1、睡眠障碍、焦虑与抑郁1一、睡眠障碍睡眠障碍：是由于生物、心理、药物、精神活性物质、躯体疾病、神经系统疾病、精神疾病等因素所导致的睡眠发动与维持障碍、睡眠时间的绝对增加、睡眠与觉醒节律障碍以及睡眠某些特殊阶段异常情况的总称010203睡眠量不正常睡眠中出现的异常行为睡眠和觉醒节律紊乱21、病史问询要点1平均每日睡眠时间，所需求得睡眠时间2白天觉醒时精神状态和工作效率改变情况3睡眠节律是否正常4睡眠时是否存在打鼾或呼吸暂停5有无焦虑抑郁等情绪问题6有无神经系统疾病史31、病史问询要点7有无催眠药或精神药物服用史8有无长期酗酒、抽烟史9有无基础疾病，如心肌病、哮喘42、体格检查A常规体格检查和神经系
2、统检查B耳鼻喉和口腔检查了解有无上呼吸道阻塞必要时进行神经心理学检查了解神经精神状态C53、睡眠障碍主要病因鉴别诊断种类严重标准病程标准排除标准失眠症对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损每周发生3次以上，并持续减少1个月排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠嗜睡症明显感到痛苦或影响社会功能几乎每天发生，并持续至少1个月排除因睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致及精神障碍的嗜睡情况睡眠-觉醒节律障碍明显感到苦恼或社会功能受损几乎每天发生，并持续至少1个月排除躯体疾病或精神障碍（抑郁症等）导致的继发性睡眠-觉醒节律障碍睡行症不明显影响日常生活和社会功能反复发作的睡眠中起床行走数分钟
3、至半小时排除器质性疾病（痴呆、癫痫等）导致的继发性睡眠-觉醒节律障碍和癔症64、睡眠障碍的诊断流程75、转诊和本卷须知有明确病因，需要治疗原发病A病 情 复杂，诊断困难B非 药 物治 疗 无效C1、需转诊的信号85、转诊和本卷须知2、本卷须知睡眠卫生指导儿童睡眠障碍的处理老年人睡眠障碍的处理9二、焦虑症LOREM广泛性焦虑症广场恐惧症强制性障碍惊慌发作创伤后精神紧张性障碍急性焦虑症社交恐惧症急性应激障碍焦虑症是指以广泛和持久紧张、担忧、恐惧或反复发作的惊慌不安为主要特征的情绪障碍，伴有自主神经系统病症和运动不安等行为特征。分类10紧张、焦虑、担忧、惊恐、不安全感、易哭泣、睡眠障碍神经精神症状口
4、干、咽下困难、上腹不适、消化不良、腹胀等消化症状肌肉紧张、运动性不安、小动作增多、徘徊、静坐不能运动系统症状呼吸困难、胸闷、过度换气等呼吸症状心悸、心动过速、心前区不适、期前收缩、面色潮红心血管系统症状尿频尿急、勃起不能、阳痿、性功能减退、月经紊乱泌尿生殖症状1、询问病史要点11离异、丧偶最近经历的生活改变及压力甲状腺功能亢进、低血糖、心率失常、癫痫等其他疾病情况精神病史激素、镇静催眠药和其他抗精神病药等用药史家族史1、询问病史要点结婚、离异、丧偶、工作变动、生意失败等12首先注意全身有无低血糖、药物和酒精依咖啡因过量有无甲状腺功能亢进甲状腺功能测定辅助检查血常规、血糖、心电图、超声心动图焦虑
5、评价量表SAS、HAMA、STAI、BAI、HAI2、体格检查133、焦虑症的重要鉴别诊断精神性疾病抑郁药物与酒精依赖/戒断苯二氮卓类依赖/戒断精神分裂症早老性痴呆器质性疾病药物相关：苯异丙胺、支气管扩张药、咖啡因过量、麻黄碱、左旋多巴、甲状腺素心血管：心绞痛、心律失常、二尖瓣脱垂内分泌：甲亢、嗜铬细胞瘤、雷癌症综合症、低血糖、胰岛瘤神经系统：癫痫，特别是复杂部分发作、急性大脑综合症呼吸系统：支气管哮喘、成人急性呼吸窘迫综合症、肺动脉栓赛144、焦虑症的诊疗流程155、实践要点01伴有抑郁症或精神病02如果有毒品和酒精依赖或戒断使治疗复杂化03根底治疗失败1转诊指征165、实践要点2注意不要混
6、淆抑郁与焦虑抑郁症可能是焦虑症状的原因01尽量尝试非药物措施来处理焦虑03焦虑伴随心悸、面色潮红等心血管症状者，应排除甲亢02使用苯二氮卓类药物英小心，要短期使用0417三、抑郁症 抑郁症depression是一种常见的心境障碍，可有各种原因引起，临床主要表现为情绪低落、兴趣缺乏和乐趣丧失等核心病症，并伴有焦虑、自罪自责等心理病症，以及存在睡眠紊乱、食欲紊乱、性功能减退等躯体病症，持续至少2周，重者可出现幻觉、妄想等精神病性病症，甚至出现自杀念头和行为。多数病有反复发作的倾向，每次发作可缓解，局部可有残留病症或慢性化。18焦虑自罪自责睡眠紊乱食欲紊乱性功能减退核心病症：情绪低落、兴趣缺乏、乐趣
7、丧失191、询问病史要点情绪低落、无兴趣、不开心、易哭泣；注意力和思考能力下降、犹豫不决；常常想到死，或者常常有自杀念头神经精神状态01明显食欲下降或增加，以及体重减少或增加饮食方面02失眠或睡眠过度（容易早醒）睡眠方面03201、询问病史要点精力缺乏、容易疲劳精力方面04性生活不感兴趣05下降，感觉毫无希望、无价值、自罪自责生活适应能力06211、询问病史要点头痛、全身酸痛、消化不良、食欲减退、便秘、体重减轻、口干、胸、腹部不常见疼痛或感觉、月经紊乱等躯体症状07离异、丧偶、分居、退休、失业负性事件08用药史09221、询问病史要点甲减、恶性肿瘤、贫血其他疾病情况10精神病或自杀家族史112
8、32、体格检查注意全身：有无贫血、药物和酒精依赖01有无甲减或甲亢02辅助检查：血常规、血糖、甲功、心电图03抑 郁 量 表：S D S、HAMD等04243、抑郁症的鉴别诊断分类根据分类社会功能损害程度轻性抑郁症重性抑郁症有无精神病性症状（幻觉、妄想、紧张综合症）无精神病性症状的抑郁症有精神病学症状的抑郁症间隔时间（至少2个月）首发性抑郁症复发性抑郁症253、抑郁症的鉴别诊断重性抑郁发作诊断标准1）症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项兴趣丧失、无愉快感精力减退或疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低、自责、或有内疚感联想困难或自觉思考能力下降反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为睡眠障碍
9、：如失眠、早醒、或睡眠过度食欲降低或体重明显减轻性欲减退2）严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果3）病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续2周；可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后满足抑郁发作标准至少2周4）排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁263、抑郁症的鉴别诊断精神性疾病焦虑精神分裂症药物和酒精依赖痴呆器质性疾病恶性肿瘤（肺癌、胰腺癌、淋巴瘤）内分泌：甲亢、甲减、库欣综合症、艾迪生病贫血：尤其是恶性贫血感染后状态（如传染性单核细胞增多症）脑血管病帕金森病充血性心力衰竭系统性红斑狼疮药物：抗高血压药、地西泮、抗震颤麻痹药皮质激素、细胞毒药、非甾体抗炎药等274、抑郁症的诊疗流程285、实践要点转诊指征重度抑郁1）有自杀风险3）伴随精神和躯体疾病5）精神病性抑郁伴错觉和幻觉2）常规抗抑郁药物治疗失败4）年老患者诊断困难，痴呆诊断不除外时629
