1、第十章第十章 围手术期处理围手术期处理 (perioperative(perioperative management)management)长江大学临床医学院外科教研室1 围手术期指病人术前围手术期指病人术前1 1周至术后基本康复的周至术后基本康复的一段时间。一段时间。围手术期处理就是为病人手术做准备和促围手术期处理就是为病人手术做准备和促进术后康复。进术后康复。2第一节第一节 术前准备术前准备手术的类型：手术的类型：择期手术择期手术:施行手术的迟早，不致影响治疗施行手术的迟早，不致影响治疗效果。效果。可在充分的术前准备后选择合适时机进行可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。手术。限期手
2、术限期手术:手术时间可以选择，但应有一定手术时间可以选择，但应有一定的限度，不宜延长过久。而应在尽可能短的限度，不宜延长过久。而应在尽可能短的时间内做好手术前准备。的时间内做好手术前准备。急症手术急症手术:需在最短时间内迅速手术。如各需在最短时间内迅速手术。如各种创伤，急性大出血和急腹症等。种创伤，急性大出血和急腹症等。3一、一般准备一、一般准备1 1、心理准备：应就疾病的诊断，手术的必要、心理准备：应就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人、家
3、属或预后估计等方面，向病人、家属或(和和)单位单位负责人作详细介绍和解释，取得他们的信负责人作详细介绍和解释，取得他们的信任和同意，协助做好病人的心理准备工作，任和同意，协助做好病人的心理准备工作，配合整个治疗过程顺利进行。配合整个治疗过程顺利进行。42.2.生理准备生理准备（1 1）适应性锻炼）适应性锻炼（2 2）输血和补液）输血和补液（3 3）预防感染）预防感染（4 4）热量、蛋白质和维生素）热量、蛋白质和维生素 （5 5）胃肠道准备）胃肠道准备 （6 6）其他）其他5（二）特殊准备（二）特殊准备1.1.营养不良：营养不良的病人常伴有低蛋白营养不良：营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫
4、血、血容量减少同时存在，血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，使其耐受失血、低血容量的能力降低。低使其耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合。术蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合。术前应尽可能予以纠正。如果血浆白蛋白测前应尽可能予以纠正。如果血浆白蛋白测定值低于定值低于30 g/L30 g/L或转铁蛋白或转铁蛋白0.15 g/L0.15 g/L，则，则需术前行肠内或肠外营养支持。需术前行肠内或肠外营养支持。6脑血管病脑血管病 围手术期脑卒中不常见围手术期脑卒中不常见(一般为一般为1%1%，心脏，心脏手术约为手术约为2%-5%)80%2%-5%)80%都发生在术后，多都发
5、生在术后，多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞所致。因低血压、心房纤颤的心源性栓塞所致。危险因素包括老年、高血压、冠状动脉疾危险因素包括老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等。对无症状的颈动脉病、糖尿病和吸烟等。对无症状的颈动脉杂音，近期有短暂脑缺血发作的病人，应杂音，近期有短暂脑缺血发作的病人，应进一步检查与治疗。进一步检查与治疗。近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2 2周，最好周，最好6 6周。周。7心血管病心血管病 高血压者应继续服用降压药物，避免戒断高血压者应继续服用降压药物，避免戒断综合征。综合征。血压在血压在160/100 mmHg 160/1
6、00 mmHg 以下，可不必作特以下，可不必作特殊准备。殊准备。血压过高者血压过高者(180/100 mmHg)180/100 mmHg)，术前应，术前应选用合适的降血压药物，使血压平稳在一选用合适的降血压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才作手术。定水平，但不要求降至正常后才作手术。8肺功能障碍肺功能障碍 停止吸烟极为重要。戒烟停止吸烟极为重要。戒烟1-21-2周，粘膜纤毛功能周，粘膜纤毛功能可恢复，痰量减少可恢复，痰量减少;戒烟戒烟6 6周，可以改善肺活量。周，可以改善肺活量。术前鼓励病人呼吸训练，增加功能残气量。术前鼓励病人呼吸训练，增加功能残气量。急性呼吸系统感染者，择期手
7、术应推迟至治愈后急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后1-21-2周周;如系急症手术，需加用抗生素，尽可能避如系急症手术，需加用抗生素，尽可能避免吸入麻醉。免吸入麻醉。阻塞性呼吸道疾病者，围手术期应用支气管扩张阻塞性呼吸道疾病者，围手术期应用支气管扩张药药;喘息正在发作者，择期手术应推迟。喘息正在发作者，择期手术应推迟。9肾疾病肾疾病 应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术应在计划手术2424小时以内进行。小时以内进行。合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物如氨基糖贰类抗生素、非甾有毒性的药物如
8、氨基糖贰类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。及时纠正肾前病因，恰当地补充钠与水，及时纠正肾前病因，恰当地补充钠与水，能预防或减轻急性肾小管坏死的严重程度。能预防或减轻急性肾小管坏死的严重程度。10糖尿病糖尿病 仅以饮食控制病情者，术前不需特仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。殊准备。口服降糖药的病人，应继续服用至口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上手术的前一天晚上;如果服长效降糖药，如果服长效降糖药，应在术前应在术前2-32-3日停服。禁食病人需静日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升
9、高状态升高状态(5.6-11.2 mmol/L)(5.6-11.2 mmol/L)较为较为适宜。适宜。11平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。素。伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡解质失衡(特别是低钾特别是低钾)。对糖尿病病人在术。对糖尿病病人在术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。控制血糖。12凝血障碍凝血障碍 当血
10、小板当血小板5X109/L2(2小时小时)，广泛组织损伤，术中，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂输血，药物过敏，麻醉剂(氟烷或安氟醚氟烷或安氟醚)引引起的肝中毒等。起的肝中毒等。处理：处理：如体温不超过如体温不超过3838，可不予处理。高于，可不予处理。高于38.38.55，病人感到不适时，可予以物理降温，病人感到不适时，可予以物理降温，对症处理，严密观察。对症处理，严密观察。非感染性发热非感染性发热32感染性发热感染性发热 危险因素包括病人体弱、高龄、营危险因素包括病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感使用免疫抑制
11、药物或原已存在的感染病灶。染病灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。组织创伤等。33 拟用的预防性抗生素被忽视也是因素拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一。之一。感染性发热除伤口和其他深部组织感感染性发热除伤口和其他深部组织感染外，染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全、其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等。静脉炎等。34（二）低体温（二）低体温 轻度低体温也是一个常见的术后并发症，轻度低体温也是一个常见的术后并发症，多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开
12、腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。病人对轻度低体温耐受良好，除存血液。病人对轻度低体温耐受良好，除使周围血管阻力轻微增加和全身耗氧减少使周围血管阻力轻微增加和全身耗氧减少之外，对机体无大妨碍。之外，对机体无大妨碍。35三、呼吸系统并发症三、呼吸系统并发症1.1.肺膨胀不全：肺膨胀不全：最常发生在术后最常发生在术后4848小时之内小时之内(90%90%的发热可能与该并发症有关的发热可能与该并发症有关)。预防和治疗预防和治疗:叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物。严重慢性阻呼吸，经鼻气管吸引分泌物。严重慢性阻塞
13、性肺疾病患者，雾化吸人支气管扩张剂塞性肺疾病患者，雾化吸人支气管扩张剂和溶粘蛋白药物有效。有气道阻塞时，应和溶粘蛋白药物有效。有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。行支气管镜吸引。36 2.2.术后肺炎术后肺炎:易患因素有肺膨胀不全，异物易患因素有肺膨胀不全，异物吸人和大量的分泌物吸人和大量的分泌物;长期辅助呼吸长期辅助呼吸;给氧，给氧，肺水肿，吸人异物和应用皮质激素，肺水肿，吸人异物和应用皮质激素，50%50%以上的术后肺炎，系革兰阴性杆菌引起。以上的术后肺炎，系革兰阴性杆菌引起。3.3.肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞:90%90%的长骨骨折和关节置换的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。肺脂肪栓
14、术者，肺血管床发现脂肪颗粒。肺脂肪栓塞常见，但很少引起症状。塞常见，但很少引起症状。37四、术后感染四、术后感染 1.1.腹腔脓肿和腹膜炎腹腔脓肿和腹膜炎 2.2.真菌感染真菌感染38五、切口并发症五、切口并发症 1.1.血肿、积血和血凝块血肿、积血和血凝块 是最常见的并发症，是最常见的并发症，几乎都归咎于止血技术的缺陷。几乎都归咎于止血技术的缺陷。2.2.血清肿血清肿 系伤口的液体积聚而非血或脓液，系伤口的液体积聚而非血或脓液，与手术切断较多的淋巴管有关。与手术切断较多的淋巴管有关。3.3.伤口裂开伤口裂开 4.4.切口感染切口感染39六、泌尿系统并发症六、泌尿系统并发症 1.1.尿储留尿储
15、留 肛直肠、盆腔手术后，切口疼痛反射性引起膀胱肛直肠、盆腔手术后，切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人不习惯于卧床排尿。术后制。病人不习惯于卧床排尿。术后6-86-8小时，下小时，下腹膨胀有排尿感。腹膨胀有排尿感。给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，用温水冲洗外阴，按摩下腹部，热敷，帮助病人用温水冲洗外阴，按摩下腹部，热敷，帮助病人坐于床沿或站立位排尿。如无效，则无菌导尿，坐于床沿或站立位排尿。如无效，则无菌导尿，凡导尿时尿液量超过凡导尿时尿液量超过500ml500ml
16、者，给予留置尿管者，给予留置尿管1-21-2天。天。402.2.泌尿道感染泌尿道感染 病因与病理病因与病理:继发于尿潴留。以膀胱炎继发于尿潴留。以膀胱炎最为常见。膀胱感染逆行向上，引起肾最为常见。膀胱感染逆行向上，引起肾盂肾炎。盂肾炎。临床表现临床表现:膀胱刺激征膀胱刺激征:尿频、尿急和尿尿频、尿急和尿痛，有时伴有排尿困难。如出现发冷、痛，有时伴有排尿困难。如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。41 防治措施防治措施:正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。的关键。已感染应碱化尿液，多饮水。局部理疗、已感染应
17、碱化尿液，多饮水。局部理疗、热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗菌素。残余尿菌素。残余尿500500以上应留置导尿，并严格以上应留置导尿，并严格无菌技术。无菌技术。42适应性锻炼适应性锻炼 吸烟者应立即戒烟。吸烟者应立即戒烟。要求特殊体位手术的病人，术前要求特殊体位手术的病人，术前2-32-3天应进天应进行相应的训练。行相应的训练。术后长时间卧床者，术前应进行卧床大小术后长时间卧床者，术前应进行卧床大小便的练习。便的练习。43预防感染预防感染下列情况需要预防性应用抗生素下列情况需要预防性应用抗生素:涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术涉及感染病灶或切口接近感
18、染区域的手术;肠道手术肠道手术;操作时间长、创伤、大的手术操作时间长、创伤、大的手术;44 开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者或清创所需时间较长以及难以彻底清创者;癌肿手术癌肿手术;涉及大血管的手术涉及大血管的手术;需要植人人工制品的手术需要植人人工制品的手术;脏器移植术。脏器移植术。45胃肠道准备胃肠道准备 择期手术择期手术术前术前1212小时禁食，术前小时禁食，术前4 4小时禁饮小时禁饮。胃肠道的较大手术，术前胃肠道的较大手术，术前24-4824
19、-48小时开始改小时开始改进流汁饮食，进流汁饮食，需在术前进行洗胃。需在术前进行洗胃。对一般性手术，酌情在术前一日酌情作肥皂水灌对一般性手术，酌情在术前一日酌情作肥皂水灌肠。肠。如果施行的是结肠或直肠手术，酌情在术前一日如果施行的是结肠或直肠手术，酌情在术前一日 及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前前2-32-3天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。发感染的机会。46其他准备其他准备 术前夜检查准备工作，如病人体温术前夜检查准备工作，如病人体温升高或月经来潮应延期手术，当晚可升高或月经来潮应延期手
20、术，当晚可镇静以保证睡眠。镇静以保证睡眠。进手术室前排空膀胱，取下义齿，进手术室前排空膀胱，取下义齿，手术时间长、肛门会阴手术、膀胱前手术时间长、肛门会阴手术、膀胱前列腺或盆腔手术还应留置尿管。列腺或盆腔手术还应留置尿管。常规查血型和交叉配合试验及麻药常规查血型和交叉配合试验及麻药敏感试验。敏感试验。47伤口裂开伤口裂开 伤口裂开系指手术切口的任何一层或全层伤口裂开系指手术切口的任何一层或全层裂开。腹壁全层裂开常有腹腔内脏膨出。裂开。腹壁全层裂开常有腹腔内脏膨出。切口裂开常发生于术后切口裂开常发生于术后1 1周之内。周之内。主要原因：主要原因：营养不良，组织愈合能力差营养不良，组织愈合能力差;
21、切口缝合技术有缺陷切口缝合技术有缺陷;腹腔内压力突然腹腔内压力突然增高的动作。增高的动作。48预防方法预防方法:在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线腹壁减张缝线;应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂;及时处理腹胀及时处理腹胀;病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横隔突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力隔突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力;适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用。用。
22、49处理处理 切口完全裂开时，要立刻用无菌敷料覆盖切口完全裂开时，要立刻用无菌敷料覆盖切口，在良好的麻醉条件下重予缝合，同切口，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用减张缝线。时加用减张缝线。切口完全裂开再缝合后常有肠麻痹，术后切口完全裂开再缝合后常有肠麻痹，术后应放置胃肠减压。应放置胃肠减压。切口部分裂开的处理，按具体情况而定。切口部分裂开的处理，按具体情况而定。50切口感染切口感染 临床表现临床表现:手术后手术后3-43-4天，已正常的体温重新上升。天，已正常的体温重新上升。切口胀痛和跳痛。切口胀痛和跳痛。切口局部肿胀、发红、发热、疼痛，甚至有脓切口局部肿胀、发红、发热、疼痛，甚至有脓性分泌
23、物由缝合针眼溢出。性分泌物由缝合针眼溢出。少数病人可伴有全身症状。少数病人可伴有全身症状。51 防治措施防治措施:严格无菌操作技术；预防性应用广谱抗菌素；严严格无菌操作技术；预防性应用广谱抗菌素；严重污染切口的延期缝合；增强病人抵抗力等。重污染切口的延期缝合；增强病人抵抗力等。感染早期，勤换敷料，物理治疗，促进炎症吸收。感染早期，勤换敷料，物理治疗，促进炎症吸收。脓肿形成应折开引流，并剪去已经坏死的皮下组脓肿形成应折开引流，并剪去已经坏死的皮下组织、肌膜和腱膜。织、肌膜和腱膜。脓液应进行需氧菌和厌氧菌培养及药敏试验。脓液应进行需氧菌和厌氧菌培养及药敏试验。为缩短治疗时间，肉芽新鲜的创面行二期缝合。为缩短治疗时间，肉芽新鲜的创面行二期缝合。5253
