1、第七章胸背部疾病第七章胸背部疾病第一节胸椎根性神经痛第一节胸椎根性神经痛 胸根性神经痛，又称胸椎痛或称胸椎骨软骨病、区段性神经痛。引起该神经支配区的区段性神经及交感神经或血管等受损而产生的一种临床综合征。（一）病因：多因年龄的增长，代谢障碍引起的退行性改变，炎症造成胸椎生理性弯曲改变，脊椎变形性病变或椎间盘的钙化等而形成之骨关节炎，刺激附近的脊髓神经根与交感神经，使之受压缺血而引起一系列相应的临床症状。（二）疼痛特征与诊断 1、疼痛沿神经后根感觉纤维的皮肤分布区域放射，常与扭伤或长时间负重后发生，夜间疼痛加重。2、疼痛的部位多出现于背部，两肩胛之间。3、呈钝痛或灼痛以及胸部重压感，病情严重时疼
2、痛可向相应的肋间、腹部或内脏区放射。4、转动身躯、咳嗽，用力均诱发或加重疼痛等根性神经痛的特征。5、胸椎活动受限，尤其后伸限明显，叩击病椎处可引起相应区段的区域自发痛。受累区的皮肤常显示感觉过敏及浅表触痛。6、由于胸椎解剖的特点与交感神经的关系特别密切，往往交感神经也同时受损。同时也合并有某些内脏症状，以致常被误认为各种内脏疾患。7、疼痛性质为压迫、紧束样，且多呈带状分布，由背部向心前区或腋下放射，疼痛持续时间较长。8、而心绞痛时，叩击脊椎试验不诱发疼痛；含服亚硝甘油类药物症状可缓解；也可采用诊断性神经阻滞加以区别；ECT检查在疼痛发作时有重要的诊断价值。9、在胸椎下段根性痛时，可引起类似急腹
3、症性质的腹痛，尤其是常被误诊为阑尾炎。10、X线片示有广泛的椎间隙变窄，软骨板硬化，必要时做CT以除外恶性肿瘤。（三）治疗 胸椎间孔阻滞 适应症：同肋间神经痛阻滞及根性症状者。操作方法：采取患侧朝上侧卧位，屈颈，屈背，屈髋，屈膝状。体表定位；病椎椎间隙外侧水平延长线至正中线2厘米处。采用6厘米长7号针头。针斜面斜向脊椎垂直进针，一般进针3.5-4厘米针尖可触及横突，此时退针少许，向上斜刺，25度角，进针至5.56厘米，即达椎间孔。若有异感。稍退针0.3厘米，抽吸无回血，回气，回液。注入疼痛治疗液20毫升。每周一次。注意事项：缓慢注药5毫升，观察病人若无全脊麻，可继续将20毫升药液注完。防止注药
4、过快，压力过大，药液可能渗入硬膜间隙或蛛网膜下间隙，会引起广泛阻滞。注药完毕后，保持体位卧位30分钟，以使药液往病椎间孔附近渗透。由于肋间神经富有交通支，应依据病人疼痛范围，上下各增加一个注射间隙。第二节第二节 肋间神经痛肋间神经痛 胸椎脊髓神经，在分为前枝、后枝部分即为末梢，如病变侵及前枝，则可引起肋间部疼痛，狭义地称为肋间神经痛，后支受累时，在脊椎附近背中间部发生疼痛，多因病毒感染，细菌感染而继发者较多。另外，寒冷、外伤、变形性脊椎症、肋间部软组织的纤维织炎，肿瘤等的局部刺激。诊断要点：1、自背部胸椎开始沿被侵及的肋间神经走行至前胸部，呈半环形局限性的剧烈放射性疼痛为典型症状。2、如病变侵
5、及下节段肋间神经节，其疼痛部位可由背部向腹部呈带状放射。3、多为刺痛或灼痛，呈持续性，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧。4、疼痛多局限于一侧单支或2-3支肋间神经之受累神经分布区内。5、检查时患部胸椎，棘突旁及沿肋间受累神经区域有压痛，感觉过敏或偶有肌肉萎缩。6、本症需与胸椎病变引起的根性肋间神经痛，带状疱疹发疹前期相鉴别。7、线检查以排除胸椎病变。治疗：1、服用镇静剂及止痛剂。2、针灸：针患侧丘墟透照海穴，先补后泄法常有疗效。3、椎旁阻滞术常被推荐使用，止痛效果确切，即是根性也有明显疗效。4、肋间神经阻滞，每点0.5%利多卡因5ml.5、在压痛处也可行局部痛点阻滞。6、顽固性疼痛，可施行硬膜外腔阻滞术
6、。肋间神经阻滞 适应症：各种原发性及继发性肋间神经痛。带状疱疹后神经痛。操作方法：坐位或侧卧位，穿刺点选择在骶棘肌外侧缘与肋骨下缘相交处，皮肤常规消毒，采用2.5-3.0厘米。7号针。垂直进针，进针至肋骨表面，此时右手中指移至距皮肤0.5厘米处的针体上。退针至皮下，把皮肤拉向下方再刺入肋骨下缘，至中指触及皮肤固定针头。抽吸无回血，注入治疗药液5毫升，顽固性疼痛可使用神经毁损剂。注意事项：防止盲目进针，防止气胸。切记回抽实验，防止将药液注入血管。第三节第三节 带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛 带状疱疹实为皮肤科疾病，但因疼痛剧烈常常在疼痛科就诊。该病由一种水痘带状疱诊病毒侵入机体，引起脊髓后根神
7、经病毒性炎症所致。诊断要点：1、主要疼痛是沿被侵犯之神经走行，呈束带状，单侧性疼痛。2、疼痛性质是烧灼样，刀割样，如发生在肋间神经部位，衣服摩擦、深呼吸均引起疼痛加剧。3、夜间疼痛加剧，常影响睡眠。4、可伴全身发热，不适，3-5天后神经痛的部位出现疱诊，一般7-10天停止发展，3-6周而愈。治疗：1、皮肤科治疗，口服止痛剂，itB等。2、干扰素诱导剂2mg，1/3日。3、阿斯匹林粉末与乙醚制成混悬液，涂于局部。4、疱诊出现后，局部用抗菌素软膏或口服抗菌素予防感染。5、激光治疗，对缓解疼痛有效。6、神经阻滞疗法，最常选用的肋间神经阻滞，也可行相应的椎间孔体神经阻滞和椎旁交感神经阻滞，并可同时配合
8、星状神经节阻滞。疼痛剧烈时，几种阻滞并用是正常和明智的做法，硬膜外腔阻滞也是值得提倡的。7、病灶局部注射：药物配方：地塞米松针5毫克、康宁克痛A针20毫克、0.25%布比卡因20毫升、庆大霉素4万单位、亚加兰20毫克。操作方法：病灶面皮内注射。胸：在疱疹相垂直画三条线:乳中线、腋中线、肩胛下线。操作程序：注射时上下缘超出疱疹面1cm，进针0.1cm，每个皮丘注入11.5毫升。每周一次3次为一疗程。另：阿霉素根性毁损疗效肯定，但只用于感觉神经。第四节第四节 心脏痛心脏痛 传导心脏疼痛的神经是由T1-T4的交感神经，通过后根进入脊髓。临床常见因心肌缺O2而引起的疼痛，其病因无疑是冠状动脉性疾患。（
9、一）心绞痛特征该疼痛发作的原因，冠状动脉硬化的基础之上，遇有各种原因而使血压下降和冠状动脉痉挛，造成一时性的高度的心冠状动脉供血不足，而由此引起疼痛发作。其疼痛常因体力运动和情绪（感情）兴奋激动之后诱发。疼痛的性质常为憋闷感，紧束感，压迫感，刺扎感。疼痛持续时间20分钟之内，多为3分钟左右。在疼痛发作时，患者常伴有恐怖感，也有合并消化道障碍，呼吸困难，眩晕和血管运动性障碍（如血压上升、奔马律、心动过速等）。胸骨中央上1/3部位出现疼痛，也可扩散至前胸部，向左肩，左侧上肢、前臂和手部放射。心绞痛的发作过程表现为所谓“运动发作性疼痛安静镇痛”的型式。ECG是检查诊断该症的一项重要依据。（二）心肌梗
10、塞疼痛特征与诊断 心肌梗塞发作前，自觉有轻度的前胸部疼痛、并稍感憋气，上腹部不快感或极度疲劳感等既往史。疼痛的性质与心绞痛相同，是一种紧压感、憋闷样感，而不是锐痛。30分以内定为心绞痛；30分钟以上为心肌梗塞。发病初期，疼痛并不太剧烈；随着时间的延长，疼痛渐加重。发作时疼痛呈持续性。疼痛持续时间越长，则预后越不良。疼痛之部位在胸骨后中部、上部明显；其次为放射至肩部及上肢心侧。发病时伴有呼吸困难、恶心、呕吐及严重的衰弱感。出现皮肤苍白，出冷汗、脉细弱、虚脱等体征。WBC增高、3-4日达最高；血沉增快，血清酶于发病6h后升高，其中血清LDH对心肌细胞损伤之特异性最强，在心肌梗塞后24-48h上升；
11、1-6d达高峰；8-14d内恢复正常（正常值为60-120u/ml）。心电图的特征，是对该症的决定性诊断。（三）心脏痛的神经阻滞疗法 特别应指出，神经阻滞本身，具有改善心肌的血供，预防心肌梗塞的发作和促进疗效有着积极的作用。1、诊断性神经阻滞 阻滞1-5交感神经节后，如系心脏性的疼痛，则疼痛会得到缓解和平息。2、治疗性神经阻滞 星状神经阻滞：（SGB）1%利多卡因10-15ml注入星状神经节处，几秒钟后剧烈的心脏痛即可消失，心绞痛引发的疼痛，持续时间极短，多无必要行SGB，但对因冠脉不全而引起的长时间疼痛或剧烈的心肌梗塞痛，SGB却能发挥充分的镇痛效果和治疗作用。一般采取前入路，应先阻滞左侧星
12、状神经节，若疼痛尚未完全缓解，可再阻滞右侧，但二次阻滞应间隔60分钟。阻滞所用药物，应首选快效性局麻药1%普鲁卡因，迅速除去疼痛对患者的精神压力，能收到意想不到的好影响。胸部交感神经节阻滞：1-5椎旁交感神经节阻滞，可使药物完全作用于心脏全体，是预防发生心肌梗塞的有效措施。连续硬膜外阻滞术：可获得长时间持续的止痛效果。乙醇神经破坏术：可收到6-8个月的止痛效果，恰好其有效的作用能持续急性心肌梗塞恢复的全过程，这无疑对心肌梗塞的治愈起到促进作用。局部浸润阻滞术：在触发区行局麻剂，局部浸润阻滞，可改善恶性循环，从而缓解冠状动脉的痉挛，不仅消除疼痛，而且改善心肌本身的血供。注：胸部交感神经节阻滞，即
13、使是十分熟练的医生操作，也有10-20的病例阻滞不成功，所以医生在做此项阻滞时，应有充分的思想准备。3、埋线治疗：心绞痛的急性期过后可埋线治疗，穴位：心俞、透厥阴俞、至阳、膻中、内关、足三里、三阴交。选用16号一次性埋线针，4号药线。埋线对改善心肌缺血，缓解心绞痛有确切疗效。4、心绞痛注射 注射部位：胸骨左缘旁开2 cm，锁骨下1 cm至剑突水平划一连线选35点，心尖搏动面皮下做一皮丘，3分钟对心肌缺血急性心绞痛可立即止痛。药品配方：利多卡因5毫升、生理盐水20毫升、丹参针2毫升、地塞米松针5毫克第五节第五节 慢性支气管炎慢性支气管炎 咳嗽咳痰每年3个月以上，连续2年以上，病因包括感染、吸烟、
14、空气污染、过敏因素，免疫缺陷、神经内分泌功能紊乱以及遗传因素。慢性支气管炎分单纯型慢性支气管炎和喘息性慢性支气管炎。一、临床表现：阵发性咳嗽，咳粘痰，一般早晚或夜间较重，合并感染时痰量增多，稠粘痰增加或呈黄脓性痰，如久病不愈可发展成肺气肿、肺心病。二、治疗（一）取穴 一组穴：定喘、膻中；二组穴：肺俞、丰隆；三组穴：尺泽、足三里。（二）方法：定喘，肺俞、丰隆、尺泽、足三里用注线法，膻中用穿线法。三次为一疗程。以后每年秋末初冬如上法再治疗一个疗程。连续三年，以巩固疗效。通过对临床治疗的376例观察，治愈231例，显效76例，有效53例，无效16例，总有效率达95.7%。慢性气管炎急性发作 穴位注射
15、 药物：得宝松1ml、喘定2 ml、玻璃酸酶1500u、核酪2 ml、利多卡因3 ml。穴位：定喘、天突、肺俞。病例：赵玉梅，女，66岁。1996年11月3日就诊。患者咳喘，气短13年。每年冬天加重，咳粘液泡沫痰，严重时认间不能平卧入睡，多年来治疗无效。听诊两肺布满哮鸣音，X光片诊断为慢性支气管炎，合并肺气肿改变；诊断：慢性支气管炎合并肺气肿。取双定喘，膻中埋线。第二次复诊时述咳嗽、咳痰减轻，另外一般状况改善。第三次复诊时早晚偶尔咳嗽，基本无痰，二个月随访，以上症状痊愈。第六节 支气管哮喘 支气管哮喘是一种常见病，多发病，对人类的健康危害很大。近年来，随着免疫学，分子生物学的迅速发展，人们对支
16、气管哮喘病的认识有很大的飞跃，在支气管哮喘的病因、发病的机制、诊断和治疗方面均提出了许多新的概念和观点。其中，最主要的是发现气道炎症是引起支气管哮喘的首要治疗原则。并考虑摒弃已沿用多年的以支气管扩张剂为主的治疗原则。支气管哮喘病在我国的发病率约2-4%。据临床估计全国发病人数约2千万人以上。有不少深层次的难题尚未解决。有待医务界投入更多的精力去研究探索。一、诱发因素诱发哮喘的因素很多，且较复杂，主要有以上几种：（一）、吸入性变应原 空气中传播的变应原，主要来自生活环境中抗原物质，通过吸入而沉积气道粘膜上，并通过局部的免疫反应引起气道变应性炎症。目前已知的变应原达三千余种，其中最常见的有：花粉类
17、、霉菌、尘螨、动物皮毛、羽毛、昆虫残皮或脱屑、棉麻类等，均通过吸入诱发气道变应性炎症。（二）病毒感染 病毒感染可造成气道粘膜的直接损害。进而促进炎性细胞的介质释放，作为病毒抗原促进1gE抗体的合成。这些1gE结合于大细胞表面，与再次吸入的病毒抗原相互作用从而诱发炎症反应。这些炎症的发生，是引起哮喘发作的主要激发因素。（三）细菌感染 细菌感染引起气道细菌性炎症主要是变应性炎症和非特异性炎症，并非哮喘发病的主要原因。（四）职业因素 吸入刺激性气体、化学物质、金属盐、工业有机类及致敏物质，均可诱发不同程度的气道炎症而引起支气管哮喘发作。（五）气候因素 气候因素包括温差变化大，温度大或气压低的地区，哮
18、喘的发病率有明显的增多。（六）运动因素 运动可诱发气道炎症从而致哮喘的发作，其机制与速度换气导致气道受冷，热损失过大，使肥大细胞释放介质有关。二、症状：常突然发作，可先有鼻痒、流涕、继而干咳、呼吸困难、端坐呼吸、胸部膨满，反响增强，肺下界下降、呼吸音延长，可听到明显的哮呜音。心率增快，紫绀和出现奇脉。哮喘发作时间自数小时至数日。三、治疗（一）穴位组合 一组穴：定喘、丰隆；二组穴：劂阴俞诱肺俞、膻中；三组穴：中府透云门、足三里。（二）操作：用注线法，按常规操作，厥阴俞进针后从皮下组织透向肺俞，中府透向云门，注入4号肠线2厘米，膻中从穴位下方向上斜刺1.5厘米，定喘、丰隆、足三里注入4号线1厘米。哮喘发作期 药物：得宝松1 ml、朴尔敏100mg、喘定2 ml、核酪4 ml、玻璃酸酶1500u、利多卡因3 ml。穴位：定喘、肺俞、天突、膻中。
