1、本科康护泌尿级第一页，共61页。（优选）本科康护泌尿级第二页，共61页。上皮细胞上皮细胞 毛细血管毛细血管 基底膜基底膜 内皮细胞内皮细胞 系膜细胞系膜细胞肾小球肾小球 系系 膜膜 区区 系膜基质系膜基质 肾球囊肾球囊 壁层上皮细胞壁层上皮细胞 脏层上皮细胞脏层上皮细胞第三页，共61页。第四页，共61页。毛细血管毛细血管 内皮细胞内皮细胞 基底膜基底膜 脏层上皮细脏层上皮细胞胞(足细胞足细胞)足突足突第五页，共61页。肾肾小小球球 肾肾小小管管 毛细血管毛细血管 系膜系膜第六页，共61页。排泄体内的代谢产物排泄体内的代谢产物 调节机体水和电解质的含量调节机体水和电解质的含量 维持酸碱平衡维持酸
2、碱平衡 具有内分泌作用具有内分泌作用第七页，共61页。是以是以的一组疾病。的一组疾病。临床：蛋白尿、血尿、水肿、高血压临床：蛋白尿、血尿、水肿、高血压分类：分类：(多由抗原多由抗原-抗体反应引起抗体反应引起 的免疫性疾病的免疫性疾病)(可由免疫性、血管性或可由免疫性、血管性或 代谢性疾病等引起代谢性疾病等引起)glomerulonephritis,GNglomerulonephritis,GN）第八页，共61页。大量临床和实验研究表明，大部大量临床和实验研究表明，大部分肾炎是分肾炎是或或引起。引起。7070以上肾以上肾炎病人的肾小球内可检测到免疫球蛋炎病人的肾小球内可检测到免疫球蛋白，并常伴有
3、各种补体成分的沉积。白，并常伴有各种补体成分的沉积。第九页，共61页。肾小球性抗原：肾小球性抗原：GBMGBM抗原、足突抗原、内皮细胞抗原、足突抗原、内皮细胞抗原、系膜细胞抗原等。抗原、系膜细胞抗原等。肾小球性抗原：肾小球性抗原：DNADNA抗原、甲状腺球蛋白抗原、肿抗原、甲状腺球蛋白抗原、肿瘤抗原等。瘤抗原等。1）生物性抗原：）生物性抗原：细菌、病毒、真菌、寄生虫等。细菌、病毒、真菌、寄生虫等。2）非生物性抗原：异种蛋白、异种血清、某些药物等。）非生物性抗原：异种蛋白、异种血清、某些药物等。第十页，共61页。的机制有二：的机制有二：1 1、抗原抗体复合物在肾小球内沉积引起损伤、抗原抗体复合物
4、在肾小球内沉积引起损伤(循环免疫复合物性肾炎循环免疫复合物性肾炎)2 2、抗体在肾小球内与抗原发生反应，形成原位、抗体在肾小球内与抗原发生反应，形成原位复合物并引起损伤复合物并引起损伤(原位免疫复合物性肾炎原位免疫复合物性肾炎)另一发病机制是另一发病机制是(细胞细胞免疫性肾小球肾炎免疫性肾小球肾炎)第十一页，共61页。1.1.循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 抗原抗原抗体在血液中形成免疫复合物，抗体在血液中形成免疫复合物，随血流经肾时沉积于肾小球内随血流经肾时沉积于肾小球内(颗粒状荧光颗粒状荧光)免疫复合物的理化性质与沉积部位的关系免疫复合物的理化性质与沉积部位的关系 小分子量的免疫复合物
5、沉积于上皮下小分子量的免疫复合物沉积于上皮下;中分子量免疫复合物常在内皮下沉积；中分子量免疫复合物常在内皮下沉积；大分子量者则多沉积于系膜区。大分子量者则多沉积于系膜区。第十二页，共61页。2.2.肾小球原位免疫复合物形成肾小球原位免疫复合物形成 抗肾小球基底膜抗肾小球基底膜GNGN：由抗：由抗GBMGBM抗体直接与抗体直接与GBMGBM本身的抗本身的抗原成分发生反应引起。原成分发生反应引起。连续线性荧光连续线性荧光（如鼠（如鼠MasugiMasugi肾肾炎；人类炎；人类GoodpastureGoodpasture综合症）综合症）HeymannHeymann肾炎：用近曲小管刷状缘成分为抗原免疫
6、大肾炎：用近曲小管刷状缘成分为抗原免疫大鼠，使之产生抗刷状缘抗体引起。（人类膜性鼠，使之产生抗刷状缘抗体引起。（人类膜性GNGN与之与之相似）颗粒状荧光相似）颗粒状荧光 植入性抗原：植入性抗原：。内、外源性抗原植入肾小。内、外源性抗原植入肾小球的各个部位如毛细血管壁、系膜区等，吸引抗体球的各个部位如毛细血管壁、系膜区等，吸引抗体与之结合成免疫复合物。颗粒状荧光与之结合成免疫复合物。颗粒状荧光第十三页，共61页。3.3.细胞介导免疫的肾小球损伤细胞介导免疫的肾小球损伤 有越来越多的证据表明，在细胞介导有越来越多的证据表明，在细胞介导的免疫反应中所形成的致敏细胞可以的免疫反应中所形成的致敏细胞可以
7、引起肾小球损伤。这一观点可以解释某引起肾小球损伤。这一观点可以解释某些根本无检出免疫复合物或虽然检出了些根本无检出免疫复合物或虽然检出了复合物但与肾小球的严重损伤程度不相复合物但与肾小球的严重损伤程度不相称的肾炎。称的肾炎。第十四页，共61页。肾小球内免疫复合物形成或沉积仅是肾小球内免疫复合物形成或沉积仅是引起肾炎的致炎因子，真正的炎症形成尚引起肾炎的致炎因子，真正的炎症形成尚需炎症介质参与。几乎所有的炎症介质都需炎症介质参与。几乎所有的炎症介质都可参与肾小球损伤过程，重要的介质有：可参与肾小球损伤过程，重要的介质有：补体激活过程中所产生的多种蛋白水解片补体激活过程中所产生的多种蛋白水解片断和
8、生物活性物质断和生物活性物质 炎症细胞及其产物炎症细胞及其产物 肾小球固有细胞及其产物肾小球固有细胞及其产物第十五页，共61页。毛血管内增生：系膜细胞、内皮细胞毛血管内增生：系膜细胞、内皮细胞 毛血管外增生：球囊壁层上皮细胞（形成新月体）毛血管外增生：球囊壁层上皮细胞（形成新月体）系膜增生：系膜细胞增生、系膜基质增多系膜增生：系膜细胞增生、系膜基质增多 以基底膜增厚为主（膜性肾病）以基底膜增厚为主（膜性肾病）白细胞、纤维素渗出；毛血管壁纤维素样坏死白细胞、纤维素渗出；毛血管壁纤维素样坏死 系膜硬化：系膜基质显著增多系膜硬化：系膜基质显著增多 小球硬化：肾小球玻璃样变小球硬化：肾小球玻璃样变 间
9、质纤维化：肾小球内纤维组织增生间质纤维化：肾小球内纤维组织增生第十六页，共61页。少尿少尿(400ml/24h)或无尿或无尿(2500ml/24h)、夜尿、低比重尿、夜尿、低比重尿 血尿血尿(尿沉渣检查，尿沉渣检查，1个红细胞个红细胞/每个每个HP)蛋白尿蛋白尿(尿中蛋白量尿中蛋白量150mg/天天)管型尿管型尿(管型由蛋白质、细胞或细胞碎片等在肾小管管型由蛋白质、细胞或细胞碎片等在肾小管内凝集而成内凝集而成)肾性水肿、肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病肾性水肿、肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病 血肌酐增高血肌酐增高(在各型肾炎中叙述在各型肾炎中叙述)第十七页，共61页。(diffuse)-病变所累
10、及的肾小球病变所累及的肾小球 50%以上乃至全部以上乃至全部(focal)-病变所累及的肾小球病变所累及的肾小球 50%(global)-病变累及整个肾小球病变累及整个肾小球 或大部分毛细血管袢或大部分毛细血管袢(segmental)病变仅累及肾小球的病变仅累及肾小球的 部分毛细血管袢部分毛细血管袢第十八页，共61页。急性弥漫性增生性急性弥漫性增生性GN 快速进行性（新月体性）快速进行性（新月体性）GN 膜性膜性GN（膜性肾病）（膜性肾病）微小病变性微小病变性GN（脂性肾病）（脂性肾病）局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 膜增生性膜增生性GN 系膜增生性系膜增生性GN IgA肾病肾病
11、 慢性慢性GN第十九页，共61页。弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 （diffuse diffuse endocapillary glomerulonephritis endocapillary glomerulonephritis）临床最常）临床最常见类型，尤多见于儿童，预后较好。见类型，尤多见于儿童，预后较好。本病主要与族乙型溶血性链球菌感染有关本病主要与族乙型溶血性链球菌感染有关(链链球菌感染后肾炎球菌感染后肾炎),),发病为免疫复合物沉积所致。发病为免疫复合物沉积所致。第二十页，共61页。光镜：肾小球增大，光镜：肾小球增大，；毛细血管腔变窄；散在性中性粒
12、细胞浸；毛细血管腔变窄；散在性中性粒细胞浸润。润。严重者，部分毛细血管壁纤维素样严重者，部分毛细血管壁纤维素样坏死，管腔微血栓形成。坏死，管腔微血栓形成。肾间质充血、肾间质充血、水肿、炎细胞浸润；肾小管上皮细胞水样变水肿、炎细胞浸润；肾小管上皮细胞水样变性，腔内可见各种管型。性，腔内可见各种管型。电镜：上皮下鸵峰样电子致密沉积物。电镜：上皮下鸵峰样电子致密沉积物。免疫萤光：免疫萤光：IgGIgG、C3-GBMC3-GBM颗粒状荧光。颗粒状荧光。肉眼：大红肾、蚤咬肾肉眼：大红肾、蚤咬肾第二十一页，共61页。临床特点临床特点-急性肾炎综合症急性肾炎综合症 (acute nephrotic synd
13、rome)(acute nephrotic syndrome)血尿、蛋白尿、少尿血尿、蛋白尿、少尿 水肿水肿(先见于眼睑、面部）先见于眼睑、面部）高血压高血压(可致心衰、高血压脑病）可致心衰、高血压脑病）结局：痊愈结局：痊愈1%-2%1%-2%可迁延、进展可迁延、进展第二十二页，共61页。肾小球肾炎肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis)(rapidly progressive glomerulonephritis)毛细血管外增生性肾小球肾炎毛细血管外增生性肾小球肾炎(extracapillary proliferative glomerulo
14、nephritis)(extracapillary proliferative glomerulonephritis)新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎 (crescentic glomerulonephritis(crescentic glomerulonephritis，GrGN)GrGN)型抗型抗GBMGBM肾炎，肾炎，GoodpastureGoodpasture综合征综合征型免疫复合物性肾炎型免疫复合物性肾炎型免疫反应缺乏型型免疫反应缺乏型第二十三页，共61页。光镜：肾小球囊内新月体光镜：肾小球囊内新月体(crescent)(crescent)形成。形成。（由增生的球囊壁层上皮细胞和
15、渗出的单（由增生的球囊壁层上皮细胞和渗出的单核细胞堆积在肾小囊，形如新月状核细胞堆积在肾小囊，形如新月状)形态学形态学：新月体、环状体、盘状体；：新月体、环状体、盘状体；组织学组织学:细胞性、细胞细胞性、细胞-纤维性、纤维性纤维性、纤维性)电镜：电镜：GBM GBM 缺损或断裂缺损或断裂 ；致密沉积物；致密沉积物免疫萤光：免疫萤光：型线性型线性 型颗粒状型颗粒状 型无萤光型无萤光 IgGIgG、C3C3为主为主第二十四页，共61页。临床病理联系：临床病理联系：(rapidly progressive nephritic syndrome)(rapidly progressive nephrit
16、ic syndrome)血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿 少尿、无尿少尿、无尿 氮质血症氮质血症 急性肾衰竭急性肾衰竭 预后：差；与新月体数量有关；未经治预后：差；与新月体数量有关；未经治疗的重症病例往往数周至数月内死于肾疗的重症病例往往数周至数月内死于肾衰竭。衰竭。第二十五页，共61页。(membranous glomerulonephritis)membranous glomerulonephritis)是一种慢性免疫复合物性肾炎，多数是一种慢性免疫复合物性肾炎，多数为免疫复合物的原位形成，少数为小分子为免疫复合物的原位形成，少数为小分子的循环中免疫复合物沉积。的循环中免疫复合物沉积。(85(85
17、病例的病例的抗原尚不清楚。抗原尚不清楚。)多见于中老年，起病缓慢病程长，是多见于中老年，起病缓慢病程长，是引起引起。第二十六页，共61页。期期 电镜：球囊脏层上皮下颗粒状电镜：球囊脏层上皮下颗粒状致密沉积物；致密沉积物；期期 电镜电镜：致密沉积物之间有基底：致密沉积物之间有基底膜物质的突出。膜物质的突出。光镜光镜:，镀银染色镀银染色见基底膜外侧见基底膜外侧。期期 电镜：致密沉积物进一步增电镜：致密沉积物进一步增多并被基底膜物质包裹。光镜：多并被基底膜物质包裹。光镜：，部分小球逐渐硬化，部分小球逐渐硬化，毛细血管腔变狭窄。毛细血管腔变狭窄。期期 电镜：被包裹的免疫复合物逐电镜：被包裹的免疫复合物
18、逐渐溶解、吸收，基底膜出现渐溶解、吸收，基底膜出现。第二十七页，共61页。免疫萤光免疫萤光:Ig:Ig、3-GBM3-GBM颗粒状荧光颗粒状荧光 临床特点临床特点:肾病综合症肾病综合症(nephrotic syndrome)(nephrotic syndrome)大量蛋白质尿大量蛋白质尿(非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿)严重水肿严重水肿 低蛋白血症低蛋白血症 高脂血症（和脂尿）高脂血症（和脂尿）预后预后:发展缓慢，反复发作，少数患者早期治发展缓慢，反复发作，少数患者早期治疗预后较好，多数病人预后不良。疗预后较好，多数病人预后不良。第二十八页，共61页。（四）微小病变性肾小球肾炎（四）微小病变性肾
19、小球肾炎 (minimal change glomerulonephritis)(minimal change glomerulonephritis)好发于儿童和青少年，是引起好发于儿童和青少年，是引起 病因与发病机制不清病因与发病机制不清(与与T T细胞功能异常有关细胞功能异常有关)：较好，对肾上腺皮质激素敏感。：较好，对肾上腺皮质激素敏感。9090儿童病例，在治疗后很快消失。成年患者病儿童病例，在治疗后很快消失。成年患者病情可反复，但一般不发展为慢性。情可反复，但一般不发展为慢性。第二十九页，共61页。光镜光镜:1:1）肾小球无明显改变；）肾小球无明显改变；2 2）肾小管上皮细胞大量脂质空
20、泡。）肾小管上皮细胞大量脂质空泡。（脂性肾病（脂性肾病 lipoid nephrosislipoid nephrosis）电镜：脏层上皮细胞足突广泛融合、消电镜：脏层上皮细胞足突广泛融合、消失，（失，（footprocess disease)footprocess disease)平平铺于肾小球毛细血管基底膜之上。无电铺于肾小球毛细血管基底膜之上。无电子致密沉积物。子致密沉积物。免疫萤光免疫萤光:阴性阴性病理变化病理变化第三十页，共61页。（五）局灶性节段性肾小球硬化（五）局灶性节段性肾小球硬化 病变特点：肾小球硬化，呈局灶性和节段性；病变特点：肾小球硬化，呈局灶性和节段性；免疫荧光：免疫荧光
21、：IgM和和C3在系膜区沉积；在系膜区沉积；电镜检查：足突消失，足细胞从电镜检查：足突消失，足细胞从GBM中剥离；中剥离；临床：临床：80%病人表现为肾病综合征；常伴有血尿病人表现为肾病综合征；常伴有血尿和高血压；和高血压；50%病例发病病例发病10年内发展为慢性肾衰年内发展为慢性肾衰竭。竭。第三十一页，共61页。（membranoproliferative glomerulonephritismembranoproliferative glomerulonephritis）本病好发于儿童和青年本病好发于儿童和青年 临床：大多数表现为持续性肾病综合症临床：大多数表现为持续性肾病综合症 (型型病
22、人常有低补体血症病人常有低补体血症)预后预后:通常很差通常很差;约半数病例约半数病例1010年内出现慢年内出现慢性肾衰竭。性肾衰竭。分型：分型：型型(90%)(90%)、型型(10%(10%，致密沉积物病，致密沉积物病)第三十二页，共61页。型型 型型光镜光镜毛细血管丛毛细血管丛分叶状分叶状，基底膜明显的增厚，基底膜明显的增厚系膜重度增生系膜轻度增生系膜重度增生系膜轻度增生银染见银染见双轨征双轨征 白细胞浸润白细胞浸润电镜系膜增生和电镜系膜增生和插入插入基底膜内致密沉积物基底膜内致密沉积物内皮下致密沉积物（大量、均质、带状）内皮下致密沉积物（大量、均质、带状）荧光荧光IgIg和和3 3颗粒状沉
23、积颗粒状沉积3 3为主为主第三十三页，共61页。（masangial proliferative glomerulonephritismasangial proliferative glomerulonephritis）好发于青少年，以系膜增生和基质增多为特点。好发于青少年，以系膜增生和基质增多为特点。光镜：系膜区增宽，系膜细胞增生、系膜基质增光镜：系膜区增宽，系膜细胞增生、系膜基质增多。过度增生多。过度增生系膜硬化系膜硬化 电镜：系膜区电子致密沉积物电镜：系膜区电子致密沉积物 免疫萤光：免疫萤光：IgGIgG和和 C3C3在系膜区沉积在系膜区沉积 临床：隐匿性肾炎综合征或肾病综合症临床：隐匿
24、性肾炎综合征或肾病综合症 结局：系膜硬化结局：系膜硬化小球硬化小球硬化第三十四页，共61页。(IgA nephropathy)(IgA nephropathy)又称又称BergerBerger病（病（19681968年）；年）；好发于儿童和青年；好发于儿童和青年；临床主要表现为复反性血尿；临床主要表现为复反性血尿；其显著特点是其显著特点是 病情超过病情超过2020年者年者50%50%发展为慢性肾衰竭。发展为慢性肾衰竭。第三十五页，共61页。病变呈多种多样，轻重不一。大多数病变呈多种多样，轻重不一。大多数表现为系膜节段性或弥漫性增生，偶然表表现为系膜节段性或弥漫性增生，偶然表现为新月体性肾炎。现
25、为新月体性肾炎。系膜细胞和系膜基质不同程度增多。系膜细胞和系膜基质不同程度增多。系膜区可见大块状致密沉积物。系膜区可见大块状致密沉积物。IgAIgA系膜区沉积，常伴有系膜区沉积，常伴有C3C3；第三十六页，共61页。(chronicglomerulonephritis)(chronicglomerulonephritis)是各种肾小球肾炎发展到晚期的共同改变，又称为终是各种肾小球肾炎发展到晚期的共同改变，又称为终末期肾末期肾(end-stage kidney);(end-stage kidney);diffuse sclerosing glomerulonephritis)diffuse sc
26、lerosing glomerulonephritis)肉眼：肉眼：光镜：肾实质萎缩；小球纤维化、硬化；小管萎缩；光镜：肾实质萎缩；小球纤维化、硬化；小管萎缩；小部分肾单位肥大；小部分肾单位肥大；间质纤维化；小动脉硬化；间质纤维化；小动脉硬化；淋巴细胞浸润。淋巴细胞浸润。电镜和免疫萤光：一般无特殊发现。电镜和免疫萤光：一般无特殊发现。第三十七页，共61页。临床病理联系：慢性肾炎综合症临床病理联系：慢性肾炎综合症 (chronic nephritic syndrome)(chronic nephritic syndrome)1)1)多尿、夜尿和低比重尿多尿、夜尿和低比重尿;2)2)高血压；高血压
27、；3)3)贫血；贫血；4)4)氮质血症氮质血症慢性肾衰竭。慢性肾衰竭。结局：晚期病人的主要死因是尿毒症、高血压结局：晚期病人的主要死因是尿毒症、高血压心力衰竭、脑出血和继发感染。心力衰竭、脑出血和继发感染。第三十八页，共61页。第三十九页，共61页。肾小球体积增大，细胞数目增多肾小球体积增大，细胞数目增多内内皮皮细细胞胞系系膜膜细细胞胞增增生生毛细血管腔狭窄、闭塞毛细血管腔狭窄、闭塞中中性性粒粒细细胞胞浸浸润润第四十页，共61页。毛细血管壁纤维素样坏死毛细血管壁纤维素样坏死微微血血栓栓第四十一页，共61页。第四十二页，共61页。43毛细血管外增生1第四十三页，共61页。第四十四页，共61页。第
28、四十五页，共61页。电电镜镜第四十六页，共61页。光镜 镀银染色第四十七页，共61页。近曲小管上皮细胞内大量脂质近曲小管上皮细胞内大量脂质第四十八页，共61页。脏层上皮细胞足突广泛融合、消失，平铺于脏层上皮细胞足突广泛融合、消失，平铺于肾小球毛细血管基底膜之上。肾小球毛细血管基底膜之上。第四十九页，共61页。第五十页，共61页。第五十一页，共61页。第五十二页，共61页。型型内皮下沉积内皮下沉积插入示意图插入示意图插入是指插入是指增生的系增生的系膜细胞和膜细胞和系膜基质系膜基质分布在毛分布在毛细血管内细血管内皮细胞与皮细胞与基底膜之基底膜之间的现象间的现象第五十三页，共61页。第五十四页，共61页。第五十五页，共61页。由于增生的系膜细胞和系膜基质插入到毛细血管基底由于增生的系膜细胞和系膜基质插入到毛细血管基底膜和内皮细胞之间，在银染和膜和内皮细胞之间，在银染和PAS染色时呈染色时呈第五十六页，共61页。第五十七页，共61页。第五十八页，共61页。第五十九页，共61页。第六十页，共61页。第六十一页，共61页。
