1、骨三科三基培训之 围手术期的评估与处理围手术期的评估与处理主讲人：张成亮一个概念一个概念q围手术期概念（perioperative period）qPatient enter ward,cure,go home.q手术前期（preoperative phase)q手术中期(intraoperative phase)q手术后期(postoperative phase)外科治疗是 手的艺术手的艺术 手术 手法 换药手手 术术 “双双 刃刃 剑剑 ”o 挽救了成千上万患者的生命o 病人死亡现象也是不争的事实现实问题o为何会出现这种现象为何会出现这种现象o如何规避或最大限度的减少患者如何规避或最大限度
2、的减少患者的不幸死亡的不幸死亡实践认识再实践再认识实践认识再实践再认识如何解决问题如何解决问题o为什么要手术o不作手术行吗概述概述q生命体征包括 体温心率呼吸血压尿量神志第一节第一节围手术期生命体征的监测和支持围手术期生命体征的监测和支持常规观察尚未重视第一节第一节围手术期生命体征的监测和支持围手术期生命体征的监测和支持o如何评估：两种方法病人与正常人相比较病人与正常人相比较反映病人当前生理变反映病人当前生理变化的程度化的程度自身的比较自身的比较疾病状态的变化过程疾病状态的变化过程以及变化的趋势以及变化的趋势一、神志观察方法以及检查方法q定向力检查q头颅神经检查q肢体的感觉运动功能q基本的生理
3、病理反射qGlasgow评分方法qCT,MRI（对头颅损伤以及部分肿瘤患者出现消化道症状而与颅压改变症状难于区别时是一种较好的办法）。第一节第一节围手术期生命体征的监测和支持围手术期生命体征的监测和支持第一节第一节围手术期生命体征的监测和支持围手术期生命体征的监测和支持一、神志o神志的观察q对于大多数非神经外科的择期手术病人并不难q但有如下情况时应注意1.遇急症、群伤、复合外伤要注意安静的病人2.严重肝、肾及内分泌疾病，极度营养不良的病人3.全身麻醉病人，特别手术后46小时仍未苏醒的患者。以及给予药物催醒的病人第一节第一节围手术期生命体征的监测和支持围手术期生命体征的监测和支持二，尿的观察o
4、尿量o 尿的颜色o 比重o PH值1.肾脏的功肾脏的功能能2.也间接反也间接反映了有效映了有效循环血量、循环血量、血浆渗透血浆渗透压以及心压以及心脏的功能脏的功能反映反映o正常成人尿量 o少尿o无尿 第一节第一节围手术期生命体征的监测和支持围手术期生命体征的监测和支持1200ml/d至少至少700ml/d3050ml/h在100500mL/d少于100mL第一节第一节围手术期生命体征的监测和支持围手术期生命体征的监测和支持o尿的颜色在排除了黄疸、溶血及部分药物等因素外，也间接反映了组织灌注和有效循环血量的状况。o尿量以及性状较之心率和血压更灵敏地提示机体较之心率和血压更灵敏地提示机体内脏器官微
5、循环灌注状态的变化。内脏器官微循环灌注状态的变化。尿崩症下丘脑病变。第一节第一节围手术期生命体征的监测和支持围手术期生命体征的监测和支持抗利尿激素 产生部位：垂体后叶释放 作用：增加远曲小管和集合管对水的通透性，使尿量减少。有效刺激有：血浆晶体渗透压升高（出汗、吐、泻），循环血量减少（出血），动脉血压降低（休克），痛刺激。第一节第一节围手术期生命体征的监测和支持围手术期生命体征的监测和支持术术后后体体温温异异常常高低o吸收热。一般不需要干预。吸收热。一般不需要干预。o中枢性高热。给予物理降温和化中枢性高热。给予物理降温和化学降温。学降温。o感染。注意泌尿，呼吸系统的感感染。注意泌尿，呼吸系统的
6、感染染o输液、输血反应输液、输血反应o手术室低温综合症第一节第一节围手术期生命体征的监测和支持围手术期生命体征的监测和支持循环功能检测主要包括 o心脏功能心脏功能o血容量血容量o周围血管阻力周围血管阻力第一节第一节围手术期生命体征的监测和支持围手术期生命体征的监测和支持o心脏功能 P,ECG,X-RAY,R1.心率小于心率小于100次每分次每分2.心率基本正常心率基本正常3.心功能三级以上心功能三级以上4.心胸比基本正常心胸比基本正常5.无严重的瓣膜疾病导致的血流动力学改变，在静息情况下无严重的瓣膜疾病导致的血流动力学改变，在静息情况下患者可以平卧，且无颈静脉和肢端静脉无明显怒张。患者可以平卧
7、，且无颈静脉和肢端静脉无明显怒张。6.既往有心肌梗死的患者，一般应在心肌梗死后既往有心肌梗死的患者，一般应在心肌梗死后6个月之后个月之后再接受手术，且要求心功能再接受手术，且要求心功能3级以上近期内没有明显的心级以上近期内没有明显的心肌缺血改变和频发的不稳定性心率失常。肌缺血改变和频发的不稳定性心率失常。第一节第一节围手术期生命体征的监测和支持围手术期生命体征的监测和支持o血容量 判断指标 体表静脉的充盈度，心率，血压，尿量以及CVPo注意因肠梗阻，低蛋白血症，急性腹腔出血以及使用ASTROPIC等药物引起的隐匿的低血容量性改变o容量冲击试验容量冲击试验时间时间液体的性质液体的性质量量Cent
8、ralvenouspressure:Thepressurebetweenvenacavaandrightatriumisfrequentlycalledascentralvenouspressure(CVP)Heartfailure-CVPAnindexforthetransfusionofbloodorfluid第一节第一节围手术期生命体征的监测和支持围手术期生命体征的监测和支持周围血管阻力周围血管阻力血压血压o高血压病人，围手术期血压控制在不超过160/100mmhg，降压药物的用法术前口腹，术后静脉，能口服时仍改为口腹o休克病人，尽量使得血压接近正常，特别重要的是任何情况下力争平均动脉压
9、为大于60mmhg,术后高血压 疼痛o出血 常为手术后最早出现的合并症，血压下降，心率加快。但要注意假性血压升高假性血压升高，应加强观察，避免误用降压药。P1P2Resistance(R)R Pressure(P)1.Pressure(P)2.Resistance(R)3.Quantity(Q)P1P2Resistance(R)R Quantity(Q)Pressure(P)P1-P2=QRP1-P2=QRP2=0P=QRP:meanarterialbloodpressureQ:veryactiveR:peripheralresistanceR=8L/r4L:nochangeinaperiod
10、oftime:occasionallychangeabler:veryactive第一节第一节围手术期生命体征的监测和支持围手术期生命体征的监测和支持呼呼吸吸氧氧合合监监测测通气通气换气换气呼吸频率呼吸频率呼吸形式呼吸形式血氧饱和度血氧饱和度动脉血气分析动脉血气分析辅有呼吸机通气的监测潮气量和气道压力辅有呼吸机通气的监测潮气量和气道压力3呼吸氧合20O2CO2P1P2AreaThicknessFickslawD:rateofdiffusionP:PartialpressureT:absolutetem peratureA:Area,S:solubilityd:Thickness(distanc
11、eofdiffusionM r:m olecularw eightD D (P P1 1-P P2 2)T T A A S Sd M Mr r Ventilation/perfusionratio呼吸氧合19式中：D：气体扩散速率(rate of diffusion)：分压差（difference of partial pressure）T：绝对温度（absolute temperature）A：扩散面积（area of diffusion）S：溶解度（solubility）d：扩散距离（distance of diffusion）MW:分子质量（molecular mass）D D (P P
12、1 1-P P2 2)T T A A S SdM Mr r 呼吸氧合1 0肺肺 泡泡 表表 面面 活活 性性 物物 质质肺肺 泡泡 表表 面面 活活 性性 物物 质质 是是 由由 肺肺 泡泡 上上 皮皮 II 型型 细细 胞胞 合合 成成 和和 分分 泌泌 的的一一 种种 脂脂 蛋蛋 白白，主主 要要 成成 分分 是是 二二 棕棕 榈榈 酰酰 卵卵 磷磷 脂脂（D O L o rD P P C），分分 布布 于于 肺肺 泡泡 液液 体体 分分 子子 层层 的的 表表 面面，即即 液液-气气 界界面面 之之 间间。肺肺 泡泡 表表 面面 活活 性性 物物 质质 的的 生生 理理 意意 义义：降降
13、 低低 肺肺 泡泡 表表 面面 张张 力力。增增 加加 肺肺 的的 顺顺 应应 性性。维维 持持 大大 小小 肺肺 泡泡 容容 积积 的的 相相 对对 稳稳 定定。防防 止止 肺肺 不不 张张。防防 止止 肺肺 水水 肿肿。肺泡表面张力6肺泡表面张力第一节第一节围手术期生命体征的监测和支持围手术期生命体征的监测和支持呼吸氧合2第一节第一节围手术期生命体征的监测和支持围手术期生命体征的监测和支持o呼吸氧合监测常用的几个正常值呼吸氧合监测常用的几个正常值q呼吸频率1220次/分 （呼吸频率大于30次每分，迟早会导致呼吸肌疲劳乃至衰竭）q血氧饱和度应为大于92q动脉血氧分压大于60mmhg (除CO
14、PD外)17 肺功能第一节第一节围手术期生命体征的监测和支持围手术期生命体征的监测和支持o特别需要注意氧合功能变化的 几种情况q脑干以及临近部位的手术脑干以及临近部位的手术q睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症q酣症酣症q上腹部手术。尤其上腹部巨上腹部手术。尤其上腹部巨大切口疝容易出现大切口疝容易出现ARDSq胸腔手术胸腔手术qCOPD的患者术前必须查肺功能和的患者术前必须查肺功能和血气分析，特别是的血气分析，特别是的FEV1.0q肝硬化晚期和阻塞性等严重肝部疾肝硬化晚期和阻塞性等严重肝部疾病。病。q急性胰腺炎。全身麻醉患者。严重急性胰腺炎。全身麻醉患者。严重贫血。胃肠道手术，尤其肠梗阻手术贫
15、血。胃肠道手术，尤其肠梗阻手术 肺动脉栓塞肺动脉栓塞PulmonaryembolismPE第一节第一节围手术期生命体征的监测和支持围手术期生命体征的监测和支持o定义：肺动脉主干或多发的栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞PulmonaryembolismPEo高危因素高危因素q长期卧床q下肢骨科手术q有效循环不足q血流缓慢 临床表现临床表现o肺动脉栓塞肺动脉栓塞PulmonaryembolismPEq突然发生、进行性加重的呼吸困难q单纯低氧血症，不伴有PCO2升q猝死（急性左心衰co冠脉痉挛急性心梗）肺动脉栓塞肺动脉栓塞PulmonaryembolismPE诊断方法诊断方法oECG:S1,Q3,T3导连以
16、及部分心前区导联的异常o超声心动、下肢超声多普勒,APTT等检查oCT，DSA(有确诊和治疗意义）肺动脉栓塞肺动脉栓塞PulmonaryembolismPE治疗治疗o抗凝o呼吸机纠正低氧（减小VT,PEEP)o手术取栓第二节第二节围手术期的代谢调节与营养围手术期的代谢调节与营养o代谢是生命活动的中心内容。早在半个世纪以前美国著名外科学家Francis Moore就在其著作中引入代谢评估的内容o 其内容主要是从生理，生化和病理的角度描述了水电解质平衡以及代谢紊乱，营养不良，低蛋白血症对外科手术的影响，提出相应的治疗措施，首次提出机体热卡与氮的合理摄入比例，从而在理论上奠定了外科营养支持的基础，减
17、少了手术并发症，提高了治愈率，缩短了住院时间。第二节第二节围手术期的代谢调节与营养围手术期的代谢调节与营养代谢评估的评估内容o机体营养状态的评估o代谢状态的评估第二节第二节围手术期的代谢调节与营养围手术期的代谢调节与营养一、营养状态的评估o 营养状态评估的概念：营养状态评估的概念：指对人体组成，特别是三大物质以及水、电解质、维生素、微量元素等水平的测量。它反应了机体的储备能力，是一种“静态”的指标o营养不良的概念：营养不良的概念：过去指“营养不足”，现在指“营养不良”，以及“营养过剩”。第二节第二节围手术期的代谢调节与营养围手术期的代谢调节与营养营养状态的方法以及指标营养状态的方法以及指标q病
18、史：导致营养不良的原因。q体查：体重低于标准体重20%以下，高于30q三头肌皮皱厚度、上臂周径低于标准值10%以 下。第二节第二节围手术期的代谢调节与营养围手术期的代谢调节与营养q实验室检查：实验室检查：A、内脏蛋白测定：白蛋白(14-21D)、转铁蛋 白(5-8D)、前白蛋白测定(3-5D)B、淋巴细胞计数(TCL)：800-1200提示中度营养不良，800提示重度营养不良，1500提示营养不良。C、三甲基组氨酸测定和氮平衡试验 D,血浆甘油三脂和胆固醇 E,迟发型超敏反应（DTH):”0”表示无反应，“1”表示硬结范围小于5MM,”2”表示硬结范围大于5MM.第二节第二节围手术期的代谢调节
19、与营养围手术期的代谢调节与营养q预后营养指数（prognostic nutritional index,PNI)PNI%=158-16.6(ALB)-0.78(TSH)-0.2(TFN)-5.8(DTH)PNI60%表示危险性显著升高第二节第二节围手术期的代谢调节与营养围手术期的代谢调节与营养o代谢状态的评估 主要指对机体在应激状态下是否能够利用能源底物，以及外援能源党的利用与自身组织（能量）消耗之间的平衡状态，即队机体的“合成”与“分解”代谢的强弱对比变化进行评估，是一种动态的过程。第二节第二节围手术期的代谢调节与营养围手术期的代谢调节与营养o代谢状态的评估 外科的多数疾病与炎症（创伤、感染
20、）和肿瘤有关，此时机体分解代谢加强，对于外界的能源物质利用能力下降，甚至出现机体组织的“自身相噬”，而导致所谓的“恶病质”，在这一基础上，手术创伤应激有可能会加重病人的分解代谢状态，进一步加剧上述代谢失衡，造成分解代谢失控而未及病人的生命。第二节第二节围手术期的代谢调节与营养围手术期的代谢调节与营养二，代谢状态的评估 评估的方法 “SIRS”诊断标准为代表的临床体征诊断标准为代表的临床体征 血糖水平血糖水平 血清氮质产物血清氮质产物第二节第二节围手术期的代谢调节与营养围手术期的代谢调节与营养SIRS诊断标准诊断标准T 38C或或90次次/分分R 20次次/分或分或PaCO2 12X109/L或
21、或10说明：全为代谢指标说明：全为代谢指标 准确的反应了炎症的本质准确的反应了炎症的本质 与预后有明显的关系与预后有明显的关系第二节第二节围手术期的代谢调节与营养围手术期的代谢调节与营养 组织蛋白质分解代谢亢进 肝脏合成能力受损BUN/Cr40（mg/mg)血清蛋白水平血清蛋白水平下降下降提示提示第二节第二节围手术期的代谢调节与营养围手术期的代谢调节与营养q外科大手术后糖代谢特点：胰岛素 胰高血糖素 糖原分解及糖异生 血糖 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加外科大手术后注意控制含葡萄糖溶液的输注速度0.20.3g/kg.h 给予胰岛素控制血糖于正常范围第二节第二节围手术期的代谢调节与营养围手术
22、期的代谢调节与营养o肠内营养肠内营养(Enteral Nutrition)优点优点 1、消化道功能正常或致少上段小肠(约100cm)吸收功能正常；2、符合生理，并发症少，费用低，容易实施 3、有利于肠道功能的恢复 4，有利于肠黏膜屏障功能的恢复第二节总结促进促进病人病人康复康复临床营养支持的目的临床营养支持的目的维持氮平衡维持氮平衡保持瘦肉体保持瘦肉体(lean body mass)维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢支持组织器官功能支持组织器官功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机构修复组织器官机构维持机体内环境的维持机体内环境的稳定（内稳态）稳定（内
23、稳态）第三节 其它脏器的围手术支持o生命活动实际上是通过循环和呼吸运动而实现的物质代谢，围手术各个脏器的功能亦即其微循环和细胞呼吸功能状态的间接反应。本节就肝、肾等脏器功能的围手术期管理做一简单介绍肝脏功能肝脏功能 肝脏是人体最大的消化腺，人体重要的脏器，肝脏循环为低压循环，门静脉血流的自主调节性差，。因此，一旦手术打击较大而出现失血、休克，肝脏血供早期即可下降，随之氧供也减少造成缺血缺氧性肝损害，即所谓“缺血性肝炎”。这种缺血性肝脏损害甚至早于心、脑、肾脏，在临床表现为蛋白合成降低，胆红素代谢障碍和酶学改变。肝脏功能肝脏功能o肝脏功能Child-Pugh分级 1 2 3腹水腹水 无无 轻度轻
24、度 中度重度中度重度脑病脑病 无无 轻度轻度 中度重度中度重度胆红素胆红素/mg/dl 3白蛋白白蛋白/g/l 35 28-35 28PT(%)70 40-70 6070 mmhg),在此基础上使用利尿剂。在此基础上使用利尿剂。q机体有效循环血量和氧合状态短期内难于纠正，应积极考虑行机体有效循环血量和氧合状态短期内难于纠正，应积极考虑行CRRT.糖代谢功能糖代谢功能围手术期糖代谢为何如此重要围手术期糖代谢为何如此重要1:糖尿病病人越来越多。糖尿病病人越来越多。2:糖尿病可引起糖、脂肪代谢紊乱，高糖尿病可引起糖、脂肪代谢紊乱，高血压，动脉硬化引起外科感染的机会加血压，动脉硬化引起外科感染的机会加
25、大。大。糖代谢功能糖代谢功能支持应注意的问题支持应注意的问题q发病年龄轻者，病情重，常依赖胰岛素控制血糖，容易病发酮症和心血管疾病。q葡萄糖每日供应量不少于100-150克。满足机体的基本需要，防止酮症和酸中毒。q了解手术前，血糖的控制方法，术后早期应用胰岛素严格控制血糖3.9-6.1mmol/l可以显著降低外科危重病人的死亡率以及并发症发生率。q检查血中电解质水平，蛋白以及血脂水平，尿糖，以及肾功能并确定有无感染征象。q对急诊手术患者应一面积极的控制血糖，纠正高渗以及酮症，一面积极的手术。出血与止血出血与止血如何判断有无出血如何判断有无出血q应认识到出血是手术后最早出现的并发症应认识到出血是
26、手术后最早出现的并发症q手术野和伤口引流量连续手术野和伤口引流量连续4小时小时200ml/hq1小时内失血小时内失血800ml,同时伴有低血容量表同时伴有低血容量表现。现。出血与止血出血与止血如何治疗如何治疗保守保守手术手术出血与止血出血与止血止血药物分类如下：止血药物分类如下：凝血因子，凝血因子激动剂，血小板激动剂，纤凝血因子，凝血因子激动剂，血小板激动剂，纤维蛋白融解激动剂，血管收缩药物等几类。维蛋白融解激动剂，血管收缩药物等几类。如何选择止血药物如何选择止血药物o应根据不同原因选择不同的止血药物应根据不同原因选择不同的止血药物。如对于肝。如对于肝脏疾病以及严重的营养不良患者，如给予凝血因
27、脏疾病以及严重的营养不良患者，如给予凝血因子激动剂将可能耗尽原本不足的营养底物。诱发子激动剂将可能耗尽原本不足的营养底物。诱发更为严重的大出血。更为严重的大出血。出血与止血出血与止血如何评估出血的可能性如何评估出血的可能性术前、术后应进行凝血指标的常规检查，以及使术前、术后应进行凝血指标的常规检查，以及使用止血药物后的动态检测。用止血药物后的动态检测。凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT),活动度（活动度（PTA),部分凝血活酶部分凝血活酶时间时间(APTT),纤维蛋白原（纤维蛋白原（FIB),D-二聚体（二聚体（D-Dimmer),纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP)这些指标大致包括这些
28、指标大致包括胃肠道功能q1:手术前手术前12小时禁食，术前小时禁食，术前4小时禁饮。小时禁饮。q2:胃肠道手术前胃肠道手术前1-2日少渣流质饮食，术前一日日少渣流质饮食，术前一日行肥皂水洗肠。行肥皂水洗肠。q3:合并幽门梗阻或肠梗阻的病人，术前合并幽门梗阻或肠梗阻的病人，术前1-2日进日进行洗胃或清洁洗肠。并积极的纠正水电解质紊乱。行洗胃或清洁洗肠。并积极的纠正水电解质紊乱。q4:结肠手术前结肠手术前2-3天应口服肠道不吸收的制菌药天应口服肠道不吸收的制菌药物，以减少肠道菌群所致的术后感染。物，以减少肠道菌群所致的术后感染。疼痛的处理疼痛的处理2448小时后疼痛逐渐减轻小时后疼痛逐渐减轻切口疼
29、痛相关因素切口疼痛相关因素：q切口大小切口大小q切口部位切口部位q体位体位q情绪状态情绪状态止痛措施止痛措施：q采取合适体位采取合适体位q药物止痛（止痛药物止痛（止痛泵）泵）q减轻焦虑减轻焦虑注意事项：1:度冷丁的肝损害2:注意呼吸情况3:注意神志，防止误吸。围手术期感染围手术期感染围手术期感染分为围手术期感染分为手术部位的感染手术部位的感染非手术部位的感染非手术部位的感染。围手术期感染围手术期感染手术部位感染的相关因素手术部位感染的相关因素手术操作技术手术操作技术 无菌原则无菌原则 手术时间手术时间 切口等级切口等级围手术期感染围手术期感染非手术部位感染的相关因素非手术部位感染的相关因素术前
30、病人的基础状态术前病人的基础状态是否长期卧床是否长期卧床伴发疾病伴发疾病手术前手术野皮肤的准备原则：不主张剔除体毛，手术前手术野皮肤的准备原则：不主张剔除体毛，若毛发确实较多，应于手术即将消毒前剃除体毛。若毛发确实较多，应于手术即将消毒前剃除体毛。预防性应用抗生素：何种情况下预防性应用抗生素q涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术q肠道手术肠道手术q操作时间长、创伤大的手术操作时间长、创伤大的手术q开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤、创伤至实施清创的间隔时间开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤、创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以
31、彻底清创者较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者q癌肿手术癌肿手术q涉及大的血管的手术涉及大的血管的手术ql级切口需要植入人工制品的手术级切口需要植入人工制品的手术q脏器移植手术脏器移植手术 预防性预防性应用抗生素的原则：使得血药浓度在切皮时达到最大药物浓度。围手术期感染围手术期感染o术后使用抗生素术后使用抗生素 应加强针对性应加强针对性。术术 后后 处处 理理 活活 动动q原则：早期床上活动，争取短期内起床活原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。动。活动量逐渐增加。活动量逐渐增加。q休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动特殊固定制动患者不宜早期活动
