1、自身免疫性肝病2023-6-271定 义自身免疫性肝炎（AIH）原发性胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）自身免疫性胆管炎（AIC）重叠综合征局外综合征2023-6-272自身免疫性肝炎临床表现l女性多见（70%），发病高峰14-60岁l慢性迁延性病程l类似病毒性肝炎症状（乏力、纳差、厌油）l早期可仅表现为关节痛和皮疹lPE：皮肤巩膜黄染（80%），肝掌、蜘蛛痣，肝大，后期门脉高压体征l有时伴SLE、SS或UC2023-6-273自身免疫性肝炎实验室检查l肝酶：ALT、AST升高明显l高球蛋白血症，IgG升高明显l自身抗体：lI型：ANA和/或抗SMA阳性lII型：抗LKM-1阳
2、性，ANA、抗SMA阴性lIII型：抗SLA阳性，ANA、抗SMA、抗LKM-1阴性2023-6-274自身免疫性肝炎病理l淋巴细胞性碎屑样坏死l门管区周围肝炎l肝硬化形成2023-6-275自身免疫性肝炎诊断：1.无活动性病毒感染标志，无过度饮酒、输血史及服用致肝损药物史2.血ANA阳性，抗SMA阳性或抗LKM-1阳性，滴度1：80以上3.血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上4.血转氨酶升高5.病理上存在碎屑样坏死伴或不伴小叶型肝炎6.无胆系病变、肉芽肿、铜沉积症等其他表现2023-6-276自身免疫性肝炎鉴别诊断l嗜肝病毒感染和药物性肝炎lSLElPBC、PSC2023-6-277自
3、身免疫性肝炎治疗l激素和免疫抑制剂l强的松30-40mg/d，减至停用或5mg/d维持l硫唑嘌呤50-100mg/dlCysAl肝移植2023-6-278自身免疫性肝炎预后l疾病活动情况：lAST正常值5-10倍以上lY球蛋白正常值2倍且持续增高l急性病程l肝硬化迅速进展l病理：l桥接坏死、纤维隔形成、再生结节2023-6-279原发性胆汁性肝硬化临床表现l早期瘙痒症状l胆汁淤积表现l中晚期肝硬化、门脉高压表现l常伴其他自身免疫性疾病：SS（80%）、桥本氏甲状腺炎（25%）、SLE、溶贫、ITP2023-6-2710原发性胆汁性肝硬化实验室检查l肝酶：ALP、GGT、5-核苷酸酶升高l血清免
4、疫球蛋白水平增高，以IgM增高为主lAMA（98%），esp.AMA-M22023-6-2711原发性胆汁性肝硬化病理：l肉芽肿性胆管炎，主要累及中等胆管l早期非化脓性破坏性胆管炎l晚期肝硬化2023-6-2712原发性胆汁性肝硬化诊断l中年女性、不明原因的皮肤瘙痒、乏力、黄疸和体重下降伴右上腹不适，同时血清ALP、GGT增高，AMA滴度1:80特别是M2亚型阳性。l肝穿并非必要2023-6-2713原发性胆汁性肝硬化鉴别诊断：lAIH：可AMA阳性，ALT、AST升高、IgG升高，病理肝细胞损害为主。可重叠。lPSC：临床、病理有时均很难鉴别，PSC男性多见，AMA阴性，常伴IBD，胆管串珠
5、样改变。l肝结节病：PBC的ACEI可升高。2023-6-2714原发性胆汁性肝硬化治疗：l对症：消胆胺，维生素l免疫治疗：目标：减轻胆汁淤积导致的细胞毒作用用药：熊去氧胆酸、秋水仙碱、MTXl肝移植2023-6-2715原发性硬化性胆管炎临床表现：l男性多见（65%），任何年龄段l波动性黄疸、瘙痒、腹痛、乏力，也可无任何症状l常伴胆系感染l常伴发IBD（75%），UC明显多于CD。2023-6-2716原发性硬化性胆管炎实验室检查：l肝酶：类似PBCl30%高丙球蛋白血症，以IgM升高为主l免疫学指标：lANA、抗SMA、AMA阳性者少见l45%-70%ANCA阳性且与胆汁淤积程度平行l影像
6、学：胆管造影见多灶性狭窄和肝内外胆管念珠样改变。2023-6-2717原发性硬化性胆管炎病理：l纤维性胆管炎，大小胆管均可受累l典型改变：纤维闭塞性胆管炎（上皮细胞变性、消失）l晚期肝硬化2023-6-2718原发性硬化性胆管炎诊断：1.有IBD病史，同时出现不明原因的ALP升高2.波动性黄疸伴发热和肝区不适3.特征性影像学改变4.除外其他因素引起的继发性硬化性胆管炎、药物和病毒性肝炎引起的胆汁淤积症5.肝穿价值有限2023-6-2719原发性硬化性胆管炎治疗l激素及免疫抑制剂效果差l熊去氧胆酸l治疗并发症：瘙痒、胆道感染l肝移植2023-6-2720原发性硬化性胆管炎预后进行性发展性疾病，确
7、诊后平均生存期12年；有症状者生存期7年2023-6-2721重叠综合征AIH合并PBC或AIH合并PSCAIH合并PBC者肝酶、胆红素水平与单纯AIH者相同，对激素治疗反应好AIH合并PSC者对激素反应不好2023-6-2722对SS合并胆汁淤积症的探讨PBC合并SS发生率极高三年内35/54 SS+胆汁淤积者AMA（+），如何诊断？l流行病学：PBC发病率极低l生存率：有症状PBC平均生存时间6年lIg：IgM升高4例，IgG升高10例lACA：阳性情况与AMA不平行l伴发症状：无一例伴发SSc、甲状腺炎、RA、SLE2023-6-2723对SS合并胆汁淤积症的探讨结论：我国应以原发SS的肝损害情况多见对于SS+胆汁淤积+AMA（-），应行胆管造影并查ANCA2023-6-2724抗核包膜蛋白抗体核包膜结构：核板（板层素）、核孔复合物、核膜荧光下典型环状染色，应与核膜型区别2023-6-2725抗核包膜蛋白抗体抗板层素抗体：A（60KD）,B（68KD）,C（74KD）其中A/C与AIH相关，B与APS相关抗核孔复合物抗体：抗gp120是PBC特异抗体抗核膜抗体：LAPs、LBR，无特异性2023-6-2726
