1、Fracture康复培训班幻灯片概 述n骨折定义：骨或软骨的连续性和完整性发生断裂，骨骺发生分离也属骨折n骨折处理的最终目标：良好的愈合并保持或恢复身体正常的机能状态n骨折治疗原则：复位、固定和功能锻炼骨折分类n原因：创伤性、疲劳性、病理性n程度：不完全（裂缝/青枝）、完全（横/斜/螺旋/粉碎/嵌插/压缩/凹陷/骨骺）n与外界相通：闭合/开发n稳定：稳定（裂缝/青枝/横/嵌插/压缩）、不稳定（斜/螺旋/粉碎/）骨折移位n成角n侧方n短缩n分离n旋转骨折的愈合过程n第一阶段（外伤性炎症恢复期）：23周或更长的时间n第二阶段（骨痂形成期）：约需34周n第三阶段（骨痂成熟期）：伤后约56周n第四阶段
2、（临床愈合期）：伤后约710周。X光片显示骨折线已模糊，有连续性骨痂通过骨折线n第五阶段（骨性愈合与塑性期）康复问题n损伤后炎性反应和肢体肿胀n局部肌肉萎缩和肌力下降n关节活动障碍n骨强度降低n关节稳定性减弱n整体机能下降nADL下降n心理障碍关节制动 关节囊、韧带缩短 关节周围结缔组织缩短 滑液分泌障碍 血管翳增生、关节软骨侵蚀、纤维化 关节软骨营养下降、萎缩、坏死、纤维化 滑液囊粘连、纤维化 关节挛缩 关节粘连 关节活动受限 对照侧对照侧制动后制动后4周周 制动后制动后9周周关关节节囊囊组组织织成纤维细胞不规则形，多个胞质突起，核为卵圆形，核内异染色质聚集，胞浆内有粗面内质网和线粒体 体积
3、变大，核染色变淡，核仁明显可见，胞浆内较多扩张的粗面内质网，其中充满中等电子密度物质，可见较丰富的高尔基复合体，线粒体肿胀 核异染色质明显增加，细胞突起减少，胞浆内出现较多的空泡样物质，粗面内质网减少，线粒体明显肿胀，嵴结构减少或消失 制动后兔膝关节软骨和关节囊组织超微结构的改变制动后兔膝关节软骨和关节囊组织超微结构的改变 对照侧对照侧制动后制动后4周周 制动后制动后9周周软软骨骨组组织织软骨细胞有细胞突起，胞浆内有较多的粗面内质网 细胞突起减少，核异染色质增加，胞浆内线粒体肿胀，有多个脂滴 细胞体积缩小，细胞突起明显减少，胞浆内细胞器明显减少，有较多脂滴和糖原颗粒 制动后兔膝关节软骨和关节囊
4、组织超微结构的改变制动后兔膝关节软骨和关节囊组织超微结构的改变正常活动度的维持正常活动度的维持n与关节、肌肉、韧带的灵活性和柔软性有密切的关系n胶原纤维具有抗伸展性n疏松结缔组织可缩短和固定n网状纤维可收缩而致密、坚实n每天多次全范围的正常活动是保持关节正常活动度的关键损伤后影响活动度的因素损伤后影响活动度的因素n致密结缔组织形成 -制动、创伤、水肿、局部循环障碍n粘连n纤维蛋白和无定行基质的影响n其它：骨缺损、骨折复位欠佳、游离体、关节软骨坏死、瘢痕、骨化性肌炎等关节活动障碍的原因关节活动障碍的原因n肢体制动n肢体失用-神经损伤、畏惧活动等n关节内外创伤或炎症（疼痛、肌肉痉挛、软组织挛缩、肌
5、肉无力、关节内异常、关节僵硬等）可分为：骨性和纤维性两类适应症n各种类型的骨折：开放性和非开放性、关节内和关节外、稳定性和不稳定性n骨折延迟愈合：骨科处理同时加强康复治疗n禁忌症：局部炎症、病理性骨折n暂缓功能锻炼：关节内血肿、伤口局部有异物或骨折与脱位尚未妥善处理康复治疗的目的 采取综合性的措施，尤其是有计划、有目的的运动训练，减轻或消除上述可能出现的各种康复问题，促进骨折愈合和身体功能恢复康复治疗的基本作用n促进血肿和渗出物的吸收n促进骨痂形成和重塑n预防或减轻软组织的挛缩和粘连，促进关节活动度的恢复n预防或减轻肌肉萎缩，促进肌力的恢复n防止发生制动综合征，尽早恢复日常生活活动能力康复治疗
6、的临床分期n第一期（愈合期）：骨折愈合的前三个阶段，断端尚未达到坚固稳定，局部肢体尚需固定制动n第二期（恢复期）：骨折愈合的第四阶段起，断端已达稳固，外固定已去除第一期康复（愈合期康复）n固定部位远端和近端的关节进行主动或被动活动训练n尽可能保持正常活动第一期康复（愈合期康复）每日23次，每次约510分钟。主动的肌肉收缩能使肌腹和肌腱向近端滑移，是防止或减轻粘连的重要方法之一固定区域的肌肉在复位基本稳定，无明显疼痛时可进行等长收缩第一期康复（愈合期康复）n病情允许下尽早进行关节主动活动n疼痛可耐受n范围尽可能接近正常n各活动轴位均需活动n速度缓慢、动作轻柔n每次每活动轴位1020遍关节内骨折、
7、局部夹板固定第一期康复（愈合期康复）n理疗包括光疗、电疗、热疗等n按摩有利于消肿、预防或减轻粘连，从远端向近端逐渐进行nCPM（continuous passive motion）CPMnSalter Robert 在1970年提出并运用于临床n肢体在伤后早期进行持续、缓慢、无痛范围内的被动活动，并逐渐增加活动范围n适应症较广包括关节内手术后、骨折内固定术后、肌肉/肌腱/韧带损伤术后、关节松解术后、人工关节置换术后等下肢下肢CPM下肢下肢CPM治疗治疗肘关节肘关节CPMCPMn实验证明，CPM可以促进伤口的愈合和关节软骨的修复和再生，加快关节液的分泌和吸收，促进关节周围软组织的血液循环和损伤软
8、组织的修复n临床实践证明，CPM可以缓解疼痛，改善关节活动范围，防止粘连和关节僵硬，消除手术和制动带来的并发症骨折后制动期的康复处理及临床观察n骨科收治患者40例均为上肢骨关节损伤n骨科处理后予石膏外固定(制动)，随机分为A、B两组，各20例nA组石膏外固定后即接受康复治疗；B组除制动外，由于各种原因末采取康复措施广州珠江医院康复理疗科方法n两组患者经过平均约43天的制动期后拆除石膏外固定，对制动肢体各个关节的活动范围(RoM)进行评定，包括肩、肘、腕、指不同运动方向的ROM测量n优；ROM基本接近正常；良：ROM正常的75；中：ROM 正常的50；差：ROM 正常的50广州珠江医院康复理疗科
9、结果两组结果经统计学处理(卡方检验)，显示P00l，表明A组(制动与康复介入)患者关节受限程度明显小于B组(单纯制动)去除石膏外固定后各关节功能情况 A B关节运动方向数 31 31 优 9 0 良 12 6 中 5 10 差 5 15广州珠江医院康复理疗科骨关节损伤后功能恢复早期康复的临床意义n四肢骨折的阿拉伯人、英国人、希腊人共41例，其中上肢骨关节损伤25例，下肢骨关节损伤16例。n分为康复组21例，对照组20例。n在制动期，康复组接受综合康复治疗(理疗，肌肉等长训练，关节被动、主动运动等)，对照组不接受任何康复治疗。n运用上肢功能评定、下肢功能评定、日常生活活动能力(ADL)评定。n结
10、果：康复组四肢各项综合功能评定积分明显高于对照组(po，01)，两组差异有非常显著性。n结论:早期康复对促进骨折后肢体运动功能的恢复具有积极作用。山西医科大学第二医院骨折病人拒绝早期功能锻炼原因分析及其对策n惧怕疼痛n担心功能锻炼致骨折移位或不愈合n担心功能锻炼致伤口延迟愈合n认为卧床静养有利于身体康复n身体虚弱n心理社会因素n未能掌握功能锻炼的具体方法及要求山西省高平市人民医院第二期康复（恢复期康复）n关节活动度练习n肌力练习n肢体功能综合练习改善关节活动度的训练（改善关节活动度的训练（1）各种徒手各种徒手体操体操下垂摆动练习下垂摆动练习悬挂练习悬挂练习各种器械练习各种器械练习以上属于主动或
11、助力运动徒手徒手体操体操 持重摆动运动持重摆动运动 返回棍棒体操棍棒体操 滑轮运动滑轮运动 改善关节活动度的训练（改善关节活动度的训练（2）n时间：10-20分钟n重量：轻度疼痛可以从容忍受n肌肉放松，无对抗n每日多次 持续性关节功能牵引持续性关节功能牵引机理：非线性的应力、滞后、蠕变、应力松弛非线性应力非线性应力应变关系应变关系：随着载荷的不断增大，纤维进一步延长并呈现越来越大的刚性，有利于在应力下保持局部的稳定和牢固 滞后滞后：纤维在载荷牵伸下发生延长，在载荷去除后并不立即恢复原来长度蠕变蠕变：载荷不再增加，但恒定地维持下去，纤维还可以缓慢地继续延长 应力松弛应力松弛：纤维受载荷牵伸而延长
12、时，如其长度被维持不变，则纤维内因牵伸而提高的张力会逐步下降 返回改善关节活动度的训练（改善关节活动度的训练（3）n实际是手法牵引关节（人工）n缓慢牵拉，持续1530秒或更长时间 n自我牵拉n主动抑制：收缩放松、拮抗肌收缩、收缩放松收缩牵拉技术牵拉技术(stretching exercise)返回返回改善关节活动度的训练（改善关节活动度的训练（4）n适用于关节疼痛、关节活动受限或关节僵硬n关节的生理运动和附属运动n基本手法：摆动、滚动、滑动、旋转、分离n手法分级标准n手法应用选择关节松动术关节松动术(joint mobilization)改善关节活动度的训练（改善关节活动度的训练（5）n挛缩严
13、重的关节n减少纤维组织的弹性回缩，加强牵引效果n固定材料可用夹板、石膏、热塑材料等n固定位置应逐渐调整n固定不宜过紧，以免产生压疮间隙固定间隙固定改善关节活动度的训练（改善关节活动度的训练（6）n存在不同意见n成功与意外的报告均有n关键问题是尚无精确的方法确定挛缩、粘连的位置和程度，无法确定这一治疗可以增进关节活动度的范围大小，故存在一定的盲目性，更大程度依赖于临床经验麻醉下手法松动关节麻醉下手法松动关节改善关节活动度的训练（改善关节活动度的训练（7）n理疗理疗n关节松解术关节松解术关节活动度训练的注意事项n熟知病情，定期评定关节活动度n掌握损伤的愈合进程n循序渐进，逐渐加量n密切观察局部情况n禁忌暴力n关节活动度练习应和肌力练习同步进行n做好宣教工作
