非熟练的操作引发营养支 持的副作用持的副作用q 营养支持的时机很重要营养支持的时机很重要q 血糖管理的重要性血糖管理的重要性危重病人营养支持的重要性危重病人营养支持的重要性.5危重病营养治疗方式肠内(Enteral Nutrition,EN)口服(oral feeding)管饲(tube feeding)经鼻导管经鼻导管-(-(短期膳食短期膳食)经皮导管经皮导管-PEG(-P
5、EG(经内窥镜放置经内窥镜放置)NCJ()NCJ(手术放置手术放置)肠外(Parenteral Nutrition,PN)外周静脉营养(PPV)经外周静脉中心静脉营养(PICC)中心静脉营养(CVC).6肠内营养支持定义通过喂养管经胃肠道途径给予只需化学性消化或不需消化的营养素（不需要经过口腔的机械性消化）（不需要经过口腔的机械性消化）适应证 有胃肠道功能或部分有胃肠道功能胃肠道功能或部分有胃肠道功能而不能摄入足够数量 食物以满足机体营养需求的病人危重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养.7禁忌症禁忌症胃肠道功能衰竭,肠壁有严重水肿完全性肠梗阻严重腹腔感染对肠内营养液过敏者顽固性腹泻.8肠内营
6、养肠内营养:经济、安全、有效经济、安全、有效改善病人营养状况，改善病人营养状况，促进肠粘膜的增殖，促进肠粘膜的增殖，维护肠粘膜屏障，维护肠粘膜屏障，维持肠道微生态平衡，维持肠道微生态平衡，减少肠道菌群移位，减少肠道菌群移位，更符合生理状态更符合生理状态,维持消化道形态和功能维持消化道形态和功能并发症少并发症少,操作方便操作方便;费用较低。费用较低。.9肠内营养原则肠内营养原则 “当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”“When the gut works,and can be used safely,use it”功能功能 有蠕动有蠕动 通畅通畅 能吸收能吸收 无水肿无水肿 安全安全 不呕吐不
7、呕吐 不腹痛不腹痛 不腹胀不腹胀 不腹泻不腹泻 .10肠内营养给予的方式肠内营养给予的方式一次性输给（每次（每次200ml200ml左右、每日左右、每日6-86-8次，空次，空肠置管、肠造瘘病人不宜）；肠置管、肠造瘘病人不宜）；间歇性重力滴注间歇性重力滴注（类似正常餐饮，每次（类似正常餐饮，每次250ml-250ml-500ml500ml、每日、每日4-64-6次、次、20-0ml/min20-0ml/min，缺点：胃排，缺点：胃排空延缓）；空延缓）；连续滴注连续滴注（泵入）（泵入）.11经鼻导管喂养优势随时可实施床边置管.12经鼻导管的问题.13鼻空肠管放置技术鼻空肠管放置技术经口内镜引导放
8、置方法：经口内镜引导放置方法：A.A.经口内镜下置入导丝，沿导丝置入鼻肠经口内镜下置入导丝，沿导丝置入鼻肠管管B.B.经口鼻交换导管自鼻腔引出经口鼻交换导管自鼻腔引出经鼻内镜引导下置入鼻经鼻内镜引导下置入鼻肠管肠管.14经皮内窥镜下胃造口经皮内窥镜下胃造口(PEG)(PEG)优势 避免经鼻导管的问题 减少感染并发症 长期使用不足 要求胃排空良好 技术与设备.15经皮内镜下空肠置管（经皮内镜下空肠置管（PEJPEJ）技术）技术经皮胃造口后：经皮胃造口后：A A：内镜引导直接置放空肠管：内镜引导直接置放空肠管B B：导丝引导下置放空肠管：导丝引导下置放空肠管适用于适用于误吸风险大误吸风险大胃动力障
9、碍胃动力障碍需胃十二指肠减压需胃十二指肠减压.16空肠细针穿刺造口（NCJ）NCJNCJ术后早期喂养术后早期喂养适用于适用于术后早期术后早期ENEN长期长期ENEN.17EN实施管理喂养前采取半卧位：3045度 减少误吸及相关肺部感染定期监测胃内残留量：抽吸1/6h（对于持续滴注的患者）潴留量100ml 增加输注速度20ml/h；潴留量200ml 维持原速度潴留量200ml 暂停或降速提高EN耐受性：输注速度低；高动力泵控制速度；采用加温器；应用促胃肠动力药物胃潴留：上一次喂后2小时，胃内容物大于150ml或1小时后残留物大于50%。.18喂养措施.19喂养措施通过PEG管.20肠内膳食的选择
10、基本正基本正常常病理性改变病理性改变标准膳食标准膳食(多聚合多聚合)特殊膳食特殊膳食（满足特殊代谢需要）（满足特殊代谢需要）小分子量小分子量(要素要素)膳食膳食患者的代谢患者的代谢大部分正常大部分正常 严重受损严重受损 .21肠内营养制剂肠内营养制剂1)1)要素制剂要素制剂(elemental diet)(elemental diet)：氮源：氮源 氨基酸（氨基酸（aa basedaa based）、）、短肽、水解蛋白短肽、水解蛋白 (protein hydrolysates(protein hydrolysates）2)2)非要素制剂非要素制剂(non elemental diet):(no
11、n elemental diet):匀浆膳匀浆膳 (homogenized diet)(homogenized diet)整蛋白制剂整蛋白制剂 (intact protein)(intact protein)3)3)组件膳组件膳(module diet)(module diet)蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质4)4)疾病专用配方（疾病专用配方（Disease specific formulaDisease specific formula）肝病、肾病、肺病、糖尿病、肿瘤、创伤、肝病、肾病、肺病、糖尿病、肿瘤、创伤、先天氨基酸代谢缺陷先天氨基酸代谢缺陷.22
12、肠内营养后的并发症肠内营养后的并发症 腹泻腹泻便秘便秘腹胀腹胀腹部痉挛腹部痉挛误吸误吸代谢紊乱代谢紊乱管道阻塞管道阻塞机械性并发症机械性并发症.23患者为什么会发生腹泻?occupiedoccupied.24腹泻成因及处理腹泻成因及处理 喂养的速度太快喂养的速度太快早期早期20mL20mL小时、如病人能耐受，小时、如病人能耐受，可增加到可增加到40 mL40 mL小时、小时、60 mL60 mL小时、小时、80 mL80 mL小时或小时或更高；后期建议均速滴注，不建议使用推注的方法更高；后期建议均速滴注，不建议使用推注的方法冷的配方冷的配方建议使用加温器建议使用加温器24-35 24-35 度
13、度浓度太高浓度太高可以用水稀释降低渗透压可以用水稀释降低渗透压其它（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太其它（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方等等等等.25为什么患者会发生便秘?.26 原因原因预防和治疗预防和治疗1.1.纤维摄入不足纤维摄入不足2.2.脱水脱水3.3.运动不足运动不足应用含纤维配方应用含纤维配方及时补充水分及时补充水分适度增加运动适度增加运动 便秘便秘.27为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感?.28 原因原因预防和治疗预防和治疗1.1.胃滁留胃滁留a.a.体位不当体
14、位不当b.b.迷走神经切断术迷走神经切断术,胃手术胃手术后后c.c.药物药物,如鸦片类止痛剂和如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排抗胆碱能药物可减慢胃排空空 1.1.a.a.头部抬高，定时检查胃滁留量头部抬高，定时检查胃滁留量b.b.放置空肠管放置空肠管,考虑胃或空肠造口考虑胃或空肠造口术术c.c.灌注速度由低到高改用胃动力灌注速度由低到高改用胃动力药药 恶心呕吐恶心呕吐/胃滁留胃滁留 .29恶心恶心,呕吐呕吐原因原因预防和治疗预防和治疗2.2.快速灌注高渗配方快速灌注高渗配方3.3.配方脂肪成分过高配方脂肪成分过高4.4.不耐受乳糖不耐受乳糖5.5.肠内配方的气味肠内配方的气味2.2.灌注
15、速度由低到高灌注速度由低到高3.3.用低脂配方用低脂配方,脂肪脂肪 热量热量30-40%30-40%4.4.改用无乳糖配方改用无乳糖配方5.5.尽可能用整蛋白尽可能用整蛋白 配方配方 .30为什么患者会发生误吸?.31误吸成因及处理误吸成因及处理吞咽困难吞咽困难 建议：建议：意识障碍意识障碍 建议：建议：管道移位管道移位 建议：建议：(常发于鼻胃管常发于鼻胃管)抬高床头部位抬高床头部位 (约约 3030 4545)持持续喂养过程中或推注后持续续喂养过程中或推注后持续30306060分钟分钟正常唾液的吸除正常唾液的吸除口腔清洁口腔清洁抬高床头部位抬高床头部位 (约约 3030 4545)采用泵动
16、力输注的连续管饲喂养方采用泵动力输注的连续管饲喂养方式式采用空肠喂养管采用空肠喂养管!(!(空肠喂养同时胃空肠喂养同时胃肠减压肠减压)鼻管定期检查鼻管位置鼻管定期检查鼻管位置Jet PEG:Jet PEG:仔细移动喂养管仔细移动喂养管!切勿发切勿发生扭转（医生）生扭转（医生）.32.33原因原因预防和治疗预防和治疗 1.1.头部抬高，定时检头部抬高，定时检 查胃滁留量查胃滁留量 2.2.放置空肠管放置空肠管,考虑胃考虑胃 或空肠造口术或空肠造口术3.3.灌注速度由低到高改用灌注速度由低到高改用胃动力药胃动力药胃滁留胃滁留,胃排空延缓胃排空延缓1.1.体位不当体位不当2.2.迷走神经切断术迷走神
17、经切断术,胃手术胃手术后后3.3.药物药物,如鸦片类止如鸦片类止 痛剂和抗胆碱能药痛剂和抗胆碱能药 物可减慢胃排空物可减慢胃排空.34.35如何通过管道提供药物如何通过管道提供药物 将所有药物分开将所有药物分开 压碎压碎,溶解溶解 or or 稀释稀释!分别给予药物分别给予药物 给药后用给药后用20ml20ml水冲洗管道水冲洗管道不要 将药物与肠内营养彼此混合!-改变生物利用度改变生物利用度 -管道阻塞管道阻塞 -微生物污染微生物污染用药前用药前 才将药物压碎才将药物压碎注意注意:药物与食物存在相互作用药物与食物存在相互作用.36管道阻塞的处理管道阻塞的处理 用用10ml10ml注射器，用温水
18、进行管道冲洗注射器，用温水进行管道冲洗!用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗 -等待数分钟等待数分钟 -吸出液体吸出液体-重复数次重复数次,直至冲洗干净为止直至冲洗干净为止 将胰酶胶囊将胰酶胶囊 (如如:得美通得美通)溶解于碳酸氢钠溶解于碳酸氢钠(8.4%)(8.4%)中，并进行冲洗中，并进行冲洗(仅在仅在医师允许下使用医师允许下使用!)!)足够时间进行浸泡足够时间进行浸泡 (约约 3 3 分钟分钟)反复吸出并注入新反复吸出并注入新鲜液体鲜液体!任何情况下任何情况下:不要用小注射器（2ml or 5ml）来清洗管腔（避免压力过大管腔破裂）不要使用导丝不要使用导丝 问题不
19、能解决问题不能解决:更换管道更换管道.37肠外营养液基本组成氨基酸注射液脂肪乳剂葡萄糖电解质、维生素、微量元素和胰岛素 .38糖人对糖的需要量：750g/day，机体一般对葡萄糖的利用率为6mg/kg/min，因此临床上常常补给300-400g/day，如过多过快补给葡萄糖会导致糖代谢紊乱，血糖过高，糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷。葡萄糖为红细胞、脑神经系统等所必须的能量提供物质。.39脂肪乳剂其代谢不依赖胰岛素，因而作为能量底物替代部分葡萄糖。脂肪乳剂必须与葡萄糖同时输注，才有进一步的节氮作用和避免酮症酸中毒。长期使用注意事项：定期检测血脂，肝功能，一瓶20%脂肪乳剂250ml，可提供热量500
20、Kcal，每天用量2g/kg/day，输注速度要慢。.40水：成人每天需要30ml/kg。维生素：水溶性维生素体内无储备，禁食期间需同步补给。微量元素：PN四周后要补微量元素。电解质：钾：肾功能正常时每天补2-3g 钠：每天需要4.5-9g.41氨基酸具体有：1、肾必氨基酸：急性肾衰病人选用2、15氨基酸（肝安）：肝昏迷时首选3、7%凡命 18 氨基酸：禁食病人.42氨基酸的分类必需氨基酸(EAA)赖、苏、色、苯 丙、缬、蛋、亮、异 亮 组 氨 酸(婴 幼 儿 必 需 氨 基 酸)非必需氨基酸(NEAA)其 它 氨 基 酸.43平衡平衡氨基酸氨基酸适用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足
21、机体代谢需要的患者。18AA,18AA-I,18AA-II,18AA-III,18AA-IV,18AA-V；肾病（肾病（18AA-N）、肝病（、肝病（3AA，6AA，20AA）、小儿（）、小儿（18AA-I,18AA-II）、烧、烧伤（伤（18-B）等。等。复方氨基酸复方氨基酸.44复方氨基酸注射液如果没有特殊代谢限制的话，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸。混合液中必须含有8种必需氨基酸各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等。.45复方氨
22、基酸注射液复方氨基酸注射液（3AA）复方氨基酸注射液（9AA）8.5%乐凡命（复方氨基酸18AA-II）10%安平(复方氨基酸注射液20AA)10.3%绿支安(复方氨基酸注射液18-)20%力太（N(2)-L 丙氨酰-L-谷氨酰胺）.462.复方氨基酸注射液(18AA-II)分为5%，8.5%，11.4%三种浓度；其L-赖氨酸为醋酸盐浓度浓度总氨基酸总氨基酸含氮量含氮量5%250ml:12.5g1.975克 8.5%250ml:21.25g3.5克11.4%250ml:28.5g4.5克5%浓度500ml:25g3.958.5%500ml:42.5g7克11.4%500ml:57g9克.473
23、.复方氨基酸注射液(18AA-)本品含有葡萄糖，但对糖尿病患者应慎用；L-赖氨酸为醋酸盐；与其他不同其L-色氨酸为N-乙酰基，规格3.4%浓度250ml:8.7g(总氨基酸)；500ml:17.4g(总氨基酸).484.复方氨基酸注射液（18AA-）本品含有木糖醇，并含有多种氨基酸的盐酸盐，大量输液注时可能导致酸碱失衡。木糖醇的输入量一日不得高于100g。必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸(NEAA)比值为1.04：1本品含有38mmol/L的钠离子，46mmol/L氯离子，大剂量用药或电解质合并使用注意监测血清电解质。.49肝脏疾病患者该如何进行氨基酸营养支持？肝功能不全患者的氨基酸代谢血浆
24、氨基酸谱异常芳香族氨基酸(AAA)比例升高支链氨基酸(BCAA)比例降低.50胰腺炎患者营养支持的目的提供代谢必须的营养底物维持各脏器结构和功能提高对手术等治疗的耐受性胰腺炎患者该如何进行氨基酸营养支持？蒋朱明等.临床肠外与肠内营养.51急性胰腺炎时，以选择全胃肠外营养为宜全营养混合液方式最为合理有利胰腺炎伴单纯营养不良，多选用平衡型氨基酸伴有脏器功能障碍时，应视受损脏器选择对其有益的不平衡氨基酸溶液蛋白质占总热量的1520蒋朱明等.临床肠外与肠内营养.52急性呼衰患者该如何进行氨基酸营养支持？需要呼吸机辅助呼吸的病人，建议供给能量25kcal/(kgd)蛋白质供给量范围13g/(kgd)，约
25、占热量的20需注意：对于急性呼衰的患者，给予过量的蛋白质反而增加呼吸做功，进一步损害患者的肺功能。但是长期蛋白质供应不足会引起营养缺乏。蒋朱明等.临床肠外与肠内营养.53肾脏疾病患者该如何进行氨基酸营养支持？肾功能不全患者的氨基酸代谢慢性肾衰时，必需氨基酸血浆浓度下降，而非必需氨基酸血浆浓度正常或升高。用于肾病氨基酸制剂复方氨基酸注射液(18AA-N)规格：200ml:12.250g(总氨基酸)含氮量为1.62g必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸(NEAA)比值为3.22：1；游离氨基酸总量为59.0g/L.54小儿用氨基酸注射液小儿复方氨基酸注射液(18AA-I)100ml:6.74g(总氨
26、基酸)；250ml:16.85g(总氨基酸)小儿复方氨基酸注射液(18AA-II）100ml:6.0g(总氨基酸).55谷氨酰胺的重要作用增强免疫细胞功能不增加促炎因子的产生促进肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免肠粘膜细胞的萎缩保护肠粘膜屏障减少感染并发症.56复方氨基酸不良反应高渗溶液 从周围静脉输注时可能导致血栓性静脉炎输注过快可引起恶心、呕吐、胸闷、心悸等不良反应。肝肾功能不全患者可能出现高氨血症和血浆尿素氮的升高。长期大量输注可能导致胆汁淤积和黄疸。.57脂肪乳的构成、特点构成：脂肪乳剂注射液系由大豆油和卵磷脂等乳化而成的混悬液【1】特点：脂肪乳剂的能量密度高，1克脂肪氧化后可提供37.62
27、千焦耳(kJ)【1】陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.第15 版.北京:人民卫生出版社,2003.659660.58脂肪乳的适应症临床适用于需要高热量的患者,肾损害、禁用蛋白质的病人和由于某种原因不能经胃肠道摄取营养的无禁忌症的患者1 含有的脂肪酸是参与皮肤的正常代谢,如缺乏可引起皮炎、伤口愈合不良等症状国内外应用TPN疗法抢救危重早产儿,提高了生存率和生存质量 2【1】陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.第15 版.北京:人民卫生出版社,2003.659660.【2】洪少贤,赖昌护,卓志强.全胃肠道外营养药在危重早产儿的应用.医药导报,2003,22(1):4344.59脂肪乳的分类长链脂肪乳
28、（长链脂肪乳（LCT）以大豆油为原料得到的LCT 自1964 年问世以来,在临床广泛应用 1424个碳原子的甘油三酯代谢供能需线粒体膜上的生物氧 化酶系统（肉毒碱肉毒碱）参与约60%的脂肪酸为必需脂肪酸.60脂肪乳的分类 长链脂肪乳（LCT）供给人体自身不能合成的必需脂肪酸在创伤、手术后等应激状态下，脂肪的水解增加，利用率增高，而葡萄糖的利用率下降【1】但是，长链脂肪酸中一些物质是炎症细胞因子的前体，促进炎症反应、收缩血管和抑制免疫长链代谢缓慢，供能不及时【1】崔光怀 李保文 孙凤英.重症烧伤病人休克期慎用脂肪乳剂.滨州医学院学报 1999,22(3):254-255.61脂肪乳的分类中链脂肪
29、乳中链脂肪乳较少依赖肉毒碱，可迅速进入细胞线粒体氧化不能提供必需脂肪酸含的辛酸具有中枢神经系统毒性,可产生麻醉样作用甚至导致昏迷等【1】可产生酮体,故限制其用于糖尿病、酸中毒和酮中毒的患者【2】【1】Miles JM,Cattalini M,Sharbrough FW,etal Metabolicand neurologic effects of an intravenous medium chain triglyceride emulsion J JPEN J Parenter Enteral Nutr,1991,15(1):37-41.62 MCT在血中的水解速度显著大于在血中的水解速度显
30、著大于LCT水解速度Carpentier,Y Clin Nutrition5(1986)5440020000 20 40 min脂蛋白脂酶脂肪酸释放(nmol/l)MCTLCT80040000 20 40 min肝脂酶脂肪酸释放(nmol/l)ABMCTLCT.63 中中/长链脂肪（长链脂肪（MCT/LCT）中/长链脂肪乳剂将MCT与 LCT物理混合 MCT:LCT=1:1 MCT位于脂肪微粒的表面,LCT位于脂肪微粒的核心【1】MCT-主要能量来源主要能量来源 LCT-提供必需脂肪酸的提供必需脂肪酸的 需要需要【1】齐可民 脂肪乳剂的研究与应用进展 J 1 国外医学儿科分册,2003,30(
31、5):251-531.64脂肪乳MCT/LCT的意义-扬长避短LCT代谢依赖于肉毒碱转运，代谢缓慢，不易产生酮症酸中毒LCT提供必需脂肪酸LCT对免疫有抑制作用 MCT代谢不依赖肉毒碱转运，代谢迅速，易产生酮症酸中毒MCT不能提供必需脂肪酸MCT对免疫抑制作用小.65脂肪乳的分类中长链脂肪乳剂的水解率明显高于长链脂肪乳剂【1】【1】昊国豪，Connie Jarstrand。，Jorgen Nordenstrom长链脂肪乳剂及中长链脂肪乳剂水解速率的比较研究 肠外与肠内营养 2002 9（1）：42-44.66脂肪乳的分类结构脂肪乳（STG）MCT和LCT在高温和催化剂的作用下水解再酯化，在同一
32、个甘油分子上再结合MCFA和LCFA特点：脂肪乳剂的均一性优于物理混合的中/长链脂肪乳剂，有益于作为更稳定的能量来源STG水解比LCT快,但慢于物理混合的中/长链脂肪乳剂【1】将LCFA和MCFA 结合于同一甘油分子,减少了MCT的含量,有效降低了MCT的神经毒性【2】【1】Chambrier C,LauverjatM,Bouletreau P1 Structured triglyceride emulsions in parenteral nutrition J Nutr ClinPract,2006,21(4):342-350【2】Bach AC,Babayan VK1 Medium-ch
33、ain trriglycerides:anupdate J Am J Clin Nutr,1982,36(5):950-962.67脂肪乳注射液常见不良反应 中枢神经系统不良反应 变态反应 肝功能损害 脂肪超载综合征 弥漫性血管内凝血(DIC)及低血糖.68严格控制脂肪乳输注速度脂肪乳的理想输注速度为0.1g/kg.h甘油三酯，此时血浆脂肪乳剂能及时清除，不会影响机体网状内皮系统功能。.69水溶性维生素水溶性维生素从尿排出，输液给量为日常许可量的2-4倍也可，推荐一般患者每天提供一支水乐维他即可，需额外补充患者可增加到一天两支。u在可配伍性得到保证时用下列溶液10ml溶解u（1 1）脂溶性维生
34、素注射液）脂溶性维生素注射液u（2 2）脂肪乳注射液）脂肪乳注射液u（3 3）无电解质）无电解质的葡萄糖注射液的葡萄糖注射液u（4 4）注射用水）注射用水.70脂溶性维生素脂溶性维生素体内有贮藏，过量供给，易造成蓄积，引起中毒，不应超过日常许可量。用法用量：常用量10ml/天/人，可用于溶解水乐维他后加入脂肪乳中静脉输注，摇匀后24小时输注完毕。配伍禁忌：含维生素K1，不宜与香豆素类抗凝血药合用。注意事项：用前1小时内配制；高渗溶液，未经稀释不得使用。.71微量元素的需求 微量元素在人体内虽含量很少，短时间禁食不易缺乏，无需补充，但长期禁食则每天补充一支安达美即可满足需要。研究表明：在疾病、感
35、染、创伤等因素影响下,病人血清微量元素的确低于正常。普外科病人营养状况与微量元素的关系，肠外与肠内营养，7（1），2000.72水和电解质需要量 水需要量 人体水分生理需要量约20002500ml，一般工作量的成人每日需水量为3040mlkg。临床营养基础临床营养基础,第第2 2版版.73电解质需要量.74电解质制剂含量.75葡萄糖注射液给量根据输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%；经中心静脉输注，葡萄糖浓度不超过25%。.76肠外营养的应用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者
36、如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象1.不能耐受肠内的重症患者2.肠内营养禁忌的重症患者.77肠外营养的禁忌禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制E一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度内营养或口服饮食过度.78PN的并发症1、导管性败血症2、代谢性疾病：电解质紊乱 糖类、氨基酸、必须脂肪酸代谢紊乱 淤胆性肝炎（不进食时各种消化酶分泌减少使胆囊松弛肝内外胆汁排出受阻；不进食时，门静脉中来自肠道的内毒素增加）.79肠内 VS 肠外EN因
37、更接近生理状态，有许多PN不可比拟的优点：肠内营养的营养物质易被机体利用；肠内营养可以维持肠粘膜的机械屏障、生物屏障、免疫屏障和化学屏障，减少肠道细菌移位及肠源性感染的发生。EN刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少了肝胆并发症的发生率。.80肠外营养 vs.肠内营养：生存率生存率生存率N风险差异风险差异(%)P95%CI异质性检验异质性检验p所有研究所有研究21770.60.4-1.02.20.63药物组药物组3121.10.7-3.65.80.82手术组手术组12730.70.5-1.22.60.56创伤组创伤组592-1.10.7-
38、6.84.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当总生存率相当(死亡风险差异 RD=-0.6%,p=0.4).81肠外营养 vs.肠内营养：感染并发症P=0.0001早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于显著低于肠外营养.82肠外营养 vs.肠内营养：高血糖发生率死亡肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%+8%)N=374(95%CI:-22%+5%)N=252(95%CI:-26%+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于
39、显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%-3%).83肠外营养 vs.肠内营养：住院时间早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.2天天P=0.004.84肠内营养比肠外营养的优势小结生存生存-0.6%感染并发症感染并发症-8%高血糖高血糖-30%住院时间住院时间-1.2天天Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.E只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支
40、持极采用肠内营养支持E任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养.85围手术期 有重度营养不良的患者以及由于各种原因导致连续510 天无法经口摄食营养需要量的患者，应给予PN 支持。围手术期需要PN 支持的患者，可添加特殊营养素。.86危重病 只要胃肠道解剖与功能允许，就应首选EN。经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，再考虑PN 支持，或肠内外营养联合应用。存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物，以改善胃肠道动力。.87烧伤 需要营养支持的烧伤患者，优先考虑采用
41、EN 短肽制剂。但烧伤早期血流动力学不平稳时，不宜用EN。烧伤创面愈合需要蛋白质，烧伤创面愈合前，可选用蛋白质2g/(kgd)。严重烧伤患者，不论肠内还是肠外均应补充谷氨酰胺。重度以上烧伤患者在监测、控制好血糖情况下，伤后1 2周起应用重组人生长激素。.88胰腺炎 轻至中度胰腺炎患者，起病初期25天应禁食并给予糖电解质液，以维持水电解质平衡，第5 7天起尝试给予含糖类不含脂肪的膳食，并给予一定量蛋白质。急性重症胰腺炎患者，先考虑经空肠置管给予要素型EN。只有在患者无法耐受EN 或EN摄入不足时，才考虑给予 PN 支持。.89炎症性肠病 炎性肠病及生长延迟患儿，以及不适合使用激素治疗的急性期成年
42、克罗恩病患者，应选用 EN。糖尿病 经口摄食不足或不能经口摄食且胃肠道有功能的糖尿病患者，首选 EN。在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，一些非糖尿病 EN 配方可用于糖尿病患者，但应缓慢持续给予。有条件时，应选用EN 泵缓慢持续滴入。.90肝脏疾病 营养摄入不足的患者，优先考虑选用EN。肝硬化失代偿或肝性脑病的患者,选用含有支链氨基酸的 EN。肝性脑病需要接受 PN 的患者，可选用经静脉补充支链氨基酸。.91神经疾病 脑卒中急性期合并吞咽困难的患者，推荐7 天内经鼻胃管开始EN。外伤性脑损伤的患者，推荐早期(7 天)PN 支持。痴呆早期的患者，推荐加强经口营养支持;晚期推荐管饲喂养。.92.93
